ICU患者目標(biāo)血糖管理課件

ICU患者目標(biāo)血糖管理ICU患者目標(biāo)血糖管理ICU患者目標(biāo)血糖管理2021/4/272ICU患者目標(biāo)血糖管理ICU患者目標(biāo)血糖管理ICU患者目標(biāo)血2021/4/2722021/4/272課堂目標(biāo)重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義如何獲得ICU患者血糖控制最優(yōu)策略重癥患者高血糖與預(yù)后的關(guān)系2021/4/273課堂目標(biāo)重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義如何獲得IC一、應(yīng)激性高血糖的概念EBDCA嚴(yán)重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意外嚴(yán)重的感染大手術(shù)以高血糖為特征的糖代謝紊亂易被忽視高能量消耗和高分解2021/4/274一、應(yīng)激性高血糖的概念EBDCA嚴(yán)重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意應(yīng)激性高血糖的臨床特征：

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負(fù)氮平衡、瘦組織群減少創(chuàng)口愈合不良及感染率升高嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2021/4/275應(yīng)激性高血糖的臨床特征：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人2021應(yīng)激性高血糖的診斷多數(shù)臨床認(rèn)為，非明確糖尿病史患者入院后隨機(jī)兩次以上

血糖≥11mmol/L

(200mg/dl）或其空腹血糖≥6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖2021/4/276應(yīng)激性高血糖的診斷多數(shù)臨床認(rèn)為，非明確糖尿病史患者入院后隨二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制：

抗調(diào)節(jié)激素細(xì)胞因子的大量釋放外周組織胰島素抵抗2021/4/277二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制：2021/二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制抗調(diào)節(jié)激素：創(chuàng)傷、感染垂體－腎上腺軸生長(zhǎng)激素促腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺2021/4/278二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制抗調(diào)節(jié)激素：創(chuàng)傷、感染垂體－腎上腺二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制抗調(diào)節(jié)激素：兒茶酚胺：升高血糖和促進(jìn)糖原分解高濃度腎上腺素：明顯抑制胰島素合成導(dǎo)致游離氨基酸和脂肪酸濃度升高

2021/4/279二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制抗調(diào)節(jié)激素：2021/4/279二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制抗調(diào)節(jié)激素：

糖皮質(zhì)激素：(1)抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素(2)拮抗胰島素對(duì)肝臟糖產(chǎn)生及輸出的下調(diào)作用,促進(jìn)肝臟糖異生(3)通過(guò)抑制骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體(GLUT4)移位，抑制胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取及處理(4)促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸在線粒體競(jìng)爭(zhēng)性抑制丙酮酸氧化

分解激素往往起相加和協(xié)同作用2021/4/2710二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制抗調(diào)節(jié)激素：2021/4/2710二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制細(xì)胞因子的大量釋放

IL-1、IL-6、TNF-α細(xì)胞因子導(dǎo)致高血糖:

★細(xì)胞因子直接引起胰島素受體及其下游信號(hào)分子發(fā)生變化，從而引起胰島素抵抗

★細(xì)胞因子引起一些蛋白的表達(dá)，從而抑制胰島素受體信號(hào)的傳導(dǎo)2021/4/2711二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制細(xì)胞因子的大量釋放2021/4/2二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制外周組織胰島素抵抗

葡萄糖的非氧化代謝紊亂胰島素受體自身磷酸化葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)障礙2021/4/2712二、應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制外周組織胰島素抵抗2021/4/2以往認(rèn)為：應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖是正?，F(xiàn)象，血糖不超過(guò)200-250mg/dl(11.1－13.9mmol/L)不處理當(dāng)前的研究明確：應(yīng)激性高血糖成為危重病人的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素危重患者血糖升高程度與病情輕重及預(yù)后有很高的相關(guān)性.因而血糖的變化可作為ICU常規(guī)判斷病情和預(yù)后的輔助指標(biāo)。三、應(yīng)激性高血糖的危害2021/4/2713以往認(rèn)為：應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖是正?，F(xiàn)象，血糖不超過(guò)200-2高血糖對(duì)急性顱腦傷預(yù)后的影響目的：對(duì)61例ICU急性閉合性顱腦損傷患者入院24小時(shí)血糖水平與急性期格拉斯哥昏迷評(píng)分,顱腦損傷不同類(lèi)型及預(yù)后進(jìn)行分析.2021/4/2714高血糖對(duì)急性顱腦傷預(yù)后的影響目的：對(duì)61例ICU急性閉合性顱2021/4/27152021/4/27152021/4/27162021/4/2716結(jié)論血糖測(cè)定有助于了解顱腦傷的嚴(yán)重程度血糖測(cè)定可以估計(jì)患者的預(yù)后2021/4/2717結(jié)論血糖測(cè)定有助于了解顱腦傷的嚴(yán)重程度2021/4/2717128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組回顧性調(diào)查各組的病情嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評(píng)分)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及病死率等資料,在4組之間進(jìn)行比較2021/4/2718128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組2021/4/27192021/4/27192021/4/27202021/4/2720三、應(yīng)激性高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能對(duì)缺血性腦組織有直接毒性作用高血糖病人有相對(duì)胰島素缺乏．這樣導(dǎo)致外周組織糖攝取減少和循環(huán)中游離脂肪酸增加急性高血糖有促炎效應(yīng)2021/4/2721三、應(yīng)激性高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．2021/4/更多的治療及藥物更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)死亡率增高住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象非常普遍，可導(dǎo)致費(fèi)用大大增加更長(zhǎng)留院時(shí)間三、應(yīng)激性高血糖的危害2021/4/2722更多的更多的死亡率費(fèi)用更長(zhǎng)三、應(yīng)激性高血糖的危害2021/四、應(yīng)激性高血糖的防治對(duì)策

解除應(yīng)激原正確的營(yíng)養(yǎng)支持胰島素強(qiáng)化治療正確監(jiān)測(cè)血糖2021/4/2723四、應(yīng)激性高血糖的防治對(duì)策解除應(yīng)激原2021/4/272嚴(yán)格血糖控制

TightGlycemicControl

TGC2021/4/27242021/4/2724VandenBerghe等,對(duì)1548例外科術(shù)后入住ICU并接受機(jī)械通氣的病人隨機(jī)分為兩組胰島素強(qiáng)化治療組:血糖4.4～6.1mmol/L常規(guī)治療組:血糖控制在10～11.1mmol/L在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)平均血糖濃度為5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%控制應(yīng)激性高血糖的意義2021/4/2725VandenBerghe等,對(duì)1548例外科術(shù)后入住ICU并SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)增加胰島素劑量與ICU的死亡呈正相關(guān)而不論以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所獲得的,而不是因?yàn)樵黾油庠葱砸葝u素量.血糖低于預(yù)測(cè)閾值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖<8.0mmol/L是目標(biāo)值.控制應(yīng)激性高血糖的意義2021/4/2726SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的危重病患者搶救中胰島素強(qiáng)化治療的探討

目的觀察胰島素強(qiáng)化治療能否改善重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重患者的預(yù)后。方法將116例危重患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組(CT組)和胰島素強(qiáng)化治療組(IT組)。每4h監(jiān)測(cè)1次床旁血糖。當(dāng)CT組血糖>11.9mmol/L時(shí),皮下注射中性可溶性胰島素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;當(dāng)IT組血糖>6.1mmol/L時(shí),皮下注射胰島素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。2021/4/2727危重病患者搶救中胰島素強(qiáng)化治療的探討

目的觀察胰島素強(qiáng)化治結(jié)果一CT組病死率(44.83%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于IT組(12.07%),差異有顯著性(P<0.01);2021/4/2728結(jié)果一CT組病死率(44.83%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于IT組(結(jié)果二患者ICU住院時(shí)間、使用呼吸機(jī)時(shí)間、氣管插管留置時(shí)間、每日早6時(shí)平均血糖、每日TISS-28評(píng)分均明顯高于IT組(P<0.05或P<0.01);每日胰島素用量均明顯低于IT組(P<0.05或P<0.01)2021/4/2729結(jié)果二患者ICU住院時(shí)間、使用呼吸機(jī)時(shí)間、氣管插管留置時(shí)間、結(jié)論本研究顯示，不管患者有無(wú)糖尿病史，胰島素強(qiáng)化治療控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，確能明顯降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。2021/4/2730結(jié)論本研究顯示，不管患者有無(wú)糖尿病史，胰島素強(qiáng)化治療控制危重Furnary研究TGC在心外科開(kāi)展的效果TGC在美國(guó)StVincent醫(yī)院：1.降低死亡率57%2.降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)66%3.危重病人中，新發(fā)腎衰竭下降75%，死亡率下降29.34.外科ICU內(nèi)的非糖尿病人的院內(nèi)感染大幅下降控制應(yīng)激性高血糖的意義FurnaryAP,etal.EndocrPract.March/April2004;10(Suppl2):21-33.1LazarHL,etal.Circulation.2004;109:1497-1502.

2KrinsleyJS.MayoClinProc.2004;79(8):992-1000.

3GreyNJ,PerdrizetGA.EndocrPract.2004;10(Suppl2):46-52.2021/4/2731Furnary研究TGC在心外科開(kāi)展的效果控制應(yīng)激性高血糖的減少機(jī)械通氣時(shí)間改善危重病人預(yù)后降低死亡率大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率控制應(yīng)激性高血糖的意義2021/4/2732減少機(jī)械改善危重降低死亡率大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)什么是TGC？監(jiān)測(cè)病人血糖水平以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素嚴(yán)格控制病人的血糖值在一定范圍內(nèi)并非是糖尿病，而是高血糖惡化病人預(yù)后嚴(yán)格血糖控制適用于有高血糖的手術(shù)病人糖尿病或非糖尿病患者均可獲益TGC：2021/4/2733什么是TGC？監(jiān)測(cè)病人血糖水平并非是糖尿病，而是高血糖惡化病四、嚴(yán)格血糖控制(TGC)推薦目標(biāo)血糖范圍：

6.1~8.3mmol/L

(110~150mg/dl)（國(guó)內(nèi)）

3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)（國(guó)際）口訣：無(wú)糖尿?。浩甙瞬灰?jiàn)九有糖尿?。喊司挪浑x十2021/4/2734四、嚴(yán)格血糖控制(TGC)推薦目標(biāo)血糖范圍：口訣：2021/胰島素治療方案：初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測(cè)頻率監(jiān)測(cè)與調(diào)整胰島素劑量

——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案四、嚴(yán)格血糖控制(TGC)2021/4/2735胰島素治療方案：四、嚴(yán)格血糖控