“大數(shù)據(jù)”時代下醫(yī)院病案信息管理

摘要進入新時期后，信息化手段正在全面融入當前各個領域。從醫(yī)院管理的視角來講，病案信息管理構成了醫(yī)院管理中的關鍵點，醫(yī)院針對全過程的病案管理都要運用信息化手段。通常情形下，各個醫(yī)院科室都會保留相應的病案信息，通過運用大數(shù)據(jù)手段來輔助實現(xiàn)病案信息管理。與傳統(tǒng)模式相比，建立于大數(shù)據(jù)前提下的新型管理模式體現(xiàn)為獨特的病案管理優(yōu)勢，醫(yī)院對此有必要結合自身現(xiàn)狀來探求可行的改進舉措。關鍵詞大數(shù)據(jù)時代；醫(yī)院病案信息管理；具體措施醫(yī)院病案記載著各個時間段的患者診療狀況以及疾病演變狀況，其中關鍵的病案信息包含患者家族史、患者本身的病史、醫(yī)院診療過程、病情檢查與病情診斷得出的報告等。由此可見，醫(yī)院病案信息牽涉各項日常的醫(yī)院業(yè)務，有關部門對此有必要予以全方位的信息審核、信息收集以及檔案存儲。但從現(xiàn)狀來看，當前仍有某些醫(yī)院并沒能全面關注于綜合性的病案信息管理，而與之有關的病案管理措施也沒能真正實現(xiàn)健全。在此前提下，醫(yī)院應當嘗試在現(xiàn)階段的病案管理中全面適用大數(shù)據(jù)模式，以此來全面保障病案信息管理的成效性。1醫(yī)院對于病案信息管理運用大數(shù)據(jù)手段的重要意義首先是提升醫(yī)院當前利用各類病案信息的整體水準。大數(shù)據(jù)手段在客觀上有助于實現(xiàn)多層次的數(shù)據(jù)與信息整合，從而顯著提升了利用醫(yī)院病案的水準醫(yī)院在全面集成當前現(xiàn)有的病案信息基礎上，應當能夠妥善劃分各項相應的患者信息，確保將其分成收費信息、患者檢查信息、患者診療信息、門診信息、報告與檢驗信息等。在劃分上述各類信息以后，運用大數(shù)據(jù)手段還能創(chuàng)建針對各個患者的識別身份編碼，以便于實現(xiàn)多層次的信息關聯(lián)集成。其次是全面支撐醫(yī)療決策。醫(yī)院由于具備了大數(shù)據(jù)手段作為管理病案信息的必要輔助， 因此針對實時性的病案信息都能著眼于精確進行搜集。在決策系統(tǒng)的全面支撐下，有關科室就能全面明晰現(xiàn)階段的患者病情種類、院內患者分布與其他相關要素。相比于傳統(tǒng)模式，大數(shù)據(jù)手段更加有助于匯總信息以及統(tǒng)計信息，對于某些潛在誤差也能予以徹底杜絕。除此以外，醫(yī)院針對當前入院的各科室危重患者應當予以側重關注，以便于提供日常各項醫(yī)療決策必需的信息支撐。第三是拉近護患關系并且突顯以患者為本的宗旨。在集成病案信息的基礎上，醫(yī)護人員針對當前階段的各項患者信息都能予以全方位的精確掌握，上述措施有助于增強現(xiàn)有的患者滿意度，拉近護患關系。例如近些年來，患者已經(jīng)能夠憑借電腦或者手機等工具來隨時查找個人診療信息，對于實時性的自身健康狀態(tài)也能全面加以了解。在某些情形下，患者一旦表現(xiàn)為某些危重病情，臨床醫(yī)師對其就要及時著眼于進行處理，全面保障患者健康并且提升患者生活水準。2醫(yī)院當前的病案信息管理現(xiàn)狀目前各地已有較多醫(yī)院正在嘗試引進病案信息的大數(shù)據(jù)管理模式，并且逐步將大數(shù)據(jù)手段滲透于管理醫(yī)院病案信息的各個流程中。但是不應忽視，各地醫(yī)院在現(xiàn)階段仍然表現(xiàn)為相對較低的病案管理綜合水準。探究其中根源，就在于醫(yī)院及其有關部門針對病案管理仍然欠缺必要的關注度，同時也沒能著眼于引進大數(shù)據(jù)手段作為其中必要的輔助與支撐。此外，多數(shù)醫(yī)院并沒能設置獨立性的病案管理專門科室，醫(yī)院現(xiàn)存的病案管理部門體現(xiàn)為較強的附屬性特征。作為管理醫(yī)院病案信息的專門人員來講，上述人員本身應當具備優(yōu)良的病案管理水準。與此同時，上述人員也要掌握涉及到大數(shù)據(jù)的有關常識，并且將其靈活適用于當前的醫(yī)院病案管理。但是截至目前，負責管理醫(yī)院病案信息的專門人員仍然表現(xiàn)為滯后性的專業(yè)素養(yǎng)，甚至沒能熟悉日常性的病案信息匯總、信息分析以及信息處理操作。除此以外，醫(yī)院部門針對此類管理人員也沒能給予專門性的管理技能培訓，甚至聘用某些兼職人員用來代替專職性的病案管理人員。3探求改進舉措31增設專門的病案信息管理機構醫(yī)院如果要著眼于優(yōu)化病案管理的綜合效果，那么關鍵在于設置專門的病案管理部門，有關領導對此也要引發(fā)更多的關注。近些年以來，各地醫(yī)院都在致力于建成病案管理的專門委員會，在此前提下助推信息化的醫(yī)院建設。與此同時，醫(yī)院還需結合自身的真實狀況來增設病案信息的新科室，確保該科室在整個醫(yī)院體系內占據(jù)獨立的位置并且擁有獨立職能。通過運用上述的改進舉措，病案管理機構就能全面突顯其具備的價值與意義，確保該科室能夠覆蓋于醫(yī)院臨床管理、制定病案管理規(guī)劃以及收集病案信息等領域。每隔相應的時間段，管理委員會針對當前的醫(yī)院病案信息要予以全方位的歸納匯總，此舉措有助于保障病案管理能夠達到的綜合水準。32運用信息化手段來輔助管理在目前階段中，各地醫(yī)院已經(jīng)能夠憑借信息化技術來顯著增強病案管理的實效性，在這其中包含自動式的條碼識別、微縮光盤技術、數(shù)字化的病案管理與其他相關技術。醫(yī)院通過靈活使用上述的大數(shù)據(jù)手段，就能夠著眼于挖掘深層次的患者病案信息，確?，F(xiàn)有的病案信息符合準確性與真實性的基本要求。近些年各地醫(yī)院都在致力于創(chuàng)建資源共享的病案管理網(wǎng)絡，在此前提下誕生了新型的電子病案。此外，醫(yī)院在存儲各類患者病案時，其也能夠借助大數(shù)據(jù)手段予以完成。這是由于運用電子化存儲的方式有助于在線查詢各項病案信息，從而服務于現(xiàn)階段的臨床治療優(yōu)化與完善。針對出院后的患者來講，運用大數(shù)據(jù)手段就能打印并且查詢患者現(xiàn)有的各項病歷信息數(shù)字化管理應當能夠覆蓋于醫(yī)院當前的各項日常管理工作，此項舉措在根本上保障了病案信息共享，同時也便于利用與存儲病案信息。33全面提升人員素養(yǎng)從目前現(xiàn)狀來看，各地醫(yī)院針對自身保存的患者病案都給予了更多關注，同時也認識到了病案具備的價值。在此基礎上，作為管理醫(yī)院病案的專門人員而言，其應當全面提升自身具備的綜合素養(yǎng)，針對醫(yī)學統(tǒng)計學、外語、計算機與其他學科的有關知識都要予以相應的掌握。因此可見，病案管理人員是否擁有優(yōu)良的專業(yè)素養(yǎng)，其在根本上關乎病案信息管理的整體效果。病案信息管理牽涉多領域以及多層次的學科與專業(yè)，因此作為管理人員而言，上述人員應當能夠精確檢索各項信息，以便于實現(xiàn)全方位的信息獲取。在此前提下，醫(yī)院針對各類臨床信息應當予以全方位的傳遞，確保病案信息能夠體現(xiàn)其應有的臨床價值、科研教學價值以及其他價值。在目前階段中，醫(yī)院針對原有的病案管理思路應當予以相應轉變，確保將病案管理的側重點全面落實于分析收集以及匯總各類病案信息。4結束語醫(yī)院病案信息在醫(yī)院現(xiàn)有的管理系統(tǒng)中占據(jù)了重要位置，這是由于病案信息記載著全過程的醫(yī)療信息。與此同時，醫(yī)院如果要給出相應的醫(yī)療決策，那么也必須憑借病案信息予以完成。截至目前，醫(yī)院及其有關部門正在逐步意識到醫(yī)院病案管理與大數(shù)據(jù)手段相互融合的必要性，對于醫(yī)院當前的各項管理舉措也能夠予以相應的優(yōu)化。因此在病案信息管理的有關實踐中，醫(yī)院針對信息化手段有必要著眼于靈活加以運用，在此前提下服務于病案信息管理實效性的提升。參考文獻1李素卉,同曉延網(wǎng)絡經(jīng)濟大數(shù)據(jù)時代下的醫(yī)院病案統(tǒng)計管理分析[]現(xiàn)代營銷經(jīng)營版,201881512嚴衛(wèi)萍大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院病案信息管理方法分析[]中國衛(wèi)生標準管理,2016,7221-23黃紅軍大數(shù)據(jù)時代下的醫(yī)院統(tǒng)計信息管理研究[]科技與企業(yè),201523334鄧秀梅大數(shù)據(jù)時代背景下的醫(yī)院統(tǒng)計信息管理探討[]信息與電腦理論版,201516125-1265陸春輝,張善揚談大數(shù)據(jù)時代下的醫(yī)院病案信息管理[]海峽藥學,2015,275277-278作者李璋恒單位珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院珠海市第二人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室本word為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)內獲得的肺炎、呼吸機相關肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護理(醫(yī)療)相關性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質 （含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或）濕性啰音。④WBC＞1099X10/L或 重癥肺炎通常被認為是需要收入 ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：①意識障礙；②呼吸頻率＞30次/min③PaO25d、機械通氣＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。美國胸科學會（ATS）2001年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準①需要機械通氣；②入院48h內肺部病變擴大＞50%;《少尿（每日177卩mol/L（2mg/dl）。次要標準：①呼吸頻率＞30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學會（IDSA）制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： ①需要創(chuàng)傷性機械通氣②需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括：①呼吸頻率＞30次/min;②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白細胞減少癥（WBC計數(shù)v4X109/L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)v 100X10gL）⑧體溫降低（中心體溫v36C）⑨低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA）制訂了《成人HARVAFHCAF處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍：在90d內因急性感染曾住院＞2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者 30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為 HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP和VAP的范疇內?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥 CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%~70%，比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。 常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 CAP約占1%~5%,但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占 3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原體占6%~22%,嗜肺軍團菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染,特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重,有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見,33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀,急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、 斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重,臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺,有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。⑹卡氏孢子蟲肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。 PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少， CD4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部X線片顯示雙側間質浸潤,有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外, 可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內采血標本3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中,抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%,最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果 ,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應行血培養(yǎng)，這對指導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養(yǎng)。痰液細菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本