高級(jí)心血管生命支持培訓(xùn)教材整理課件

如在出現(xiàn)中風(fēng)癥狀3h內(nèi)為急性缺血性卒中患者給予重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)，則預(yù)后功能良好的可能性會(huì)提高如存在長(zhǎng)QT間期，應(yīng)注意終止任何可延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂無(wú)脈性驟停病例（VF/VT，心搏停止/PEA）在分配另一項(xiàng)任務(wù)之前，組長(zhǎng)將等著聽到組員確認(rèn)任務(wù)已完成組長(zhǎng)給每位組員分配了任務(wù)如反應(yīng)不充分，再給予第二劑500μg/kg靜脈注射1分鐘，維持注射量增至每分鐘100μg/kg（0.在出現(xiàn)癥狀后的3~4.組長(zhǎng)應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者的狀況和已進(jìn)行的干預(yù)，評(píng)估干預(yù)效果，并相應(yīng)調(diào)整干預(yù)方案組員應(yīng)發(fā)現(xiàn)并執(zhí)行明確說明且合乎自己能力水平的任務(wù)然后以每分鐘50μg/kg（0.如果已給予一種抗心律失常藥物，在未獲得專科意見之前不應(yīng)使用第二種抗心律失常藥物房室結(jié)阻斷劑（包括腺苷，鈣通道阻滯劑，β受體阻滯劑或地高辛）均不適用于伴預(yù)激的房顫或房撲患者高級(jí)心血管生命支持

ACLS1有效的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的要素：封閉式循環(huán)交流清楚的提示信息明確的任務(wù)和職責(zé)知道自己的局限性知識(shí)共享建設(shè)性干預(yù)重新評(píng)估和總結(jié)相互尊重2封閉式循環(huán)交流組長(zhǎng)給每位組員分配了任務(wù)組長(zhǎng)通過收到該組員的明顯應(yīng)答并與其進(jìn)行良好的目光接觸，確認(rèn)其已收到并理解該任務(wù)組長(zhǎng)與組員之間有信息反饋在分配另一項(xiàng)任務(wù)之前，組長(zhǎng)將等著聽到組員確認(rèn)任務(wù)已完成3清楚的提示信息指派任務(wù)用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)調(diào)，簡(jiǎn)短的語(yǔ)言，肯定的語(yǔ)氣來(lái)傳遞組員在執(zhí)行藥物醫(yī)囑前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑如存在任何疑問，均應(yīng)對(duì)命令進(jìn)行詢問4明確的任務(wù)和職責(zé)組長(zhǎng)明確、均衡地給每位組員分配任務(wù)組員應(yīng)發(fā)現(xiàn)并執(zhí)行明確說明且合乎自己能力水平的任務(wù)如果被分配的任務(wù)超出自己的經(jīng)驗(yàn)或能力，要求換一項(xiàng)新的任務(wù)5知道自己的局限性盡量在早期尋求協(xié)作，而不要等到患者惡化到不得已時(shí)才尋求避免在沒有尋求經(jīng)驗(yàn)更豐富的人員建議之前，使用或開始不熟悉的治療方法6知識(shí)共享組長(zhǎng)應(yīng)鼓勵(lì)形成一種知識(shí)共享的環(huán)境，如不確定下一步的最佳措施，可以尋求建議可向組員詢問是否忽略了任何事情7建設(shè)性干預(yù)如將發(fā)生的操作在當(dāng)時(shí)可能不適當(dāng)，組長(zhǎng)或組員可能需要進(jìn)行干預(yù)建設(shè)性干預(yù)應(yīng)巧妙進(jìn)行，避免發(fā)生沖突如需建設(shè)性批評(píng)，應(yīng)在復(fù)蘇結(jié)束后8重新評(píng)估和總結(jié)組長(zhǎng)應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者的狀況和已進(jìn)行的干預(yù)，評(píng)估干預(yù)效果，并相應(yīng)調(diào)整干預(yù)方案提請(qǐng)持續(xù)注意關(guān)于鑒別診斷的決定當(dāng)患者病情變化時(shí)，清楚地提請(qǐng)注意，并增強(qiáng)監(jiān)測(cè)9考核要求團(tuán)隊(duì)協(xié)作組長(zhǎng)給每位組員分配了任務(wù)組長(zhǎng)與組員之間有信息反饋醫(yī)務(wù)人員之間必要的溝通組員間相互協(xié)調(diào)的能力10考核要求操作技能始終保證高質(zhì)量的CPR正確的CPR流程正確識(shí)別心律正確的除顫能量正確使用藥物（包括劑量）能分析心跳驟停的原因（H和T）11考核要求綜合能力語(yǔ)言表述清楚對(duì)病情的判斷和評(píng)估正確、得當(dāng)處理患者過程中思路清晰反應(yīng)敏捷、順利組織施救過程1213It’sallabouthigh-qualityCPR！145~5mgIV，大于2min（老年患者應(yīng)大于3min）如反應(yīng)不充分，再給予第二劑500μg/kg靜脈注射1分鐘，維持注射量增至每分鐘100μg/kg（0.自動(dòng)體外除顫儀（AED）05mg/kg/min）維持靜脈滴注4分鐘，直至總劑量200μg/kg。在分配另一項(xiàng)任務(wù)之前，組長(zhǎng)將等著聽到組員確認(rèn)任務(wù)已完成自動(dòng)體外除顫儀（AED）建設(shè)性干預(yù)應(yīng)巧妙進(jìn)行，避免發(fā)生沖突40UIV/IO，可用于代替第一或第二劑腎上腺素35mg/kg）靜推然后以每分鐘50μg/kg（0.緩慢靜脈或骨內(nèi)注射5mg，間隔5分鐘一次，直至總量15mg。組長(zhǎng)給每位組員分配了任務(wù)15核心病例呼吸停止病例無(wú)脈性驟停病例（VF/VT，心搏停止/PEA）心動(dòng)過緩病例心動(dòng)過速病例ACS病例急性卒中病例16無(wú)脈性驟停17VF18VT19TDP202122VF/VTCPR電除顫自動(dòng)體外除顫儀（AED）手動(dòng)除顫儀藥物治療病因治療23VF/VT電除顫雙相波：起始能量120~200J，隨后采取相同或更高能量單相波：起始能量360J，隨后采取相同能量如室顫被終止，后又復(fù)發(fā)，直接采取上次成功終止時(shí)使用的能量242526VF/VT藥物治療當(dāng)至少給予一次電除顫和2分鐘CPR后VF或VT仍持續(xù)，可給予腎上腺素或血管加壓素腎上腺素每3~5min1mg腎上腺素IV/IO如IV/IO通路延誤或不能建立，也可氣管內(nèi)給藥（2~2.5mg）血管加壓素40UIV/IO，可用于代替第一或第二劑腎上腺素27VF/VT藥物治療當(dāng)VF/VT對(duì)CPR，電除顫以及血管加壓素治療均無(wú)效時(shí)，可考慮使用胺碘酮用法：首劑300mg靜推，必要時(shí)3~5分鐘后可再靜推150mg如無(wú)法獲得胺碘酮，可考慮利多卡因替代28PEA/AsystoleCPR藥物治療腎上腺素：每3~5分鐘，1mgIV/IO

不再常規(guī)使用阿托品！病因治療29病因治療30TheEnd31心動(dòng)過緩3233如出現(xiàn)了心動(dòng)過緩相關(guān)的不穩(wěn)定表現(xiàn)（如足夠通氣后仍持續(xù)的急性意識(shí)改變，缺血性胸部不適，急性心衰，低血壓或休克），首選阿托品如阿托品無(wú)效，在等待安置臨時(shí)起搏器時(shí)可靜脈使用有?-受體激動(dòng)效應(yīng)藥物（多巴胺，腎上腺素）或經(jīng)皮起搏（TCP）34心動(dòng)過緩藥物治療阿托品多巴胺腎上腺素35起搏對(duì)于不穩(wěn)定，且阿托品無(wú)效的患者應(yīng)采用經(jīng)皮起搏（TCP）對(duì)于伴有高度AVB且不穩(wěn)定的患者，當(dāng)無(wú)法建立靜脈通道時(shí)應(yīng)考慮立即起搏如果患者對(duì)藥物及TCP均無(wú)效,應(yīng)考慮經(jīng)靜脈起搏36心動(dòng)過速373839電復(fù)律如心動(dòng)過速患者出現(xiàn)心律失常相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)（如急性意識(shí)改變，缺血性胸部不適，急性心衰，低血壓或休克），應(yīng)立即行電復(fù)律盡可能在復(fù)律前建立靜脈通道如患者神志清醒，應(yīng)給以鎮(zhèn)靜但如患者極度不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律！40房顫：初始能量（雙相波）120~200J（ClassIIa）如無(wú)效可增加能量重復(fù)房撲及其他室上速：初始能量雙相波50~100J，單相波200J如無(wú)效可增加能量重復(fù)（ClassIIa）41電復(fù)律有脈搏的單形規(guī)律室速：同步電復(fù)律起始能量100J（單/雙相波）如無(wú)效可增加能量（ClassIIb）多形室速非同步電復(fù)律，采用除顫劑量（雙相波120~200J，單相波360J）42室上性心動(dòng)過速VagalManeuvers腺苷鈣通道阻滯劑β受體拮抗劑43如果未合并低血壓，規(guī)律的窄QRS波心動(dòng)過速可選擇腺苷，同時(shí)做好同步電復(fù)律的準(zhǔn)備用法：6mg快速IV，如無(wú)效，1~2分鐘后可再IV12mg如腺苷和迷走神經(jīng)刺激未能終止，或PSVT治療后復(fù)發(fā)，或上述治療提示是其他形式的室上速（如房顫或房撲），可考慮使用長(zhǎng)效房室結(jié)阻滯劑，如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫卓）或β受體阻滯劑44鈣通道阻滯劑適應(yīng)證腺苷或迷走神經(jīng)刺激無(wú)效或復(fù)發(fā)的穩(wěn)定的窄QRS波心動(dòng)過速用于房顫或房撲患者控制心室率45維拉帕米：2.5~5mgIV，大于2min（老年患者應(yīng)大于3min）如無(wú)效且無(wú)不良反應(yīng)，可每15~30min重復(fù)靜推5~10mg，總量不超過20mg也可每15min靜推5mg，總量不超過30mg46地爾硫卓15~20mg（0.25mg/kg）IV，超過2min必要時(shí)15min后可再給予20~25mg（0.35mg/kg）靜推維持劑量：5~15mg/h，根據(jù)心率調(diào)整滴速47注意事項(xiàng)僅用于窄QPS波心動(dòng)過速（規(guī)律或不規(guī)律）避免用于心衰，合并預(yù)激的房顫或房撲，室速48β受體阻滯劑阿替洛爾（atenolol）推薦劑量為5mg緩慢靜脈注射（超過5分鐘）。10分鐘后無(wú)效，如果第一個(gè)劑量能夠很好耐受，第二劑5mg緩慢靜脈注射（超過5分鐘）。美托洛爾（Metoprolol）緩慢靜脈或骨內(nèi)注射5mg，間隔5分鐘一次，直至總量15mg。普萘洛爾（propranolol）總量0.1mg/kg分為三等分，以2-3分鐘間隔緩慢靜脈注射。給藥速率每分鐘不超過1mg/min。如果需要在2分鐘內(nèi)可重復(fù)總劑量。49β受體阻滯劑艾司洛爾（esmolol）負(fù)荷劑量500μg/kg（0.5mg/kg），2分鐘靜脈注射。然后以每分鐘50μg/kg（0.05mg/kg/min）維持靜脈滴注4分鐘，直至總劑量200μg/kg。如反應(yīng)不充分，再給予第二劑500μg/kg靜脈注射1分鐘，維持注射量增至每分鐘100μg/kg（0.1mg/kg）最大輸注速率：每分鐘300μg/kg[0.3mg/kg/min50β受體阻滯劑注意事項(xiàng)避免用于哮喘、氣道阻塞性疾病、失代償心衰以及合并預(yù)激的房顫或房撲51注意事項(xiàng)房室結(jié)阻斷劑（包括腺苷，鈣通道阻滯劑，β受體阻滯劑或地高辛）均不適用于伴預(yù)激的房顫或房撲患者

應(yīng)避免聯(lián)合使用長(zhǎng)效房室結(jié)阻斷劑52規(guī)律寬QRS波對(duì)于起源尚不確定的，規(guī)律的單形性寬QRS波心動(dòng)過速，可考慮靜推腺苷（用法同室上速）對(duì)于可能是室速但穩(wěn)定的患者，首選靜推抗心律失常藥物或電復(fù)律?？梢造o推的抗心律失常藥物包括普魯卡因（ClassIIa）,胺碘酮（ClassIIb）,或索他洛爾（ClassIIb）普魯卡因和索他洛爾應(yīng)避免用于QT間期延長(zhǎng)的患者如果已給予一種抗心律失常藥物，在未獲得?？埔庖娭安粦?yīng)使用第二種抗心律失常藥物如果抗心律失常藥物無(wú)效，應(yīng)考慮電復(fù)律或?qū)？茣?huì)診53規(guī)律寬QRS波普魯卡因用法：20~50mg/min，直至心律失常被抑制，或出現(xiàn)低血壓，或QRS波寬度延長(zhǎng)＞50%，或最大劑量達(dá)到17mg/kg。維持劑量為1~4mg/min.避免用于QT延長(zhǎng)和充血性心衰患者54規(guī)律寬QRS波胺碘酮對(duì)于有冠心病和心室功能差的患者，可有效預(yù)防單形性室速?gòu)?fù)發(fā)和頑固性室性心律失常用法：150mgIV，超過10分鐘。必要時(shí)可重復(fù)。維持劑量：前6小時(shí)1mg/min，后逐漸減量，總量不超過2.2g/24h利多卡因無(wú)法獲得胺碘酮時(shí)可以替代用法：1~1.5mg/kgIV，維持劑量：1~4mg/min（30~50μg/kg.min）55房顫或房撲控制心室率靜推β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫卓）（ClassIIa）對(duì)于合并充血性心衰的患者可考慮地高辛和胺碘酮控制心室率對(duì)于合并預(yù)激的房顫患者應(yīng)避免使用房室結(jié)阻斷劑（如腺苷，鈣通道阻滯劑，地高辛和β受體阻滯劑）56多形性室速與室顫一樣，需盡快除顫藥物預(yù)防主要針對(duì)室速的基礎(chǔ)病因及竇性心律下是否存在QT間期延長(zhǎng)如存在長(zhǎng)QT間期，應(yīng)注意終止任何可延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂硫酸鎂可用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速（長(zhǎng)QT相關(guān)的多形室速）57多形性室速無(wú)QT延長(zhǎng)時(shí)，多源室速最常見的原因是心肌缺血，此時(shí)靜推胺碘酮和β受體阻滯劑可能減少心律失常發(fā)生率（ClassIIb）除了缺血和長(zhǎng)QT綜合征，其他可致多源室速的原因還包括兒茶酚胺性室速（β受體阻滯劑可能有效)以及Brugadasyndrome（異丙腎上腺素有效）5859606162急診評(píng)估與治療63STEMI盡可能通過溶栓或直接球囊擴(kuò)張（PCI）實(shí)現(xiàn)早期再灌注治療再灌注目標(biāo)從入急診科至首次PCI的目標(biāo)時(shí)間為90min從入急診科至開始溶栓治療的目標(biāo)時(shí)間為30min6465666768建設(shè)性干預(yù)應(yīng)巧妙進(jìn)行，避免發(fā)生沖突15~20mg（0.建設(shè)性干預(yù)應(yīng)巧妙進(jìn)行，避免發(fā)生沖突但如患者極度不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律！艾司洛爾（esmolol）組長(zhǎng)給每位組員分配了任務(wù)如在出現(xiàn)癥狀的3~4.無(wú)脈性驟停病例（VF/VT，心搏停止/PEA）用法：150mgIV，超過10分鐘。如果患者對(duì)藥物及TCP均無(wú)