臨床心電圖教學新 Microsoft Office PowerPoint 97-2003 幻燈片

臨床心電圖教學渭南市中心醫(yī)院心血管內科鄭建鵬

（一）

如何閱讀心電圖？R心臟除、復極與心電圖關系示意圖心電圖紙

定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec心率的檢測

R-R間距為3個大格，心率＝300÷3＝100次/分心率100次/min心率＝300÷大格個數(shù)R-R間距為2個大格，心率＝300÷2＝150次/分第一步:找“P”波找有沒有“P”波,即是否存在?

如有“P”波-----是否按規(guī)律出現(xiàn)?頻率?

“P”波波型特點是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導聯(lián)倒置，其他導聯(lián)隨便。

時間:﹤0.12s

振幅：肢導聯(lián)﹤0.25mv胸導聯(lián)﹤0.20mv

Ptfv1＞-0.04mm·sIsThis12LeadECGnormalorabnormal?“P”波波型特點是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導聯(lián)倒置，其他導聯(lián)隨便。第二步:看PR間期正常值：0.12—0.20Sec

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?PR間期正常值：0.12—0.20SecqRs波有沒有,是否存在?

如有qRs波-----是否按規(guī)律出現(xiàn)?

P波與qRs波關系如何,是否恒定?看qRs波波型特點是否符合正常：

肢導聯(lián)特點，看心電軸是否正常

,有無左偏或右偏

胸導聯(lián)特點，V1、V2、rS型,V5、V6、qRs型。有無異常Q波。時間:正常為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s振幅：aVR的R波一般不超過0.5mV。

aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I導聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第三步:看qRs波IsThis12LeadECGnormalorabnormal?肢導聯(lián)特點，看心電軸是否正常

,有無左偏或右偏

胸導聯(lián)特點，V1、V2rS型,V5、V6qRs型有無異常Q波。第四步:看ST段有否偏移？正常多為一等電位線

ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST壓低：＜0.05mv

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?ST段ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST壓低：＜0.05mv第五步:看T波方向：多與QRS波群主波方向一致，

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR向下，

若V1T波向上，則V2～V6導聯(lián)就不應再向下

振幅：多

1/10R

第六步:看QT間期從Q波起點至T波終末代表心室肌除極和復極全過程所需時間

正常：0.32—0.44s（二）正常心電圖竇性心律的基本特征：①.P波規(guī)律出現(xiàn)；②、P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR。倒置。③、心率：60～100次/分；④、P-R間期0.12～0.20秒。正常心電圖1、竇性心律；2、心率60-100次/分；3、電軸不偏；4、P-QRS-ST-T無異常正常心電圖P波1）P波：代表心房肌除極的電位變化；

2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上,aVR向下；P波振幅：肢導＜0.25

mV，胸導＜0.2

mV

；

P波時相:＜0.12s。

V1V1導聯(lián)的P波常常為雙相。正相波--右房除極，負相波--左房激動。正常心電圖P-R間期1）PR間期：代表心房開始除極到心室開始除極的時間；2）P-R間期測定：從P波起點到QRS波的起點。3）PR間期：0.12～0.20S。1）QRS波代表心室除極的電活動。2）QRS波的時相＜0.12s。

-Q波：為起始處的負相波-R波：為任何正相波-S波：為任何R波之后的負相波正常心電圖QRS波V1-V6導聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化QRS波群命名示意圖代表心室除極結束到復極開始的時間。ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！抬高：V1～V2導聯(lián)≤0.3mV，V3導聯(lián)≤0.5mV，其它導聯(lián)≤0.1mV；壓低：任何導聯(lián)的ST段壓低都≤0.05mV；正常心電圖ST段正常心電圖T波T波代表心室復極的電位變化；T波的方向：與QRS主波的方向一致；（若V1向上，則V2-V6導聯(lián)不能向下）T波振幅：一般應≥同導聯(lián)R波的1/10，T波形態(tài)：前半部分比后半部分斜度稍大；正常心電圖QT間期代表心室除極和復極的總時間.

QT間期為QRS波的起點到T波終點的距離，通常情況下QT間期應為0.35～0.44s，QT間期U波是T波后的一個小的偏移，通常是直立的（除了aVR導聯(lián)），常在V2～V4導聯(lián)最明顯。多數(shù)心電圖無可辨認的U波。運動員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的U波。正常心電圖U波低鉀血癥患者V1～V3明顯的U波U自心尖部向心底部方向觀察，設想心臟可循順或逆鐘向轉位.正常V3或V4導聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)波形；V3或V4導聯(lián)波形變?yōu)閂5或V6波形，為‘順鐘向轉位’V3或V4導聯(lián)波形變?yōu)閂1或V2形，為‘逆鐘向轉位’心臟轉位順鐘向轉位逆鐘向轉位正常心電圖（目測法）

正常電軸電軸右偏電軸左偏極度右偏導聯(lián)I導聯(lián)III

心臟電軸的計算方法有幾種。最簡單的方法是目測法：

觀察I和III導聯(lián)QRS波主波方向。

‘尖對尖向右偏、口對口向左偏’。心臟電軸（三）異常心電圖1)心電圖表現(xiàn):P波增寬≥0.12s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。2)Ptfv1≥0.04mm·s提示左心房異常。左心房擴大V1Ptfv1≥0.04s右心房擴大

心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病,故稱為“肺型P波”。左室肥大（一）左室高電壓的表現(xiàn)

1)V5或V6的R波>2.5mV

或RV5+SV1>4.0mV（男性）;>3.5mV（女性）。

2)RI>1.5mV，RaVL>1.2mV

或RI+SⅢ>2.5mV。（二）心電軸左偏。（三）并存ST-T改變。1)RV5>2.5mV

或RV5+SV1>4.0mV2)心電軸左偏。3)并ST段下移,T波倒置。右心室肥厚（一）右心室肥厚的心電圖診斷標準

1)V1導聯(lián)的高R波（R/S>1）,Rv1>0.5mV。

2)Sv5>1.05mV（重癥可>1.2mV）。

3)aVR導聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（二）心電軸右偏。（三）V1～V4導聯(lián)ST段下移和T波倒置雙向;V5、V6、I

和aVL導聯(lián)深的S波。心電圖特點:Rv1>0.5mV

、P波≥0.25mV、電軸右偏V1～

V3導聯(lián)T波倒置心電圖診斷:右心室肥厚右心房擴大1)心內膜下缺血：T波呈對稱性，高而直立；（前壁心內膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：出現(xiàn)與正常方向相反的T波。

（T波倒置深而對稱，強烈地提示心肌缺血，稱冠狀T。）心肌缺血T波正常T波高尖T波雙向T波倒置T波低平不穩(wěn)定性心絞痛患者：

ST波段下移及T波倒置胸痛患者，伴一過性的ST段抬高，通常見于冠脈痙攣性(變異型或)心絞痛。1）缺血型改變：T波異常。2）損傷型改變：主要為ST段抬高；（急性心肌梗死的最常用的診斷標準為連續(xù)至少2個導聯(lián)的ST段抬高）。3）壞死型改變：病理性Q波或QS波，被認為是心肌梗死可靠的診斷依據(jù)；（即Q波增寬>0.04s、加深>同一導聯(lián)1/4R波）

。急性心肌梗死下、側壁心肌梗死：

Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6導聯(lián)ST段抬高

I、aVL、V1、V2的ST-T波改變。心肌梗死心電圖的演變過程心梗的定位診斷廣泛前壁前間壁前壁前側壁高側壁下壁后壁V1V1V3V5ⅠⅡV7V2V2V4V6aVLⅢV8V3V3V3

aVFV9V4

V4

V5

V6

左前降支動脈病變右冠狀動脈或回旋支遠端病變回旋支近端病變陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動圖顯示左心室壁瘤）急性下壁心肌梗死伴右心室梗死右胸導聯(lián)電極的放置心律失常分類竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏：單個出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性)撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯意外傳導（超常傳導、孔隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）捷徑傳導：預激綜合征心律失常激動起源異常激動傳導異常異位心律主動性病理性傳導障礙

1）竇性心律：

P波規(guī)律出現(xiàn)；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率>100次/分稱為竇性心動過速竇性心動過速

1）竇性心律：

P波規(guī)律出現(xiàn)；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率＜60次/分稱為竇性心動過緩竇性心動過緩嚴重的竇緩(心率<40次/分，很少見）

1）竇性心律：

P波規(guī)律出現(xiàn)；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）同一導聯(lián)P-P間期差>0.12s為竇性心律不齊。竇性心動不齊0.84s0.64s差0.2s0.92s1.26s差0.34s竇房阻滯竇房阻滯（停搏時間為P-P間期的2倍）1.38s0.69s竇性停搏4.4

s后產(chǎn)生交界性逸搏1）表現(xiàn)無P波的長的停搏，

2）停搏時間與P-P周期長度無倍數(shù)關系。竇性停搏心電圖特征：持續(xù)性竇性心動過緩<50bpm；竇房阻滯、竇性停搏；交界性或室性逸搏心律；在心動過緩基礎上常發(fā)生快速性心律失常，陣發(fā)性心房撲動和心房顫動。病態(tài)竇房結綜合征房性早搏心電圖特點：

提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P’波不同；

P’-R間期>0.12s；

大多數(shù)代償間期不完全；

P’后可無QRS波（房早未下傳）；

P’下傳可引起QRS波曾寬（房早伴室內差傳）.交界性早搏心電圖特點：提前出現(xiàn)QRS-T波（無P波）、其形態(tài)與竇性下傳基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R間期<0.12s）或QRS波之后（R-P’<0.20s）；代償間期常完全。交界性早搏二聯(lián)律：竇性心律與交界性早搏交替出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)三組以上。室性早搏心電圖特點：1）提前出現(xiàn)的QRS-T波、

2）無P波或相關P波；

3）QRS波寬達畸形>0.12s、

4）T波與QRS主波方向相反；

5）代償間期完全。室性早搏三聯(lián)律：兩次竇性心律與1次室性早搏交替出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)三組以上。1組2組3組

主要包括三種類型：房性心動過速（AtrialTachycardiaAT），心房率150-250bpm；心房撲動（AtrialFlutterAF），心房率250-350bpm；心房顫動（AtrialFibrillationFlutterAf），心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常房性心動過速心房肌肉的異常興奮灶所致，產(chǎn)生頻率為150－250次／分；異常的P波形態(tài)與異位起搏點有關；心室率依賴房室阻滯的程度，但當發(fā)生1：1阻滯時，心室率可以很快；壓迫頸動脈竇和使用腺苷增加房室傳導，可以幫助診斷。多形性房速

快速性房性心律失常房速伴2：1阻滯（注意逆性P波）快速性房性心律失常地高辛中毒患者房速伴2：1阻滯快速性房性心律失常

心房撲動是右心房內的折返環(huán)伴左心房繼發(fā)性激活所致。心電圖上可見頻率為300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁導聯(lián)可見寬的、鋸齒樣的波。心室率與房室結傳導功能有關。典型的2：1阻滯（心房率比心室率）可使心室率為150次／分?？焖傩苑啃孕穆墒С?/p>

心房撲動通常為右心房單個折返環(huán)所致（上圖）；房撲表現(xiàn)為明顯的F波（下圖）心房撲動的節(jié)律條（頻率150次／分）快速性房性心律失常心房撲動（150次／分頻率）伴阻滯增加（注射腺苷后撲動波顯示出來）快速性房性心律失常不等比下傳的房撲快速性房性心律失常

心房顫動：為最常見的心律失常，總發(fā)病率1－1.5%，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，70歲以上者達10％；房顫由心房肌肉局部多個折返環(huán)或“細小的波”引起?？焖俚钠鸩碳た梢哉T發(fā)。心房顫動的心電圖特征為：P波消失、代之以細小的f波（頻率350

－600次／分）；心室率極不規(guī)則。心室率快慢依靠房室傳導的程度。房室傳導正常時，心室率為100－180次／分之間。心室越率慢提示房室傳導阻滯的程度越重或患者正在服用藥物，如地高辛?？焖傩苑啃孕穆墒С1導聯(lián)的房顫波快速性房性心律失常心房顫動的節(jié)律條

快速性房性心律失常4）預激和室上速室上性心動過速－PSVT（ParoxysmalSupraventricularTachycardia）房室結內或房室之間存在功能和解剖均完全不同的傳導通路（一條通路相對傳導快、不應期較長；另一條則傳導慢、不應期短）。PSVT發(fā)作特點：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在160-250bpm；節(jié)律快而規(guī)則，QRS波一般不寬（伴束支阻滯、室內阻滯或旁道前傳時QRS波變寬）。分為房室結折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（ANRT）。預激和室上速房室結折返性心動過速顯示慢和快傳導經(jīng)路、最終均通過房室結和His束的下半部分到最后常見的通路預激和室上速心房早搏脈沖進入快徑路不應期，允許傳導僅到達慢徑路（左）。脈沖到達His束時，快徑路可能恢復，允許后向傳導至心房、所致的“環(huán)形運動”產(chǎn)生慢－快性房室結折返性心動過速（右）預激和室上速預激綜合征存在Kent束－為心房和心室電傳導提供通路預激和室上速順向性（左）和逆向性（右）房室折返性心動過速的機理預激和室上速快慢型房室結折返性心動過速被稱為長RP心動過速、較難與房速鑒別。預激和室上速順向性房室折返性心動過速（左）清楚地顯示QRS之后的逆性P波。預激綜合征患者逆向性房室折返性心動過速顯示寬QRS波（右）。預激和室上速預激綜合征旁道（Kent束）直接連接心房和心室，是由胎兒發(fā)育過程中房室沒完全性分離所致。旁道可以在房室溝之間的任何部位。10％患者不止一條旁道。旁道允許折返環(huán)形成，根據(jù)房室結或旁道哪一個作為前向傳導，產(chǎn)生寬或窄的QRS波心動過速。心電圖特征

竇性心律時，心房沖動通過旁道而不經(jīng)過房室結迅速傳導至心室肌，結果使PR減輕縮短。沖動進入非特殊分化的心肌、心室初始除極變慢（為R波的起始部分），心電圖上產(chǎn)生特征性的delta波。這種慢的除極被正常的傳導系統(tǒng)除極迅速取代，其余的QRS相對正常。預激和室上速

竇性心律時，旁道產(chǎn)生一個短的PR間期和delta波

預激和室上速預激綜合征A型（V1導聯(lián)的R波主波向上）

預激綜合征B型（V1導聯(lián)為負相的QRS波）預激和室上速預激綜合征伴房顫的危害

無旁道患者，房室結可以保護房顫發(fā)生時極快的心房率對心室的不良影響。而預激綜合征患者，心房脈沖可以通過旁道、使心室預先激動、產(chǎn)生delta波和寬QRS波。心電圖的特征性表現(xiàn)為頻率快、節(jié)律極不規(guī)則的寬QRS波性心動過速（可能偶爾伴窄的QRS波）。某些患者，旁道可使極快的頻率傳導下去，結果造成極快的心室率（可超過300次／分），可惡化為心室顫動的危險。預激和室上速

預激綜合征合并心房顫動預激和室上速

預激綜合征合并心房顫動預激和室上速5）快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括：室性心動過速（VentricularTachycardiaVT）；非陣發(fā)性室性心動過速（NonparoxysmalVT）；逆轉性室性心動過速（TorsadedepointTDP）；多形性室性心動過速（Multiple-morphismVT）；心室撲動和心室顫動（VentricularFibrillation）室性心動過速顯示除極波的方向異常，造成電軸異常?？焖傩允倚孕穆墒С７浅掷m(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）

快速性室性心律失常

單形性和多形性室性心動過速快速性室性心律失常QRS波很寬的室性心動過速快速性室性心律失常分枝性心動過速伴窄QRS波

快速性室性心律失常aVR導聯(lián)單形性室性心動過速發(fā)作時電軸發(fā)生改變快速性室性心律失常單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）快速性室性心律失常奪獲波

快速性室性心律失常融合波

快速性室性心律失常負向同性性－90歲老年女性充血性心力衰竭