白內(nèi)障手術(shù)撕囊的動作要領(lǐng)

白內(nèi)障手術(shù)撕囊的動作要領(lǐng)撕囊是雙手操作，不是僅僅靠右手用撕囊鑷或者截囊針完成的，撕囊包含兩部分的內(nèi)容，第一是要看見囊膜，第二才是把囊膜撕下來。要看見囊膜，就要有良好的紅反光，此時必須用左手持齒鑷控制眼球的方向，使眼球直視顯微鏡的光源，才能獲得良好的紅反光，在撕囊過程中，有時也需要反復(fù)調(diào)整眼球位置，利用紅反光的變化來尋找囊膜。左手的齒鑷應(yīng)該夾住角鞏膜緣或者輕輕將鑷子夾住側(cè)切口，就可以控制眼球方向，但不可太用力，以免撕裂結(jié)膜或者切口，初學(xué)者可能難以注意到雙手的操作，有時左手將眼球抵得變形都不自知，從撕囊開始一定要堅(jiān)持錄像，看多了自己的手術(shù)自然會雙手協(xié)調(diào)。撕囊的時候，可以把顯微鏡的放大率適當(dāng)調(diào)大一些，雖然會損失一部分景深，但是因?yàn)樗耗业臅r候動作基本時在囊膜平面上完成，不需要太好的景深，而又希望看清楚更多的囊膜細(xì)節(jié)，因此放大一些并不為過。但是要記得在撕囊完成以后及時把放大率小，因?yàn)楹竺娴呐?、超聲等動作要同時看清角膜內(nèi)皮層面、虹膜平面和后囊層面，需要良好的景深撕囊鑷的以持筆式握持，用拇指食指和中指控制撕囊鑷尖端的移動。撕囊鑷除了可以保持平動以外，還可以按照前段的部分作為軸線來旋轉(zhuǎn)，還可以傾斜著畫圓撕囊。粘彈劑的操作：雙手操作，左手手掌向下，以拇指 +食指中指握住粘彈劑針頭與針管的連接處，并控制方向，右手推針?biāo)Ｖ帮@微操作原則講過，要將用力手與控制方向的手分開，左手握住連接處還有個原因，是粘彈劑初推的時候阻力很大，如果針頭與針管的連接不牢靠，可能會將針頭射出去，直接造成穿通傷。*要點(diǎn)：左手控制紅反光，雙手持粘彈劑針?biāo)耗铱梢杂懈鞣N角度的起點(diǎn)，也可以按照順時針或者逆時針的方向進(jìn)行。各種方式都有各自的理由，無所謂對錯，在病人身上撕囊的時候，盡可能按照您“師傅”的方式來撕囊，他幾點(diǎn)起始按照什么時鐘方向都嚴(yán)格遵守，這樣一旦出現(xiàn)紕漏，比較容易接手。在動物眼上練習(xí)的時候則可以各種角度和方向都做嘗試，但仍然要以一種起點(diǎn)和方向?yàn)橹?，和科研一樣，手術(shù)練習(xí)要排除各種影響因素，盡可能只留下一個變量，于是撕囊的動作是可重復(fù)的，優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都是可重復(fù)的，只有穩(wěn)定出現(xiàn)的錯誤才是可以被分析的錯誤，能夠被分析出原因的錯誤，才是可以改正的錯誤。順時針的撕囊在6點(diǎn)-9點(diǎn)-12點(diǎn)這半周比較好撕，到達(dá)12點(diǎn)-3點(diǎn)-6點(diǎn)半周時，會有撕囊鑷擋住一部分囊膜的情況，略微困難一點(diǎn)。逆時針恰好相反，在6點(diǎn)-9點(diǎn)-12點(diǎn)發(fā)生遮擋。不失一般性，下面介紹以4點(diǎn)鐘起始，順時針方向撕囊。做撕囊瓣的起點(diǎn)是第一步，可以用截囊針、撕囊鑷或者矛型刀來做。這個動作的目的是使囊膜破裂，并且掀起一個容易夾住的邊緣。我學(xué)到的方式是使用矛型刀，做側(cè)穿口以后直接戳在晶體前囊的中央，然后用矛型刀的一側(cè)刃向 4點(diǎn)方向劃出撕囊的半徑，最后向5點(diǎn)方向挑起，于是在4點(diǎn)方向形成一個已經(jīng)向順時針方向的囊膜裂口，并且囊膜是垂直于前囊平面的，方便下一步夾持。不過這個動作可能是比較少見的，常見的是使用撕囊鑷。撕囊鑷尖端其實(shí)是有刃的，用撕囊鑷的尖端壓迫前囊的中心，向起點(diǎn)方向，比如 4點(diǎn)方向邊壓邊推，用撕囊鑷尖端上的刃把囊膜劃破，到達(dá)半徑距離以后，以順時針為例，張開撕囊鑷，左側(cè)鑷子向右輕推一下，搓起囊膜，右側(cè)鑷子尖端下壓一下再閉合鑷子夾住囊膜。在使用撕囊鑷壓迫前囊中心起點(diǎn)的時候，要注意觀察一下囊膜受壓形成的皺褶，如果四周的懸韌帶良好，那么會形成均勻的放射樣皺褶，如果某一側(cè)的懸韌帶異常，比如斷帶，那么這里沒有相應(yīng)的牽拉力量，囊膜會很光滑，對于高度近視甚至馬凡的病人，可以先用比較鈍的鉤壓一壓前囊膜，間接探測一下周邊的懸韌帶。當(dāng)夾住起點(diǎn)的囊膜邊緣以后，要注意讓囊膜折一下，這個動作是鑷子垂直夾住囊膜以后，以撕囊鑷前部為軸，向右側(cè)旋轉(zhuǎn)一下鑷子尖端，使囊膜起始部分平鋪到?jīng)]有撕開的前囊表面上。然后再開始“帶著”撕囊。撕囊鑷要在前囊表面移動。因?yàn)榍胺款愃埔粋€穹頂樣的結(jié)構(gòu)，越接近角膜內(nèi)皮的“房頂”，空間越狹小，越貼近前囊表面，可以移動的范圍越大。撕囊和撕紙的動作略有不同，人們習(xí)慣撕東西的時候，是把紙條離開紙面向上拉，如果撕囊也是如此，馬上就會接近角膜內(nèi)皮，初學(xué)者會覺得“卡住了”不敢亂動。*要點(diǎn)：反折囊膜，在囊膜平面上撕囊撕囊的用力方向既不是切線方向也不是法線方向，而是兩者之間，其實(shí)不必去分心記憶應(yīng)該是什么方向，而應(yīng)該隨時注意改變用力方向，引導(dǎo)著囊膜撕裂，如果發(fā)現(xiàn)小了，就稍微向外偏一點(diǎn)，如果大了，就稍微向內(nèi)偏一點(diǎn)，不過隨著夾持點(diǎn)和裂點(diǎn)之間的距離逐漸增大，控制方向的能力逐漸減小，應(yīng)該在失去控制之前松開當(dāng)前夾住的囊膜，重新去夾囊膜裂點(diǎn)的根部。也就是換手，初學(xué)者多次換手都沒關(guān)系，逐漸熟練以后再減少，換手的目的是為了去夾住撕囊的裂點(diǎn)根部，夾住那里鑷子能夠移動的范圍是最大的，控制能力也是最佳的。注意在換手的時候，松開鑷子的時候一定要有目的的松開，之前講過顯微操作的原則之一，就是要有目的有計劃的進(jìn)行操作，松開囊膜時要把囊膜擺好，立起來，為再次夾住裂點(diǎn)根部做準(zhǔn)備。需要注意的是前房內(nèi)的粘彈劑，如前所述，每一次鑷子張開都會引起粘彈劑的流出，所以初學(xué)者要經(jīng)常補(bǔ)充粘彈劑。*要點(diǎn)：夾裂點(diǎn)根部，隨時改變方向。補(bǔ)充粘彈劑的方式是這樣，從主切口送入粘彈劑針頭，針頭要躲開撕開的囊膜，從虹膜表面和沒有撕開的囊膜上方行進(jìn)，到囊膜裂點(diǎn)處，然后緩慢推注粘彈劑，將粘彈劑推到未撕開的前囊上，已經(jīng)撕下的囊膜會被粘彈劑平鋪回去。這個動作也可以用來尋找撕到一半的囊膜，很多時候，撕囊是很難看清楚的，如果一下子突然找不到囊膜了，切忌在原地反復(fù)用撕囊鑷去夾去尋找囊膜，這種動作會反復(fù)騷擾皮質(zhì)，把皮質(zhì)和囊膜攪在一起，再也無法分清。正確的做法是發(fā)現(xiàn)找不到囊膜了，撕囊鑷退出，在確認(rèn)沒有撕開的前囊表面推粘彈劑，逐漸向裂點(diǎn)方向推注，并且仔細(xì)觀察鏡下，撕開的囊膜會是一個較長的連續(xù)的柔和的線條向撕囊反方向飄動，如果是被騷擾的皮質(zhì)，則是鑷子劃出的較短線條。*要點(diǎn)：當(dāng)有可能出現(xiàn)自己無法掌控的事情之前，補(bǔ)粘彈劑。當(dāng)練習(xí)次數(shù)逐漸增多以后，就可以有意識的控制換手的位置了。撕囊換手的位置有些區(qū)域是需要避免的，比如3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置，此處囊膜恰好垂直于撕囊鑷的方向，是非常難夾住的，另外就是切口的正下方，有可能看不清楚，初學(xué)者應(yīng)考慮避免。不過根據(jù)“倒霉事必然會發(fā)生”的墨菲法則，從4點(diǎn)起始撕囊，撕到9點(diǎn)的時候恰好是不得不換手的位置，所以在撕囊的時候要有計劃的換手，有意識的控制，不要被迫操作。*要點(diǎn)：偶數(shù)點(diǎn)換手，避免3點(diǎn)9點(diǎn)總結(jié)下撕囊的要點(diǎn)：*左手控制紅反光，雙手持粘彈劑針*反折囊膜，在囊膜平面上撕囊*夾裂點(diǎn)根部，隨時改變方向*當(dāng)有可能出現(xiàn)自己無法掌控的事情之前，補(bǔ)粘彈劑*偶數(shù)點(diǎn)換手，避免3點(diǎn)9點(diǎn)這些要點(diǎn)一次肯定都記不住，記住了反而會干擾自己的操作。應(yīng)該在理解動作原理的基礎(chǔ)上，逐漸總結(jié)出自己的優(yōu)點(diǎn)和問題，讓自己的動作是可重復(fù)的，優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都是可重復(fù)的，只有穩(wěn)定出現(xiàn)的錯誤才是可以被分析的錯誤，能夠被分析出原因的錯誤，才是可以改正的錯誤。從撕囊開始，就應(yīng)該錄制自己的手術(shù)錄像，拿著自己的錄像去請教別人，教授是要問的，同時也要問問與自己相近的同事，特別是年資高1-2年的