成長檔案年表格

成長檔案表格學(xué)生成長檔案啟智（5）班2014-11-1鄂爾多斯市特殊教育學(xué)校2014-11-1鄂爾多斯市特殊教育學(xué)校性別民族出生日期學(xué)號血型□有□無障礙類別障礙等級郵政編碼□正常（以下免填）□視覺障礙（□輕度□中度□重度）＊障礙程度（矯正后視力）：左眼右眼輕度：□□中度：□□重度：□□極重度：□□全盲：□□＊障礙原因：□角膜疾病□網(wǎng)膜疾病（屈光不正、高血壓等）□結(jié)膜炎□白內(nèi)障（先天性、外傷性）□視神經(jīng)疾病□外傷性眼疾□白化癥□眼球震蕩□斜視□青光眼□其它□正常（以下免填）□聽覺障礙（□輕度□中度□重度）＊障礙程度（矯正后聽力）

左耳右耳輕度：□□中度：□□重度：□□全聾：□□＊障礙類型：□傳音性障礙□感音性障礙□混合性障礙□家族性聾□其它＊障礙原因：□外傷□中耳炎□遺傳□缺氧□早產(chǎn)□藥物□病毒感染（腮腺炎等）□細(xì)菌感染（腦膜炎）□溶血癥□其它＊助聽器配用狀況：□未配用□配用適當(dāng)□需重配用□無法配用□其它□正常（以下免填）□肢體障礙（□輕度□中度□重度）＊障礙程度：□能自行走動□靠輔助器具□需坐輪椅□無法完全行動＊障礙類型：□右上肢□有下肢□左上肢□左下肢□軀干□其它＊障礙原因：□截肢□肌無力□小兒麻痹□腦性麻痹□脊椎損傷□腦部損傷□骨關(guān)節(jié)疾病□其它□先天性畸形神經(jīng)精神狀況＊腦傷：□無□有＊活動過多：□無□有＊情緒障礙：□無□有

＊瘨癇：□無□有＊服用藥物：□無□有（藥物名稱：）一般病史三、生態(tài)環(huán)境調(diào)查（一）家庭生活環(huán)境調(diào)查表家庭主要成員稱謂姓名出生日期教育程度職業(yè)是殘疾人備注父母家庭生態(tài)父母關(guān)系□同住□分居□離婚□父離家□母離家□其它家人關(guān)系□親密□和諧□一般□不和諧□冷漠經(jīng)濟(jì)狀況□富?！跣】怠跗胀ā踟毨А踟?fù)債主要經(jīng)濟(jì)來源□祖父□祖母□父親□母親□其它主要照顧者□祖父□祖母□父親□母親□其它主要照顧者管教方式□民主□權(quán)威□放任□溺愛□其它與家人溝通方式□普通話□家鄉(xiāng)話□其它居住環(huán)境□住宅區(qū)□商業(yè)區(qū)□工業(yè)區(qū)□農(nóng)村□其它最喜歡的家人□祖父□祖母□父親□母親□哥哥□弟弟□姐姐□妹妹□其它會做的家事□澆花□掃地□疊被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具□洗碗□拖地□整理自己的房間□其它喜愛的增強(qiáng)物□貼紙□打球□聽音樂□看電視□自由活動□食物□其它主要休閑活動□看書□下棋□畫畫□聽音樂□看電視□養(yǎng)寵物□歌唱□種植□運(yùn)動□其它家人與個案互動情形家人對孩子的期望對學(xué)校教育的期望最困擾家人的問題及處理方式其它事項(xiàng)（二）學(xué)校生活環(huán)境調(diào)查表最喜歡的同學(xué)最不喜歡的同學(xué)最聽誰的話和師長的關(guān)系□親密□和諧□依賴□普通□冷漠□緊張和同學(xué)的關(guān)系□親密□和諧□依賴□普通□冷漠□緊張最喜歡的活動□唱歌□跳舞□打球□溜冰□畫畫□剪貼□看書□玩拼圖□看電視□聽音樂□玩游戲□寫作業(yè)□玩電腦□玩撲克□戶外教學(xué)□其它最不喜歡的活動□唱歌□跳舞□打球□溜冰□畫畫□剪貼□看書□玩拼圖□看電視□聽音樂□玩游戲□寫作業(yè)□玩電腦□玩撲克□戶外教學(xué)□其它學(xué)習(xí)動機(jī)□主動□被動□低落□有選擇性增強(qiáng)物運(yùn)動□打球□跑步□騎自行車□其它玩玩具□積木□拼圖□撲克□玩偶□跳棋□球□其它食物□糖果□餅干□飲料□巧克力□其他社會性增強(qiáng)□擁抱□握手□拍肩□其它□畫畫□看電視□聽音樂□唱歌□看書□自由活動最喜歡去的場所□操場□圖書館□廁所□體育館□食堂□功能教室（家政室、多感官教室等）□其它上下學(xué)方式□坐公交車□家長接送□自行走路上學(xué)□騎自行車□住校其它事項(xiàng)（三）小區(qū)生活環(huán)境調(diào)查表小區(qū)環(huán)境□住宅區(qū)□商業(yè)區(qū)□工業(yè)區(qū)□農(nóng)村□其它常往來鄰居常往來親友和鄰居相處□和諧□普通□一般□冷漠□不睦□其它和親友相處□和諧□普通□一般□冷漠□不睦□其它放學(xué)后常做的活動□住校集體活動□直接回家□同伴家玩(回家時間:_______)□到處游玩（常去場所：回家時間：）常去的商家□書店□小吃店□快餐店□水果店□商店和超市□面包店□服裝店□其它常去的休閑活動場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨商場□親友家□電影院□綜合市場□游樂中心□其它常做的休閑活動□看電視□打球□玩游戲□看電影□散步□騎腳踏車□看書□逛街□拜訪親友□溜冰□其它最喜歡去的場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨商場□快餐店□電影院□親友家□游樂中心□綜合市場□商店和超市□其它不喜歡去的場所□公園□動物園□博物館□圖書館□百貨公司□快餐店□電影院□親友家□游樂中心□超級市場□商店或超市□其它其它事項(xiàng)四、現(xiàn)況能力描述感官功能/健康狀況＊感官功能：肢體狀況：□正?！醍惓Ｒ曈X狀況：□正?！醍惓Ｂ犛X狀況：□正常□異常＊健康狀況：□不常生病□常生病□能保持干凈□能自我保護(hù)□能表達(dá)身體的不適□能保持正當(dāng)?shù)膬尚曰樱渌厥獠∈罚褐X動作能力＊使用交通工具：□能騎腳踏車□能搭公交車□能搭出租車□能搭火車□完全無法使用＊獨(dú)立行動方面：□完全獨(dú)立行走□需用拐杖□需用輪椅□需借助其它輔具□完全無法獨(dú)立行走＊精細(xì)動作方面：□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼□能穿插拔□能擊準(zhǔn)□手眼協(xié)調(diào)不佳，需協(xié)助＊其它觀察紀(jì)錄：無法自行串珠、書寫等生活自理能力＊整體表現(xiàn)：□獨(dú)立完成□部分協(xié)助□完全協(xié)助盥洗方面：□獨(dú)立完成□需協(xié)助：□洗手□洗臉□刷牙□洗澡如廁方面：□獨(dú)立完成□需協(xié)助：□小便□大便□擦拭□換洗進(jìn)食方面：□獨(dú)立完成□需協(xié)助：□清潔□盛飯□喂食□收拾餐具衣著方面：□獨(dú)立完成□需協(xié)助：□穿衣□脫衣□穿褲□脫褲□穿襪□脫襪□穿鞋□脫鞋＊其它觀察紀(jì)錄：溝通能力＊慣用溝通方式：□口語（□普通話□方言□民族語言□其他）□非口語（□手語□讀唇□手勢□溝通板□書寫□畫畫□其他）□無任何溝通能力＊接收：□能理解大多數(shù)指令□能理解簡單指令□能理解最基本的指令□無法理解任何指令＊表達(dá)：□能正確表達(dá)需求□無法清楚表達(dá)需求＊詳細(xì)描述：□表情豐富□肢體豐富□能進(jìn)行對答□說話流暢，能清楚述事□口齒不清□聲調(diào)混淆□詞匯貧乏□畏懼與人溝通□以不當(dāng)動作表達(dá)需求□以哭鬧表達(dá)需求□聽覺接收有困難＊其它觀察紀(jì)錄：會拉著其它人的手表達(dá)需求，無法溝通或需求不能得到滿足，則以哭鬧表達(dá)。社會適應(yīng)情緒、人際、行為□情緒穩(wěn)定□專注□安靜□活潑熱情□挫折容忍度高□□情緒較不穩(wěn)定□沉默□固執(zhí)□沖動□易怒□內(nèi)向□畏縮□哭鬧□尖叫□□人際關(guān)系良好□熱心助人□具領(lǐng)導(dǎo)能力□合群□□人際關(guān)系不佳□常被排斥□依賴心重□缺乏互動能力□出口成臟□不合群□常與人爭執(zhí)□□不良行為□無不良行為：□攻擊行為□自傷行為□過動行為□怪異行為□刻板行為□口語反常行為□心理困擾行為＊其它觀察紀(jì)錄：常沉醉在一個的世界里，對熟人會有拉手、摸臉等行為。認(rèn)知/學(xué)業(yè)能力＊整體學(xué)習(xí)表現(xiàn)：□良好□普通□不佳閱讀能力：□無法閱讀□閱讀遲緩□注音認(rèn)讀困難□漢字認(rèn)讀困難□跳行跳字□閱讀流暢□其它認(rèn)知/學(xué)業(yè)能力理解能力：□閱讀理解困難□語言理解困難□思考應(yīng)用困難□類化困難□推理困難□其它書寫表達(dá)：□字形顛倒□抄寫困難□筆劃缺漏□造詞困難□造句困難□其它算術(shù)能力：□運(yùn)算困難□推理力差□文字理解能力差□基本四則運(yùn)算差＊其它觀察紀(jì)錄：學(xué)習(xí)行為特征□活潑□專注□馬虎□被動□好動□懶惰□固執(zhí)□遲緩□畏縮□沖動□沉