SCS治療下肢缺血性疾病

SCS治療下肢缺血性疾病——實(shí)踐及思索下肢缺血性疾病下肢缺血性疾病是由下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞或痙攣造成下肢缺血而產(chǎn)生的疼痛性疾病。嚴(yán)重肢體缺血（Critical limb ischemia，CLI）產(chǎn)生的原因?yàn)橹w遠(yuǎn)端重度血流受阻[1]下肢缺血性疾病簡介[1]ShishehborMH,WhiteCJ,GrayBH,etal.CriticalLimbIschemia:AnExpertStatement.AmCollCardiol.2023Nov1;68(18):2023-2023.下肢缺血常見原因：動(dòng)脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosisobliterans，ASO）動(dòng)脈粥樣硬化是累及下肢動(dòng)脈造成動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，以累及大中動(dòng)脈為主糖尿病足（Diabeticfoot）下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變引起的足部感染、潰瘍及深層組織破壞下肢缺血性疾病簡介流行病學(xué)因?yàn)楫?dāng)代生活節(jié)奏和飲食構(gòu)造的變化,及人口老齡化的加劇，下肢缺血性疾病的發(fā)生率逐年增高，CLI的年平均發(fā)病率為0.35，患病率為1.33[1]有部分患者不適合進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)，而且存在難以控制的疼痛，此類患者2年截肢率為9.3，死亡率為23.2[2]下肢缺血性疾病簡介NehlerMR,DuvalS,DiaoL,etal.Epidemiologyofperipheralarterialdiseaseandcriticallimbischemiainaninsurednationalpopulation.JVascSurg.2023Sep;60(3):686-695.e2.MartiniR,AndreozziGM,DeriA,etal.Amputationrateandmortalityinelderlypatientswithcriticallimbischemianotsuitableforrevascularization.AgingClinExpRes.2023Jun;24(3Suppl):24-27.下肢缺血性疾病流行病學(xué)年齡＞40歲年齡＞55歲年齡＞70歲，或50-69歲有糖尿病史/吸煙發(fā)生率（%）4.319.129 4.3% 19.1% 29% 05151020253035發(fā)生率（%）55歲人群中5人有一人患病高危人群中3人有一人患病下肢缺血性疾病-臨床分期：方丹階段（I-IV期）I癥狀輕微期感覺發(fā)冷、涼；輕度麻木；活動(dòng)后易感疲乏間歇性跛行期II ?行走后患肢疲乏、無力，肌肉酸痛；休息后癥狀可完全緩解；每次行走的距離、休息的時(shí)間一般較為固定III靜息痛休息時(shí)也感到麻木、疼痛；夜間疼痛加重IV組織壞死期肢端出現(xiàn)缺血性潰瘍或大面積壞死治療原則：改善下肢血運(yùn)、緩解疼痛、防止?jié)兗把泳徑刂?。保守治療措施涉及抗凝藥物、血管擴(kuò)張藥物及止痛藥物的應(yīng)用。血運(yùn)重建措施涉及動(dòng)脈搭橋、支架植入等外科和介入手術(shù)疼痛科：腰交感神經(jīng)毀損術(shù)對(duì)動(dòng)脈病變不廣泛、側(cè)支循環(huán)基本建立的下肢動(dòng)脈缺血的病人效果很好，但是對(duì)于病程較晚、病情較重者或缺血區(qū)域缺乏側(cè)支血管的患者,理論上可能因閉塞血管近心端的動(dòng)脈擴(kuò)張、閉塞血管區(qū)域缺血加重,從而療效欠滿意或使病情加重[1]脊髓電刺激治療[1]HolidayFA,BarendregtWB,SlappendelR,eta1.Lumbarsympathectomyincriticallimbischaemia:surgical,chemicalornotatall?CardiovascSurg.1999Mar;7(2):200-202.I&II期消除風(fēng)險(xiǎn)原因：高血壓，糖尿病，高脂血癥，吸煙物理療法藥物治療：止痛劑，抗凝劑，抗血小板劑III,IV期神經(jīng)阻滯血管成形術(shù)球囊,支架重建手術(shù)脊髓電刺激血管生成HGF基因治療,干細(xì)胞切斷術(shù)治療血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張）再狹窄股-腘病變Faglia等經(jīng)過對(duì)997例患有下肢動(dòng)脈病變的患者行血管成形術(shù)術(shù)后進(jìn)行了為期（26±15）個(gè)月的追蹤隨訪，87例出現(xiàn)臨床再狹窄，5年再狹窄率達(dá)88%。膝下病變：Conrad等對(duì)144例患者（155肢）行長球囊膝如下動(dòng)脈血管成形術(shù)術(shù)后進(jìn)行為期0～54個(gè)月的隨訪，在隨訪期超出40個(gè)月的患者中，再狹窄率達(dá)38%。國內(nèi)對(duì)56例糖尿病足的64條患肢進(jìn)行長球囊擴(kuò)張后置入支架，進(jìn)行平均3個(gè)月的隨訪分析，近期再狹窄率7%（4/56）。支架內(nèi)再狹窄（In-StentRestenosis,ISR)股-腘短段病變Schillinger等將104例有明顯間歇性跛行的節(jié)段性下肢動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行隨機(jī)分組，51例行支架植入術(shù)，53例行血管成形術(shù)，6個(gè)月隨訪時(shí)，支架植入術(shù)組的再狹窄率為24%，血管成形術(shù)組為43%，12個(gè)月時(shí)再狹窄率分別為37%、43%。雖然使用ePTFE覆膜支架：1年和3年的一期再狹窄率分別為15％和19％,二次治療后再狹窄仍有4％。紫杉醇涂層鎳鈦合金支架：12個(gè)月生存率為89％，首次通暢率為86.2％，再狹窄率15%。在藥物支架與球囊的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，藥物涂層支架在超出12個(gè)月的隨訪中，再狹窄率17%。較高的再狹窄和再閉塞率表白，急需新技術(shù)來處理這個(gè)臨床問題。脊髓電刺激脊髓電刺激（spinalcordstimulation，SCS）在1976年被報(bào)道用于治療缺血性疾病[1]可能機(jī)制如下：1、SCS可經(jīng)過興奮傳遞觸覺的粗纖維（Aβ纖維）來克制傳遞痛覺的細(xì)纖維(Aδ纖維和C纖維)，克制疼痛傳遞2、克制中樞交感神經(jīng)活性，克制交感性血管收縮。SCS激活中間神經(jīng)元降低交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元活性來降低兒茶酚胺的釋放，從而降低交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元的α1腎上腺能受體作用而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張脊髓電刺激機(jī)制[1]CookAW,OygarA,BaggenstosP,etal.Vasculardiseaseofextremities.Electricstimulationofspinalcordandposteriorroots.NYStateJMed.1976Mar;76(3):366-368.3、SCS刺激可使細(xì)胞信號(hào)分子通路激活，如ERK(extracellularsignalregulatedkinase)和AKT(proteinkinaseB)，敏化TRPV1(transientreceptorpotentialvanilloid1)及其他關(guān)鍵通道，造成神經(jīng)末梢釋放血管舒張因子，如降鈣素基因有關(guān)肽(calcitoningenerelatedpeptide，CGRP)，它有強(qiáng)烈的微血管擴(kuò)張作用。CGRP的釋放引起內(nèi)皮一氧化氮（nitricoxide，NO）釋放，并刺激血管平滑肌細(xì)胞松弛。這些作用最終降低血管阻力和增長局部血流，并增進(jìn)內(nèi)皮保護(hù)和新的血管生成[2]脊髓電刺激機(jī)制[2]HolidayFA,BarendregtWB,SlappendelR,eta1.Lumbarsympathectomyincriticallimbischaemia:surgical,chemicalornotatall?CardiovascSurg.1999Mar;7(2):200-202.脊髓電刺激脊髓電刺激術(shù)的患者篩選CLI患者無法行外科/介入手術(shù)經(jīng)皮氧分壓 TcpO2靜息TcpO210-30mmHg測(cè)試后行永久IPG植入的原則：疼痛緩解情況疼痛較前緩解50%以上止痛藥用量降低經(jīng)皮氧分壓的改善情況測(cè)試后TcPO2上升>10mmHgTcPO2是經(jīng)過在皮膚表面統(tǒng)計(jì)氧分壓的數(shù)值來提供有關(guān)血管微循環(huán)氧供給和傳遞的情況，能夠直接反應(yīng)組織細(xì)胞的氧含量及早期判斷組織灌注不良的存在，此技術(shù)應(yīng)用于下肢血管疾病的診療[1]因?yàn)榇嬖谘苡不?，踝肱指?shù)（Anklebrachialindex，ABI）可能存在假陰性，所以在評(píng)估組織灌注和足潰瘍愈合方面，TcPO2比ABI更有價(jià)值。診療嚴(yán)重的下肢缺血：仰臥位不不小于10-15mmHg,端座位不不小于40-45mmHg篩查糖尿病足：可判斷II型糖尿病患者是否有患糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)仰臥位與端座位差值不小于21.5-25.5mmHg脊髓電刺激[1]閆航,王玉環(huán).經(jīng)皮氧分壓在糖尿病足和下肢動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用進(jìn)展.實(shí)用糖尿病雜志,2023,12(1):11-13.脊髓電刺激經(jīng)皮氧分壓(TcpO2)脊髓電刺激穿刺及電極放置術(shù)中測(cè)試體驗(yàn)治療IPG放置術(shù)后程控隨訪治療過程病人準(zhǔn)備電極固定連接延長導(dǎo)線植入發(fā)生器脊髓電刺激脊髓電刺激術(shù)中SCS電極放置位置一般選擇T7-12，Amann等將SCS電極置于T8-L1椎體水平[1]臨床中我們發(fā)覺，因?yàn)榧怪谇扒秃笊斓倪^程中最可能發(fā)生電極向下移位，為確保電極雖然向下移位，原有疼痛區(qū)域仍有電流覆蓋，術(shù)中電極放置起始位置為T7-T8,根據(jù)電流覆蓋情況緩慢向下拖拽電極，直至下位觸點(diǎn)（觸點(diǎn)5,6）可完全覆蓋原有疼痛區(qū)域后固定電極?？紤]到血管性疾病的特點(diǎn)，為預(yù)防疾病進(jìn)展而疼痛面積擴(kuò)大，不論患者疼痛部位為雙側(cè)還是單側(cè)，均植入兩根電極，目的是刺激能完全夠覆蓋雙下肢，預(yù)防單電極植入疼痛進(jìn)展后刺激覆蓋不全。[1]AmannW,BergP,GersbachP,etal.Spinalcordstimulationinthetreatmentofnon-reconstructablestablecriticallegischaemia:resultsoftheEuropeanPeripheralVascularDiseaseOutcomeStudy(SCS-EPOS).EurJVascEndovascSurg.2023Sep;26(3):280-286.為預(yù)防因?yàn)榛颊唧w位變動(dòng)產(chǎn)生的電極移位，應(yīng)將電極牢固固定于椎體筋膜上設(shè)計(jì)皮下的電極減張力環(huán)，可降低患者體位變動(dòng)時(shí)對(duì)硬膜外腔中電極的牽拉IPG的放置位置應(yīng)以不影響患者日常生活為宜，可放置于腹部脂肪較厚部位，但目前更多選擇放置于臀部，臀部IPG置入的皮下囊袋定位時(shí)患者應(yīng)取坐位系腰帶，選擇在腰帶下方。若放置位置太低，患者坐位時(shí)可產(chǎn)生極度不舒適感，若放置位置高及腰帶處，可影響患者日常穿衣。脊髓電刺激脊髓電刺激下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥男，65歲主 訴：左下肢疼痛23年，加重3個(gè)月現(xiàn)病史：23年前出現(xiàn)連續(xù)性左小腿針刺樣疼痛；診療為“左股動(dòng)脈硬化閉塞癥”，行左股動(dòng)脈支架植入術(shù)，疼痛及間歇跛行緩解；3個(gè)月前疼痛及間歇性跛行復(fù)發(fā)，性質(zhì)及程度較前加重。VAS評(píng)分：6分既往史：高血壓病7年，糖尿病23年病例分享——1查體：左下肢皮溫較低，可見靜脈曲張，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)單薄。輔助檢驗(yàn)：雙下肢動(dòng)脈彩超：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)股淺動(dòng)脈中上段閉塞。左側(cè)股淺動(dòng)脈下段及如下動(dòng)脈不全閉塞并血流減慢。髂足動(dòng)脈CTA：髂足動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性變化，局部管腔閉塞。病例分享——1診治經(jīng)過入院后予以加吧噴丁900mg/天、多瑞吉16.8mg/72小時(shí)。局麻下行“左側(cè)腰交感神經(jīng)射頻毀損術(shù)”術(shù)后疼痛改善不明顯局麻下行“C臂引導(dǎo)下脊髓電刺激測(cè)試術(shù)”電極位置：T9-10椎體水平病例分享——1術(shù)后指標(biāo)麻木感覆蓋整個(gè)疼痛區(qū)域，疼痛緩解，停用鎮(zhèn)痛藥物VAS由6-7分降至0-1分小腿及足部溫?zé)岣忻黠@步行距離明顯增長病例分享——1紅外熱圖對(duì)比測(cè)試前測(cè)試中糖尿病足65歲，男患主 訴：右下肢疼痛5年，加重伴右足拇趾發(fā)黑1年現(xiàn)病史：右側(cè)小腿、足趾連續(xù)性針刺樣疼痛，以右側(cè)拇趾為重1年前出現(xiàn)壞疽伴有麻木發(fā)涼感夜間加重既往史：2型糖尿病23年煙酒史：10支/天*30年VAS：8分病例分享——2查體：右足趾破潰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)單薄。治療局麻下行“C臂引導(dǎo)下脊髓電刺激術(shù)”（測(cè)試→植入）電極位置：T9-10椎體水平病例分享——2術(shù)后指標(biāo)：1疼痛緩解：VAS8分--VAS4分2皮膚顏色改善、腫脹減輕3皮溫升高4經(jīng)皮氧分壓指標(biāo)病例分享——2術(shù)前術(shù)后2周4經(jīng)皮氧分壓指標(biāo)病例分享——2術(shù)前術(shù)后術(shù)后指標(biāo)：正