非鱗癌局部晚期肺癌三維適形放療聯(lián)合培美曲塞療效

Ang-2與LPS激活炎性細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中存在 參考文些共同途徑，Ang-2主要表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞活化，Ang-2快速釋放出來，Ang-2競爭性地Tie-2結(jié)合Tie-2酪氨酸殘基的磷酸化Ang1-Tie-2信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作用從而激活NF-κB，啟動(dòng)靶基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)誘導(dǎo)多種炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α等釋放觸發(fā)機(jī)體一系列炎癥級聯(lián)反應(yīng)。Ang-1Tie-2結(jié)合后，Tie-2的酪氨酸殘基發(fā)生磷酸化PI3K／Akt信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，NF-κB的活性［1－2］Ang-2與LPS在激活炎性細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中存在的一些共同途徑。LPSAng-2G－菌感染導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)病機(jī)制中是如何相互作用尚未清楚，值得進(jìn)一步探討。綜上所述，膿毒癥患者的血漿Ang-2水平顯著升高并與APACHEⅡ評分及SOFA評分均呈正相關(guān)，是影響膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。G菌感染導(dǎo)致的膿毒癥患者血漿Ang-2的水平與LPS水平存在正相關(guān)，LPS是影響G感染膿毒癥患者血漿Ang-2水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ang-2在G菌感染導(dǎo)致的膿毒癥的發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮重要作用。

DellingerRP，LevyMM，CarletJM，etal．SurvivingSepsisCampaingn：Internatio-nalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock［J］．IntensiveCareMed，2008，34（1）：17HarnnnerS，MeisnerF，DirschedlP，etal．Procalcitonin：anewmarkerforDiagnosisofacuterejectionandbacterialinfectioninpatientsafterheartandlung［J］．TransplantImmunology，2008，6：235杜斌潘家綺，彭雪，等降鈣素原與白介素6的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)［J］中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（8）：474FiedlerU，ReissY，ScharpfeneckerM，etal．Angiopoietin-2sensitizesendothelialcellstoTNF-alphaandhasacrucialroleintheinductionofinflammation．NatMed，2006，12：235239．Melanievanderjdn．Circulatingangiopoietin-2levelsinthecourseofsepticshock：relationwithfluidbalance，Pulmonarydysfunctionandmortality［J］．IntensiveCareMed，2009，35：15671574．SinerJM，BhandariV，EngleKM，etal．Elevatedserumangiopoietin2levelsareassociatedwithincreasedmortalityinsepsis［J］．Shock，2009，31（4）：348353．RajaramMV，GanesanLP，ParsaKV，etal．Akt／ProteinFrancisellainfectionandconfersasurvivalad-vantageinmice［J］．JImmunol，2006，177（9）：6317（收稿：20120117編輯：李強(qiáng)非鱗癌局部晚期肺癌三維適形放療聯(lián)合培美曲塞的療效胡建新 目的：評價(jià)三維適形放療聯(lián)合培美曲塞治療非鱗癌局部晚期肺癌的近期療效及毒性反應(yīng)。方法：將52例非鱗癌局部晚期肺癌患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n＝26）和對照組（n＝26），所有病例均行三維適形放療，2．0Gy／次，5次／周，總劑量60～70Gy，實(shí)驗(yàn)組加用培美曲塞500mg／m2靜脈滴注治療，21d為1個(gè)周期，評估并比較兩組患者的近期療效及毒性反應(yīng)。結(jié)果：所有患者均順利完成治療，治療結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組總有效率為76．9％，顯著高于對照組的50．0％（P＜0．05）。實(shí)驗(yàn)組和對照組患者放射性食管炎、放射性肺炎及白細(xì)胞減少發(fā)生率分別為34．6％、11．5％、42．3％和30．8％、15．4％、30．8％，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。未見Ⅲ、Ⅳ級放射性食管炎、放射性肺炎發(fā)生。結(jié)論：三維適形放療聯(lián)合培美曲塞可明顯提高非鱗癌局部晚期肺癌的近期療效且未明顯增加毒副反應(yīng)。關(guān)鍵詞肺腫瘤；三維適形放療；培美曲塞肺癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康的常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤首位。其 j．issn．1006-作者單位：528200廣東省佛山市，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南

中非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80％以上，當(dāng)肺癌確診時(shí)，70％～80％的患者已為中晚期，喪失了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。三維適形放療技術(shù)已成為非小細(xì)胞肺癌治療的新熱點(diǎn)，可提高腫瘤局部控制率和降低并發(fā)癥發(fā)生率，已逐步替代常規(guī)放療培美曲塞是美國FDA批準(zhǔn)上市作為非小細(xì)胞肺癌二線治療藥物對于非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌的療效明顯優(yōu)于鱗狀細(xì)胞癌［1］目前國內(nèi)外報(bào)道培美曲塞單藥或與鉑類及其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療非小細(xì)胞肺癌較多而與放療聯(lián)合應(yīng)用較少。本研究應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合培美曲塞治療非鱗癌局部晚期肺癌，旨在探討該方案的近期療效及毒性反應(yīng)，以期為臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)治療非鱗癌非小細(xì)胞肺癌提供依據(jù)。一般資料20083月至20116月我院共收治非鱗癌局部晚期肺癌患者52例30例，22例39～71歲均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診不能手術(shù)或腫瘤不可切除（包括拒絕手術(shù)）的非小細(xì)胞肺癌，CT檢查均有可測量病灶臨床病理分期：Ⅲ期29例，Ⅳ期23例。病理類型均為腺癌，KPS評分≥70分，治療前血常規(guī)、心電圖及肝腎功能均正常，治療前1個(gè)月內(nèi)未行放化療及靶向治療將所有病例隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組行三維適形放療聯(lián)合培美曲塞治療，對照組僅行三維適形放療兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性（P0．05），見表1。表1兩組患者臨床資料比

65～70Gy（2）同期化療在培美曲塞治療前1周補(bǔ)充葉酸、維生素B12。應(yīng)用培美1d、當(dāng)天及第2天均口服地塞米松，2／d將培美曲塞500mgm2加入生理鹽水100mL10min以上1天給藥治療期間根據(jù)病情輔以抗感染、止吐等對癥支持治療，21d1個(gè)周期。療效及毒副反應(yīng)評價(jià)每周定期檢查血常規(guī)、肝腎功能，治療計(jì)劃結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查胸部CT評價(jià)近期療效。按照O治療惡性腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效：（1）完全緩解（CR），病灶完全消失；（2）部分緩解（PR），病灶縮小≥0％，癥狀明顯緩解；（3）穩(wěn)定（SD），病灶縮?。?％；（4）進(jìn)展（PD），治療前后無明顯變化，病灶增大或出現(xiàn)新病灶?？傆行剩紺R＋。毒副反應(yīng)按O化療藥物毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ度［2］。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)P0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床療效所有患者均順利完成治療，治療結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組總有效率為76．9％，對照組總有效50．0％，實(shí)驗(yàn)組總有效率顯著高于對照組，（歲男女ⅢⅣ9平均年 性 臨床分 （歲男女ⅢⅣ92表 兩組臨床療效比 例1．2治療方 實(shí)驗(yàn)組和對照組均接受三維適

組 例

放療，實(shí)驗(yàn)組加用培美曲塞。（1）放射治療：應(yīng)用三

實(shí)驗(yàn) 對照 3（19．2）10（46．2）11（42．3）2（7．7）維適形放療，患者取仰臥位，采用體膜固定體位進(jìn)行體表測量并標(biāo)記于平靜呼吸下行螺旋CT掃描5mm，將圖像數(shù)據(jù)傳送至TPS工作站準(zhǔn)確勾畫靶區(qū)，腫瘤靶體積（GTV）為肺窗所見大體腫瘤體積臨床靶區(qū)（CTV）GTV8mm縱隔淋巴結(jié)GTV為根據(jù)治療前CT臨床診斷為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)當(dāng)臨床診斷縱隔淋巴結(jié)受侵時(shí)同側(cè)肺門也作為GTV，并在縱隔臨床陽性淋巴結(jié)外放3～5mm。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）CTV5～7mm。90％等劑量線覆蓋PTV，勾畫重要臟器，雙肺V20≤25％，脊髓≤45Gy，V40≤40％。3～6個(gè)野進(jìn)行適形治療。通過劑量體積直方圖（DVH）進(jìn)行適形放射治療計(jì)劃的優(yōu)化。治療計(jì)劃實(shí)施采用多葉光柵技術(shù)，放射源為6MV-X線，采用常規(guī)分割照射方式，2．0Gy／次，5次／周，總劑量60～70Gy。對于鎖骨上區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予6MV-X線及電

注：與對照組比較，＃P毒性反應(yīng)兩組患者的毒性反應(yīng)有放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制及消化道反應(yīng)見表3實(shí)驗(yàn)組和對照組患者放射性食管炎、放射性肺炎及白細(xì)胞減少發(fā)生率分別為34．6、11．5％、42．3％和30．8％、15．4％、30．8％，差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0．05）。未見Ⅲ、Ⅳ級放射性食管炎、放射性肺炎發(fā)生。消化道反應(yīng)以惡心嘔吐多見，但癥狀輕微，對癥處理后，患者均能耐受。無治療相關(guān)性死亡發(fā)生。肺癌是常見惡性腫瘤之一，非小細(xì)胞肺癌占肺癌總數(shù)80％以上，臨床確診時(shí)多數(shù)患者已屬中晚期，需要接受放射治療常規(guī)放療一直作為不能手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，表3兩組毒副反應(yīng)比較0Ⅰ實(shí)驗(yàn)組ⅡⅢⅣ0Ⅰ對照組ⅡⅢⅣχP放射性食管炎540053000．087放射性肺炎120022000．165白細(xì)胞減少452043100．746但總體療效欠佳，5年生存率僅5％～10％，由于不能有效的將劑量集中到腫瘤靶區(qū)內(nèi)腫瘤局控率較差三維適形放療是近年來廣泛應(yīng)用的新技術(shù)，能使高劑量區(qū)域集中，最大限度的減少周圍正常組織器官的被照射量提高了腫瘤局控率改善了生存率是未來腫瘤放療的發(fā)展方向具有常規(guī)放療無法比擬的優(yōu)勢。袁克華等［3］研究證實(shí)三維適形放療治療非小細(xì)胞肺癌的療效優(yōu)于常規(guī)放射治療近年來，以三維適形放療為主的綜合治療模式已成為局部晚期非小細(xì)胞肺癌主要的治療手段，在臨床治療中顯示出較高的局部控制率和生

應(yīng)主要有放射性肺炎、放射性食管炎及骨髓抑制未見、級放射性食管炎放射性肺炎發(fā)生與對照組比較未明顯增加毒性反應(yīng)無治療相關(guān)性死亡發(fā)生提示該方案安全患者耐受性良好。綜上所述三維適形放療聯(lián)合培美曲塞是非鱗癌局部晚期肺癌患者的有效治療手段可明顯提高放療患者的近期療效且未明顯增加毒副反應(yīng)本研究因樣本量較少尚需進(jìn)行大樣本多中心研究，其遠(yuǎn)期療效及晚期毒副反應(yīng)有待于進(jìn)一步隨訪和總結(jié)。存率。王希成等［4］研究結(jié)果顯示三維適形放療聯(lián)合同期化療的療效優(yōu)于單純?nèi)S適形放療。臨床相關(guān)因素分析表明病理學(xué)類型對患者預(yù)后有一定影響因鱗癌對放療較腺癌敏感鱗癌患者生存率高于腺癌者［5］。尋找一種更有效的化療藥物對提高非鱗癌患者的療效具有重要意義。培美曲塞是一種葉酸類似物，可通過還原型葉酸載體進(jìn)入細(xì)胞作用于葉酸依賴性代謝過程抑制腫瘤細(xì)胞復(fù)制，遏制腫瘤生長。Hanauske等［6］研究發(fā)現(xiàn)非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌對培美曲塞較鱗狀細(xì)胞癌更加敏感。Ciuleanu等［7］研究了培美曲塞單藥在維持治療中的作用，發(fā)現(xiàn)非鱗癌患者的無進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間均明顯長于鱗癌患者。因此培美曲塞以其高效、低毒的臨床優(yōu)勢為晚期非小細(xì)胞肺癌尤其是非鱗癌的化療帶來了新的契機(jī)。蔡勇等［8］研究了適形放療聯(lián)合培美曲塞同步治療局部晚期老年非鱗型肺癌的療效和副反應(yīng)，73．9％73％，1年生存率為67％副反應(yīng)以Ⅰ級反應(yīng)為主只有少數(shù)Ⅱ級反應(yīng)。本研究結(jié)果表明三維適形放療聯(lián)合培美曲塞的近期療效優(yōu)于單純?nèi)S適形放療，毒性反

張冠中焦順．培美曲塞治療非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展山東醫(yī)藥，2011，51（15）：113孫燕，石遠(yuǎn)凱臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］5版北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：147149．袁克華，湯明，阮培剛等三維適形放療同步含鉑方案治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，52（10）：16191621．王希成，丁穎，張帆等三維適形放療聯(lián)合每周多西紫杉醇治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌［J］中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)，鄭瑞鋒，樊青霞．非小細(xì)胞肺癌三維適形放療126例療效與影響因素分析［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，42（3）：581HanauskeAR，EiamannU，OberschmidtO，etal．Invitrochemosensitivityoffreshlyexplantedtumorcellstopemetrexediscorrelatedwithtargetgeneexpression［J］．InvestNewDrugs，2007，25（5）：417423．CiuleanuT，BrodowiczT，Zielinsk