輔助生育技術并發(fā)癥預防及處理課件

卵巢過度刺激綜合癥及其他

助孕治療合并癥的防治北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心劉平卵巢過度刺激綜合癥及其他

助孕治療合并癥的防治北京大學第三醫(yī)

藥物促排卵的并發(fā)癥取卵和取精手術并發(fā)癥妊娠和分娩相關并發(fā)癥輔助生殖技術（ART）的并發(fā)癥藥物促排卵的并發(fā)癥輔助生殖技術

藥物促排卵的并發(fā)癥藥物促排卵的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征(OHSS)病因

藥物促排卵引起的一種醫(yī)源性疾病與使用外源性促性腺激素(Gn)有關偶見于克羅米芬使用者罕見于自然周期妊娠特點

自限性一過性

致命性！

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)病因

OHSS發(fā)病率

與藥物種類、劑量、治療方案、病人的內分泌狀況及是否妊娠等因素有關接受Gn促超排卵患者中，OHSS發(fā)生率約20％中、重度約1%一10％，重度一般不超過2％妊娠周期中，OHSS發(fā)生率大約4倍于非妊娠周期隨IVF技術廣泛應用，重度OHSS發(fā)生率有增加趨勢OHSS發(fā)病率與藥物種類、劑量病生理及發(fā)病機制妊娠內源性HCG外源性HCGVEGF及受體毛細血管通透性基因突變個體差異2010病生理及發(fā)病機制妊娠內源性HCG外源性HCGVEGF及受體毛臨床表現臨床表現：惡心、嘔吐、納差、腹脹明顯，全身或局部水腫，少尿或無尿，卵巢或卵巢囊腫扭轉或破裂引起的劇烈腹痛，流產臨床體征：體重迅速增加，腹部不同程度膨隆，雙側下腹部壓痛，胸腹水征等

危重病例可出現多器官功能衰竭臨床表現臨床表現：惡心、嘔吐、納差、腹脹明顯，全身或局輔助檢查超聲:卵巢增大、多發(fā)性囊腫形成、腹水、胸水血液濃縮高凝狀態(tài)電解質失衡，氮質血癥肝腎功能障礙輔助檢查超聲:卵巢增大、多發(fā)性囊腫形成、腹Golan分類法輕中重1僅有腹脹及不適21+惡心嘔吐和/或腹瀉卵巢直徑＜5cm32+B超下有腹水卵巢直徑5-12cm43+胸水/腹水/呼吸困難卵巢直徑≥12cm54+低血容量改變，血液濃縮、血液粘度增加、凝血異常，腎血流減少，導致少尿、腎功異常、低血容量休克Golan分類法輕中Navot重度OHSS的分類重度癥狀嚴重危重卵巢≥12cm卵巢增大卵巢增大腹水、呼吸困難大量腹水伴或不伴呼吸困難大量腹水致腹部脹痛伴或不伴呼吸困難血液濃縮血球壓積（HCT>45%）HCT>55%WBC>15000WBC>25000少尿少尿少尿血肌酐0-1.5mg/dl≥1.6mg/dl肌酐清除率≥50ml/min<50ml/min低蛋白血癥重度重度肝功異常腎衰全身水腫血栓ARDSNavot重度OHSS的分類重度癥狀嚴重危重卵巢≥12cm卵

OHSS新的分級建議

(2010輕中重abc)!2a*=b!!b*hosp.!!!c*ICUOHSS新的分級建議(2010輕中重abc)!2aOHSS高危因素年輕（<35歲）、瘦小的病人促排卵藥物敏感如多囊卵巢（PCOs）應用hCG誘導排卵及支持黃體E2及卵泡數均增高：單項高不能預測風險過敏:重度OHSS中，50%患者有過敏病史動物實驗卵泡肥大細胞增加

免疫系統(tǒng)異常參與OHSS發(fā)生OHSS高危因素年輕（<35歲）、瘦小的病人預防與治療完全預防OHSS的發(fā)生是不可能的早期鑒別潛在風險因素對潛在風險因素臨床干預，可顯著降低OHSS發(fā)生率積極改善預后預防與治療完全預防OHSS的發(fā)生是不可能的預防與治療預防CoastingHCG減量全胚胎冷凍取消周期選擇其他誘導排卵的藥物（GnRHa）尚不成熟的方案（選擇性一側卵泡提前抽吸術/芳香化酶抑制劑）預防與治療預防治療原則加強認識，樹立信心膠體擴容糾正低血容量和血液濃縮降低血管通透性抗組胺藥糖皮質激素消炎痛等會診轉院終止妊娠治療原則加強認識，樹立信心臨床特點和病理生理特征血管內體液大量的滲出、在腹腔和胸腔的積聚導致血液濃縮、低血容量腎血流量不足和少尿無尿高凝血狀態(tài)和血栓形成，嚴重者危及生命臨床特點和病理生理特征血管內體液大量的滲出、在腹腔和胸腔的積輔助檢查及治療監(jiān)測血HCT、WBC計數、電解質、肝腎功、尿滲透壓以及出入量、腹圍、體重，HCT直接反映血容量及血液粘度、腎灌流率、血栓形成傾向B超了解卵巢大小及胸腹水變化膠體液擴容為主（羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等）,鼓勵飲湯水利尿：放腹水降腹壓改善腎血管灌流、腎功能受損時可用多巴胺擴血管增加腎臟血流灌注糾正電解質平衡輔助檢查及治療監(jiān)測血HCT、WBC計數、電解質、肝腎功、尿滲治療擴容（白蛋白/代血漿，膠體液晶體液）糾正血濃縮改善腎臟灌流：降腹壓藥物擴張腎血管激素等放腹水時機和安全量：補足液體，每次酌情多放預防穿刺放腹水引起腹腔內感染：進針點選擇卵巢扭轉/囊腫破裂或腹腔內出血時須開腹手術終止妊娠：出現嚴重并發(fā)癥（如血栓、ARDS、腎衰、或多臟器衰竭）時治療擴容（白蛋白/代血漿，膠體液晶體液）糾正血濃縮血栓形成和血栓栓塞多發(fā)生在上肢輕重OHSS均可發(fā)生常在OHSS癥狀緩解之后出現高危因素：吸煙、家族史早期溶栓治療血栓形成和血栓栓塞多發(fā)生在上肢死亡病例OHSS合并腦梗塞

40歲白人婦女卵管不孕Buserelin＋HMG促排移3胚移植后第1天第4天hCG黃體支持移植后第4、5天腹疼腹水血球壓積54%放腹水2600ml補液第5天夜左手震顫右眼?。ɑ颊哂兄芷谛云^痛史）第6天晨病人倒地語無倫次嘔吐左側無力CAT掃描提示右側中腦動脈區(qū)域腦梗死低劑量肝素防血栓后數日神經系癥狀惡化尿少

呼吸困難腹水第11天腦死亡停止醫(yī)療很快死亡

尸檢：雙卵巢增大多個出血黃體死因：腦梗塞繼發(fā)于OHSS引起的血粘滯

CluroeADetal1995Pathology344-346死亡病例OHSS合并腦梗塞

40歲白人婦女卵管不孕B卵巢扭轉癥狀可出現在COH或取卵后，及6~13周發(fā)生率0.13%其中妊娠發(fā)生率0.18%~16%未妊娠發(fā)生率為2.3%卵巢扭轉過敏反應遲發(fā)性過敏反應過敏性休克綜合癥藥物不良反應報告過敏反應遲發(fā)性過敏反應多數研究認為，COH與卵巢腫瘤沒有顯著關系Mosgarrd等認為不孕者接受促排卵治療沒有顯著增加交界性卵巢腫瘤的發(fā)病風險(0R=1.50，95％CI=0.51-4.39)Parazzini等認為COH和卵巢癌發(fā)病風險沒有顯著聯系(OR=1.3，95％CI為0.7-2.5)警惕患者助孕治療時已有卵巢“小腫物”

與腫瘤發(fā)生的關系與腫瘤發(fā)生的關系

取卵和取精手術并發(fā)癥取卵和取精手術并發(fā)癥出血出血部位：陰道出血8.6%腹腔內出血0.07~0.5%誤入髂血管0.04%膀胱出血(兩次取卵術都有膀胱內出血)腹膜后血腫發(fā)生率2.8%~0.15%陰囊血腫（睪丸活檢術）原因:損傷止血不充分困難穿刺凝血障礙出血出血部位：陰道出血8.6%感染感染0.4~0.6%術后發(fā)燒WBC升高分類異常盆腔膿腫0.24%高危因素：重度內異癥、囊腫穿刺、盆腔感染史混合感染：大腸桿菌、腸球菌、消化球菌抗生素治療手術處理感染感染0.4~0.6%

與妊娠相關并發(fā)癥

異位妊娠IVF后異位妊娠發(fā)生率3.9%，宮內妊娠合并異位妊娠發(fā)生率1%世界首例IVF-ET就是異位妊娠原因：輸卵管、胚胎因素、高雌激素輸卵管平滑肌收縮及纖毛活動異常、受精卵發(fā)育不良時滋養(yǎng)葉細胞相應欠缺、著床部位異常部位和特點：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、在位和異位同時妊娠、多處異位妊娠異位妊娠異位妊娠治療原主張手術治療：切除患側輸卵管、探查和處理對側卵管，改善再次助孕結局B超引導下異位妊娠減滅術：抽吸、注藥保守治療：觀察、中藥、MTX等

血hCG小于1000mIU/ml患者無腹痛,包塊小于3cm，無盆腔積液（內出血）異位妊娠治療原主張手術治療：切除患側輸卵管、探查和處理對側卵病例XX，31歲繼發(fā)不孕克羅米芬+hMG促排卵排卵3個IUI術IUI后15天hCG267.7mIU/ml,21天出現下腹痛伴血性分泌物，血hCG2910mIU/ml22天B超示左附件低回聲包塊4.1x2.0cm靠近左卵巢有血流信號子宮直腸窩液深3.8cm血hCG2350mIU/ml病例XX，31歲繼發(fā)不孕克羅米芬+hMG促排

急診入院，擬診左側異位妊娠，當天腹腔鏡探查見左側輸卵管壺腹部增粗，直徑約3cm，表面紫藍色，傘端為盲端并與子宮左側壁有粘連切除左側輸卵管探查右側輸卵管外觀迂曲，傘端形態(tài)尚好與卵巢及右側盆壁有粘連，通暢情況不明確，向患者家屬交待病情后，家屬要求保留右側輸卵管

急診入院，擬診左側異位妊娠，當天腹腔鏡探查見左側輸卵管壺腹

術后1日，血hCG1835mIU/ml術后5日再次復查血hCG3562mIU/ml術后6日再次復查血hCG4918mIU/ml

B超

右卵管間質部探及0.9x0.8cm無回聲，內緣未達宮腔內膜，外緣距子宮漿膜層約0.2cm，血流豐富右輸卵管間質部妊娠？再次腹腔鏡探查見右輸卵管峽部膨大直徑約2.5cm，切除右側輸卵管二次手術第2日hCG807mIU/ml，并逐日下降術后病理:2次手術標本均見到絨毛組織術后1日，血hCG1835mIU/ml流產

克羅米芬促排卵妊娠后自然流產率和胚胎染色體畸變率未見增高但Gn和/或IVF治療的流產率達15-25%左右（原因：不育癥患者普遍年齡偏高與染色體畸變患病率增高相關，具有較高的多胎妊娠率伴隨流產率增高）

流產

克羅米芬促排卵妊娠后自然流產率和胚胎染色體畸變率未見多胎妊娠ART多胎妊娠率可達16%～31%多胎妊娠早產風險及圍產兒死亡和并發(fā)癥增加Yokoyama等統(tǒng)計雙胎、三胎、四胎至少有一胎兒出生障礙的風險為7.4%、21.6%和50%多胎妊娠ART多胎妊娠率可達多胎妊娠胚胎減滅術（MFPR）自1986年Dumez和Oury首先對三例ART多胎妊娠患者行經宮頸胚胎抽吸術，兩例獲得成功，經宮頸抽吸法(流產率＞50%)MFPR方法：20余年來MFPR不斷發(fā)展、進步經陰道超聲引導下減胎術（應用最多）胎芽抽吸法15%KCL胎兒心搏區(qū)注射法機械絞殺法腹部超聲引導下經腹向胎兒心搏區(qū)注射法胎兒鏡下減胎術抽吸法注藥法多胎妊娠胚胎減滅術（MFPR）自1986年Dumez和Our影響MFPR預后因素原始胚胎數和保留胚胎數早孕期孕囊及胎芽大小差異產婦年齡及合并癥先兆流產產前診斷操作：文獻報道不一，我院數據無影響減胎方式及途徑：早期抽吸法流產率最低孕中期選擇性胎兒減滅影響MFPR預后因素原始胚胎數和保留胚胎數輔助生殖技術中多胎妊娠預防和治療

提高認識，加強宣