壓瘡護(hù)理大課

壓瘡護(hù)理新理念何征主要內(nèi)容1234德國(guó)康復(fù)護(hù)理教育5壓瘡的評(píng)估與測(cè)量

傷口的愈合過(guò)程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類

壓力性潰瘍—壓瘡的定義身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，引起組織破壞和壞死。美國(guó)全國(guó)壓力性潰瘍顧問(wèn)小組2007年重新定義壓瘡：壓瘡是局部皮膚及或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力/壓力+剪力/摩擦力的組合而引起。壓瘡分期美國(guó)全國(guó)壓力性潰瘍顧問(wèn)小組2007年重新定義分期：1、懷疑深層組織損傷2、Ⅰ期3、Ⅱ期4、Ⅲ期5、Ⅳ期6、無(wú)法界定階段

主要內(nèi)容1234德國(guó)康復(fù)護(hù)理教育5壓瘡的評(píng)估與測(cè)量

傷口的愈合過(guò)程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類壓瘡的評(píng)估與測(cè)量壓瘡的大小及深度測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處身體縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷?。測(cè)量傷口：

記錄

長(zhǎng)×寬×深cm壓瘡的評(píng)估與測(cè)量傷口潛行的測(cè)量：潛行----指?jìng)谄つw邊緣與傷口床之間的用肉眼見(jiàn)到的袋狀空穴。（1）測(cè)量方法：同深度測(cè)量方法。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。（2）記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗?，?～6點(diǎn)間2cm潛行。壓瘡的滲出液評(píng)估（一）量的評(píng)估無(wú)滲出：24小時(shí)更換的紗布是干燥的。少量滲出：24小時(shí)滲出量＜5ml,每日更換紗布＜1塊。中等量滲出：

24小時(shí)滲出量5～10ml,每日更換紗布1～3塊。大量滲出：

24小時(shí)滲出量＞10ml，每日更換紗布＞

3塊。壓瘡的滲出液評(píng)估（二）滲液顏色

澄清：通常被認(rèn)為是正常

渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染

粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷

綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌，應(yīng)用水凝膠例外

黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的流出物

灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)壓瘡基底組織的評(píng)估1、肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮；血流不足：淡紅色、淡白或白灰色。過(guò)長(zhǎng)：高出皮膚平面壓瘡基底組織的評(píng)估2腐肉：松散，呈黃色，失去活力3壞死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色記錄：百分比25%、50%、75%、

100%傷口周圍皮膚情況1.水腫2.傷口表皮增生指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。3.傷口周圍的組織硬度4.周圍皮膚感染、過(guò)敏、浸漬或色素沉著疼痛疼痛可能提示感染、血管問(wèn)題或異物。給予適當(dāng)?shù)闹雇?。長(zhǎng)期，偶爾，換藥時(shí)，從不。傷口感染局部癥狀：紅、腫、熱、痛?肉芽易破碎、流血?肉芽組織停止生長(zhǎng)?滲液增加?氣味惡臭?皮膚周圍可有濕疹?傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞數(shù)升高傷口記錄傷口護(hù)理記錄單相機(jī)測(cè)量尺建立傷口專家小組

照片庫(kù)

主要內(nèi)容1234德國(guó)康復(fù)護(hù)理教育5壓瘡的評(píng)估與測(cè)量

傷口的愈合過(guò)程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類傷口愈合的過(guò)程傷口愈合主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來(lái)完成。壞死期清創(chuàng)期肉芽期表皮形成期

主要內(nèi)容1234德國(guó)康復(fù)護(hù)理教育5壓瘡的評(píng)估與測(cè)量

傷口的愈合過(guò)程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類傷口治療傷口敷料傷口敷料/局部治療壓瘡治療減壓和去除壓力營(yíng)養(yǎng)缺乏糖尿病血液循環(huán)壓瘡局部治療方法

傷口濕性愈合理論1962年創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快一倍（濕性愈合理論和閉合性敷料）Lock(1979)證實(shí)保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時(shí)，細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%。

傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉環(huán)境優(yōu)點(diǎn)：有利于壞死組織的溶解，纖維蛋白溶酶、免疫細(xì)胞趨化因子。有利于細(xì)胞的增殖分化和移行保留滲出液內(nèi)的生長(zhǎng)因子并促進(jìn)其釋放保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在人體常溫:37度保持傷口局部濕潤(rùn)降低感染率最重要的傷口敷料藻酸鹽敷料含銀離子敷料

水膠體敷料

泡沫敷料

水凝膠薄膜敷料選擇敷料的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)其他：過(guò)敏、經(jīng)濟(jì)壓瘡分度滲液量感染指針傷口階段周圍皮膚狀況根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷料高風(fēng)險(xiǎn)期（紅斑期壓瘡及脆弱皮膚）皮膚營(yíng)養(yǎng)保護(hù)劑，超薄水膠體敷料泡沫敷料改善皮膚微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黑期（干性壞死期）機(jī)械清創(chuàng)水凝膠加速壞死組織的分解與吸收黃期（炎癥反應(yīng)期）水凝膠藻酸鹽類敷料泡沫類敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長(zhǎng)期）水膠體敷料促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料透明薄膜上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快I期壓瘡處理I期壓瘡處理水膠體敷料透明薄膜泡沫敷料（適于消瘦病人）

Ⅱ期壓瘡—水皰的處理

A、小水皰：＜5mm處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼水膠體敷料或泡沫敷料更換時(shí)間：5~7天（無(wú)脫落、滲漏時(shí)）水皰的處理B、大水皰：＞5mm初期1~2天：消毒—水皰低位剪一小缺口—涂皮維碘—優(yōu)拓—方紗/棉墊更換時(shí)間：qd或qod2~3天后：消毒—貼水膠體或泡沫敷料更換時(shí)間：5~7天

Ⅱ期壓瘡的處理

傷口滲液少----水膠體敷料更換時(shí)間：5-7天傷口滲液多-----藻酸鹽敷料、泡沫類敷料更換時(shí)間2-7天Ⅲ度壓瘡傷口填充：藻酸鹽/超級(jí)吸收能力泡沫敷料/銀產(chǎn)品Ⅳ期壓瘡敷料使用同三度真空清創(chuàng)療法均勻施壓引流填充局部組織缺損隔離細(xì)菌感染傷口臨床表現(xiàn):紅、腫、熱、痛、功能受限、膿液、氣味、多滲液傷口沖洗、外科清創(chuàng)銀離子敷料，泡沫敷料紗布覆蓋生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時(shí)可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。

清創(chuàng)的種類

手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織生物性清創(chuàng)

化學(xué)性清創(chuàng)：促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械