診斷學(xué) 腹部檢查(上)

腹部檢查（上）腹部檢查的特點(diǎn)

1、范圍大，涉及多學(xué)科，十分重要。2、多系統(tǒng)、多臟器交錯(cuò)重疊，易混淆。如右上腹包塊。3、手法難，且經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)，難以掌握。如肝臟觸診等。2目的與要求掌握腹部檢查視、觸、叩、聽的內(nèi)容及方法;體表分區(qū)與腹腔臟器的對(duì)應(yīng)關(guān)系。熟悉腹部異常發(fā)現(xiàn)及其臨床意義。3重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：肝、脾觸診，腹壁緊張度、壓痛及反跳痛檢查。移動(dòng)性濁音檢查方法及其陽(yáng)性體征的臨床意義。難點(diǎn)：肝、脾觸診手法。腹部異常發(fā)現(xiàn)及其臨床意義。4腹部范圍上起橫膈，下至骨盆，腹部體表上以兩肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。5

腹腔內(nèi)臟器：消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液和循環(huán)血管淋巴系統(tǒng)

檢查方法：視診、觸診、叩診、聽診檢查順序視診、聽診、觸診、叩診6腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四、叩診五、聽診六、腹部常見病變的主要癥狀和體征7第一節(jié)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)8一、體表標(biāo)志肋弓下緣:由第8～10肋軟骨連接形成肋緣和第11、12浮肋構(gòu)成。劍突：胸骨下端的軟骨。腹上角：兩側(cè)肋弓的交角--判斷體型及肝的測(cè)量。臍：腹部中心，是腹部四區(qū)分法的標(biāo)志。9一、體表標(biāo)志髂前上棘：髂棘前方突出點(diǎn)，是骨穿和腹部九分法的標(biāo)志腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)－手術(shù)切口和膽囊點(diǎn)的定位腹中線：胸骨中線的延續(xù)，腹部四分法的垂直線。10腹股溝韌帶：腹部體表的下界，尋找股動(dòng)靜脈的標(biāo)志。恥骨聯(lián)合：兩恥骨間的纖維軟骨連接——下界。肋脊角：兩側(cè)背部第12肋骨與脊柱的交角——腎叩痛的位置11腹部前面體表標(biāo)志示意圖12二、腹部分區(qū)13四分區(qū)法右上腹部右下腹部左上腹部左下腹部

腹部體表四分區(qū)示意圖14九分區(qū)法右上腹部右側(cè)腹部右下腹部上腹部中腹部下腹部左上腹部左側(cè)腹部左下腹部腹部體表九分區(qū)法示意圖15腹部檢查注意事項(xiàng)：

1．被檢者排空膀胱；

2．仰臥位，上肢伸直置于軀干兩側(cè)，膝關(guān)節(jié)彎曲，腹肌放松；

3．充分暴露腹部；

4．環(huán)境溫暖，光線充足柔和；

5．醫(yī)生位于病人右側(cè)，按順序由上而下觀察。16第二節(jié)視診一、腹部外形:

觀察前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合平面所處位置腹部平坦：健康正常成年人平臥，大致同一平面或略微低凹。腹部飽滿：稍高出平面，見于小兒餐后或肥胖者腹部低平：稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合平面，見于消瘦和老年人。17（一）腹部膨隆

生理狀況：妊娠、肥胖病理狀況

1.全腹膨隆（1）腹腔積液腹水（ascites）蛙腹（frogbelly）

18（2）腹內(nèi)積氣：大量積氣時(shí)腹部呈球形，外形

不隨體位而變化。胃腸道積氣，見于腸梗阻或腸麻痹。腹腔內(nèi)積氣，見于胃腸穿孔或人工氣腹。（3）腹內(nèi)巨大腫塊：巨大卵巢囊腫、畸胎瘤，足月妊娠

192.局部隆起前腹壁局限性凸起，高于上述平面。見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。注意:部位；外形；隨呼吸或體位變化；有無(wú)搏動(dòng)

20上腹中部膨?。焊巫笕~腫大、胃癌、幽門梗阻、胰腺腫瘤或囊腫右上腹膨隆：肝大（腫瘤、膿腫及淤血）、膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤或巨結(jié)腸。腰部膨?。憾嗄夷I、巨大腎上腺腫瘤、腎盂大量積水或積膿。21臍部膨?。耗氿蕖⒏共垦装Y性腫塊（如結(jié)核性腹膜炎致腸粘連）下腹膨?。鹤訉m增大（妊娠、子宮肌瘤等）、膀胱脹大、卵巢癌或囊腫、下垂腎右下腹膨?。夯孛げ拷Y(jié)核或腫瘤、Crohn病及闌尾周圍膿腫左下方膨隆：降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，干結(jié)糞塊22腹壁腫塊：仰臥位作曲頸抬肩動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明腫塊位于腹壁上，反之，如變得不明顯或消失，說明腫塊位于腹腔內(nèi)。圓形膨?。耗夷[、腫瘤或炎性腫塊長(zhǎng)形膨?。憾酁槟c管病變?nèi)缒c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸征23膨隆有搏動(dòng)：動(dòng)脈瘤、位于腹主動(dòng)脈上面的臟器或腫塊膨隆隨體位改變而明顯移位：游走的臟器（腎、脾）、帶蒂腫物（卵巢囊腫等）、大網(wǎng)膜，腸系膜上的腫物膨隆隨呼吸移動(dòng)：膈下臟器或腫塊24（二）腹部凹陷1.全腹凹陷：明顯低于平面，見于極度消瘦、脫水、惡病質(zhì)等

舟狀腹：前腹壁明顯凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形呈舟狀。舟狀腹25吸氣時(shí)出現(xiàn)凹陷見于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，膈疝時(shí)腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，早期急性彌漫性腹膜炎引起腹肌痙攣性收縮，可導(dǎo)致全腹凹陷。2.局部凹陷：多由于手術(shù)后腹壁斑痕收縮所致26二、呼吸運(yùn)動(dòng)

呼吸運(yùn)動(dòng)：男性及小兒以腹式呼吸為主減弱：常見于急性腹痛、腹膜炎癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠;

消失：常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等;

增強(qiáng)：常見于癔癥或胸腔疾?。ǚe液）。27三、腹壁靜脈腹壁靜脈：正常一般不顯露。腹壁靜脈顯露：少數(shù)較瘦或皮膚白者隱約可見，有時(shí)可見靜脈暴露于皮膚。但少、直而不迂曲。異常：腹壁靜脈迂曲、增粗，或曲張、擴(kuò)張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻。根據(jù)血流方向可判斷。28正常：臍以上：腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈臍以下：腹壁靜脈血流自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。29

辨別曲張靜脈血流方向，判斷來(lái)源30上腔靜脈阻塞：分布:上腹壁或胸壁方向:均向下。3132四、胃腸型和蠕動(dòng)波正常無(wú)，胃腸梗阻時(shí)可見。胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出胃或腸的輪廓。蠕動(dòng)波：從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動(dòng)，稱之為蠕動(dòng)波。注意：部位

側(cè)面觀察，手輕拍腹壁而誘發(fā)。33五、腹壁其他情況1.皮疹提示不同的疾?。簜魅静?

過敏;

紫癜;

帶狀皰疹等。342.色素

Addison病:色素沉著急性出血壞死性胰腺炎:藍(lán)紫色斑（Grey-Turner征Cullen征）3.腹紋Grey-Turnersign354.瘢痕5.疝6.臍部7.腹部體毛8.上腹部搏動(dòng)36第四節(jié)叩診37一、腹部叩診音叩診方法；（1）直接叩診法；適用于肝、脾等邊界，腹水有無(wú)等檢查。（2）間接叩診法；適用于確定腹水有無(wú)及鑒別實(shí)質(zhì)腫塊等檢查。

2.腹部叩診音：正常腹部除肝、脾和兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，均為鼓音。38正常：鼓音，肝脾所在部位、增大之膀胱、子宮占據(jù)部位、兩側(cè)腹近腰肌處為濁音。鼓音范圍縮?。号K器腫大、腹腔內(nèi)腫塊，大量腹水。鼓音范圍增大：胃腸高度脹氣，氣腹、胃腸穿孔。39二、肝臟和膽囊叩診肝上、下界：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。確定肝下界時(shí)，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝下界，肝下界很難叩準(zhǔn)，常比觸得的肝下界高1～2cm。正常勻稱體型肝上界于右鎖骨中線第5肋間，下界為右季肋下緣，矮胖或瘦長(zhǎng)體型者可上或下一肋間。

40肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、多囊肝。肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣。肝濁音界消失多見于急性胃腸穿孔、腹部手術(shù)后數(shù)月內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。正常肝臟無(wú)叩擊痛，有提示肝炎、肝膿腫或肝癌可能肝區(qū)叩擊痛檢查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺側(cè)緣由輕到重叩擊左手背。41三、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹窿含氣而形成，上界為橫膈和肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣此區(qū)明顯縮小可見于中重度脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉增大等。42脾臟叩診：采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行，正常為第9～11肋之間，4-7cm，前方不超過腋前線。擴(kuò)大：脾腫大縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴(kuò)張，腸脹氣43四、移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)有較多液體存留時(shí)，叩診腹部，濁音區(qū)因體位不同而變動(dòng)的現(xiàn)象稱之移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上可叩出。44

2.微量腹水的測(cè)定采用肘膝位，使臍部位于最低部。由側(cè)腹向臍部叩診，如鼓音變?yōu)闈嵋?，提示?20ml以上腹水的可能，稱為水坑征。45下列情況易誤診為腹水，注意鑒別腸管內(nèi)大量液體潴留，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，常伴有腸梗阻。巨大的卵巢囊腫46五、肋脊角叩痛方法：坐位或側(cè)臥位；作用：檢查腎臟病變腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。47六、膀胱叩診膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。膀胱叩診：

判斷膀胱充盈情況48第五節(jié)聽診上腹部、臍部、肝脾各區(qū)一、腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)產(chǎn)生的斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲稱為腸鳴音。聽診部位：右下腹部。聽診時(shí)間：＞1分鐘；有時(shí)持續(xù)3-5分鐘。

正常情況下，4～5次/分鐘，頻率聲響和音調(diào)變異大，餐后頻繁而明顯，休息時(shí)稀疏而微弱，靠經(jīng)驗(yàn)判斷。

49腸鳴音1.增強(qiáng)：>10次/分，音調(diào)不高亢為腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血等；>10次/分響亮，高亢，金屬音為腸鳴音亢進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻；2.減弱：明顯少于正?；?～5分鐘聽到1～2次，見于腹膜炎、低血鉀、老年性便秘和胃腸動(dòng)力低下等。50腸鳴音3.消失：持續(xù)3～5分鐘未及1次，手指輕叩或搔彈腹部仍無(wú)，見于麻痹性腸梗阻等?！糇⒁猓耗c鳴音變異較大，需憑經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合全身情況綜合考慮。51二、血管雜音動(dòng)脈性雜音：臍周收縮期血管雜音提示腹主動(dòng)脈瘤或狹窄；左、右上腹吹風(fēng)樣粗糙血管雜音提示腎動(dòng)脈狹窄；52靜脈性雜音：臍周或上腹部連續(xù)潺潺聲，無(wú)收縮期和舒張期性質(zhì)，提示門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成。腹部靜脈性雜音聽診部位53三、摩擦音脾周圍炎、脾梗死、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時(shí)，于各相應(yīng)部位聽到摩擦音（frictionsound）。54四、搔