【生物醫(yī)學(xué)】產(chǎn)前保健課件

產(chǎn)前保健張睿中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前保健張睿1圍生醫(yī)學(xué)(perinatology）又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)

研究內(nèi)容：在圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健。

意義：降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率，保障母兒健康。圍生醫(yī)學(xué)(perinatology）2圍生期

產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。圍生期Ⅰ（WHO推薦）：妊娠滿28周（胎兒體重≥1000g,身長≥35cm）至產(chǎn)后1周。圍生期Ⅱ

：妊娠滿20周（胎兒體重≥500g,身長≥25cm）至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅲ

：妊娠滿28周至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅲ

：胚胎形成至產(chǎn)后1周。圍生期3孕婦管理實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊早孕→產(chǎn)后6周內(nèi)容：定期產(chǎn)檢情況、分娩和產(chǎn)后母嬰情況、產(chǎn)后訪視對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理提高高危妊娠的檢出率、隨診率、住院分娩率城市醫(yī)院城市婦幼保健機構(gòu)農(nóng)村婦幼保健市區(qū)街市區(qū)縣基層村鄉(xiāng)孕婦管理實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理城市醫(yī)院城市農(nóng)村婦幼保健4主要內(nèi)容

孕婦監(jiān)護產(chǎn)前檢查時間產(chǎn)前檢查內(nèi)容

胎兒監(jiān)護確定高危妊娠胎兒宮內(nèi)情況和胎盤功能監(jiān)測胎兒成熟度檢查胎兒先天畸形和遺傳疾病的宮內(nèi)診斷主要內(nèi)容孕婦監(jiān)護5孕婦監(jiān)護產(chǎn)前檢查時間：早孕每4周（孕20~28周）每2周（孕28~36周）每周（孕36周后）高危妊娠酌情增加產(chǎn)前檢查內(nèi)容：初診——詳細病史、全身檢查、產(chǎn)科檢查、輔助檢查

注意

產(chǎn)科四步觸診法方法和意義骨盆外測量方法和正常值復(fù)診——癥狀、血壓、體重、水腫、胎位、胎心率、胎兒大小孕婦監(jiān)護產(chǎn)前檢查時間：早孕6產(chǎn)科病史年齡職業(yè)末次月經(jīng)（lastmenstualpreiod,LMP）推算預(yù)產(chǎn)期（expecteddateofconfinement,EDC）。

EDC為LMP月份加9或減3，日數(shù)加7。

LMP不詳或月經(jīng)不規(guī)律者，根據(jù)早孕反應(yīng)開始時間、胎動出現(xiàn)時間、子宮大小、早期B超測量的胎兒大小推算。本孕經(jīng)過月經(jīng)史和孕產(chǎn)史（尤其是不良孕產(chǎn)史和新生兒情況），丈夫健康情況和遺傳病史既往史家族史產(chǎn)科病史年齡7產(chǎn)科檢查腹部檢查：視診：腹形、大小觸診：子宮底高度、子宮長度和腹圍、

四步觸診法（fourmaneuversofLeopod）：子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露（銜接？）、胎方位聽診：胎心率骨盆測量：

外測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑出口后矢狀徑、恥骨弓角度內(nèi)測量：對角徑、坐骨棘間徑、坐骨切跡陰道檢查：妊娠早期，24周后骨盆內(nèi)測量。肛門指檢：了解胎先露，骨盆內(nèi)測量繪制妊娠圖產(chǎn)科檢查腹部檢查：8產(chǎn)科四步觸診法第一步第二步產(chǎn)科四步觸診法第一步第二步9第三步第四步產(chǎn)科四步觸診法第三步第四步產(chǎn)科四步觸診法10骨盆外測量（externalpelvimetry）髂棘間徑，23-25cm髂嵴間徑，25-28cminterspinaldiameter,ITintercristaldiameter,IT骨盆外測量（externalpelvimetry）髂棘間徑11骶恥外徑，18-20cm坐骨結(jié)節(jié)間徑，8.5-9.5cmexternalconjugate,ECintertuberaldiameter,IT或transverseoutlet,TO骶恥外徑，18-20cm坐骨結(jié)節(jié)間徑，8.5-9.5cmex12出口后矢狀徑，8~9cm出口后矢狀徑+TO〉15cmposteriorsagitaldiameterofoutlet恥骨弓角度，90°angleofpubicarch出口后矢狀徑，8~9cmposteriorsagital13骨盆內(nèi)測量（internalpelvimetry）對角徑，12.5~13cm真結(jié)合徑，約11cmdiagonalconjugate,DCconjugatevera,IC骨盆內(nèi)測量（internalpelvimetry）對角徑，14biischialdiameterIncisuraischiadica坐骨棘間徑，10cm坐骨棘切跡，5.5~6cmbiischialdiameterIncisuraisc15高危妊娠——在妊娠期有某些并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。高危妊娠——在妊娠期有某些并發(fā)癥或致病因素可能16

高危妊娠標(biāo)準(zhǔn)年齡＜18歲或＞35歲各種妊娠并發(fā)癥、合并癥可能發(fā)生分娩異常者胎盤功能不全異常妊娠、分娩史孕期接觸放射線、毒物或?qū)μ河胁涣加绊懙乃幬锱枨荒[瘤或手術(shù)史高危妊娠標(biāo)準(zhǔn)年齡＜18歲或＞35歲17胎兒宮內(nèi)情況及胎盤功能監(jiān)測胎兒情況監(jiān)測胎盤功能檢查胎兒發(fā)育√胎動計數(shù)√√胎兒電子監(jiān)測NST、OCTOCT胎兒心電圖√胎兒生物物理監(jiān)測√√激素水平孕婦尿E3、血HPL陰道脫落細胞√羊膜鏡檢查√胎兒宮內(nèi)情況及胎盤功能監(jiān)測胎兒情況監(jiān)測胎盤功能檢查胎兒發(fā)育√18胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護1.胎兒發(fā)育

妊娠早期婦科檢查超聲：妊娠囊胚芽胎心搏動胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護1.胎兒發(fā)育19

妊娠中、晚期產(chǎn)檢——宮高腹圍

妊娠中、晚期20B超——胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度等B超——胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度等21胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護2.胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測胎動計數(shù)正常：12小時﹥30次胎兒窘迫：12小時﹤10次或下降≥50%胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護2.胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測22胎心監(jiān)測

超聲多普勒≥120次/分≤160次/分胎兒電子監(jiān)護胎心監(jiān)測23胎兒電子監(jiān)護

連續(xù)監(jiān)測胎心率（

fetalheartrate,FHR）的動態(tài)變化，描繪成曲線。估計胎兒宮內(nèi)狀況，評價胎兒預(yù)后。

胎兒電子監(jiān)護連續(xù)監(jiān)測胎心率（fetalheartr24胎心率基線（FHR-baseline）無胎動、宮縮，10分鐘以上FHR平均值胎心率

正常值：120-160次/分（bpm）。心動過速，心動過緩

基線變異——基線的擺動：振幅（10-25bpm）和頻率(≥6次/分)基線變異消失：胎兒儲備能力喪失胎心率基線（FHR-baseline）無胎動、宮縮，10分鐘25【生物醫(yī)學(xué)】產(chǎn)前保健課件26一過性胎心率變化胎動、宮縮、觸診或聲音等刺激FHR發(fā)生的暫時性改變加速（acceleration）:軀干或臍靜脈基線升高>15bpm，>15秒早期減速（earlydeceleration,ED）:胎頭早，基線下降<50bpm，短，快變異減速（variabledeceleration,VD）:臍靜脈不固定，基線下降>70bpm，不一，快晚期減速（latedeceleration,LD）：缺氧晚，基線下降<50bpm，長，慢一過性胎心率變化胎動、宮縮、觸診或聲音等刺激FHR發(fā)生的暫時27早期減速變異減速晚期減速早期減速變異減速晚期減速28

預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

無應(yīng)激試驗

（non-stresstest,NST）

胎兒加速試驗（fetalaccelerationtest,FAT）——無宮縮及外界負荷刺激,以胎動時一過性FHR加快為基礎(chǔ)

縮宮素激惹試驗（oxytocinchallengetest,OCT）

宮縮應(yīng)激試驗

（contractionstresstest,CST）——胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷試驗預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力無應(yīng)激試驗（non-stres29無應(yīng)激試驗（NST）

觀察無宮縮及外界刺激時的胎心率及胎動之間的關(guān)系，判斷胎兒在宮內(nèi)的儲備功能。

適應(yīng)癥：妊娠晚期，尤其高危妊娠無應(yīng)激試驗（NST）觀察無宮縮及外界刺激時的胎心率及30產(chǎn)前胎心率電子監(jiān)護評分表（Kreb評分法）產(chǎn)前胎心率電子監(jiān)護評分表（Kreb評分法）31無應(yīng)激試驗——NST

有反應(yīng)胎心率正?；€變異正常胎動伴加速>3次無減速

無反應(yīng)正常或異常變異可減少或消失胎動減少，加速減少或消失有或無減速無應(yīng)激試驗——NST有反應(yīng)無反應(yīng)32NST臨床意義有反應(yīng)絕大部分胎兒在一周內(nèi)情況是良好的。若有羊水過少，需積極處理。無反應(yīng)胎兒宮內(nèi)窘迫胎盤功能不良假陽性鎮(zhèn)靜降壓藥物影響NST臨床意義有反應(yīng)無反應(yīng)33縮宮素激惹試驗（OCT）

/宮縮應(yīng)激試驗（CST）

縮宮素誘導(dǎo)宮縮或臨產(chǎn)后（10分鐘有3

次中等強度的宮縮時）觀察20分鐘宮縮時胎心率變化情況，了解胎兒儲備能力

適應(yīng)癥：NST無反應(yīng)性或可疑可能有胎盤功能不良的高危妊娠縮宮素激惹試驗（OCT）

/宮縮應(yīng)激試驗（CST）縮宮素34縮宮素激惹試驗（OCT）

/宮縮應(yīng)激試驗（CST）陰性

基線及變異正常胎動伴加速無晚期減速陽性

變異減少無加速重復(fù)晚期減速

縮宮素激惹試驗（OCT）

/宮縮應(yīng)激試驗（CST）陰性陽性35胎兒宮內(nèi)情況和胎盤功能監(jiān)測

胎兒心電圖監(jiān)測

彩色超聲多普勒：臍動脈、大腦中動脈、腎動脈等

胎兒生物物理監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況和胎盤功能監(jiān)測胎兒心電圖監(jiān)測36項目2分（正常）0分（異常）無應(yīng)激試驗（20分鐘）≥2次胎動伴加速≥15bpm，≥15秒＜2次胎動，加速＜15bpm，＜15秒呼吸運動（30分鐘）≥1次，持續(xù)≥30秒無或持續(xù)＜30秒胎動（30分鐘）≥3次軀干和肢體活動≤2次軀干和肢體活動，無活動肢體完全伸展肌張力（30分鐘）≥1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開合攏伸展緩慢，部分復(fù)屈羊水量羊水暗區(qū)垂直直徑≥2cm無或最大暗區(qū)垂直直徑＜2cm

胎兒生物物理監(jiān)測(Menning評分）項目2分（正常）0分（異常）無應(yīng)激試驗≥2次胎動伴加速≥1537胎兒宮內(nèi)情況和胎盤功能監(jiān)測

羊水性狀

羊膜鏡（amnioscopy）破膜后觀察正常——透明淡青色或乳白色胎兒窘迫——羊水糞染淺黃色、稀薄綠色、稀薄或梢濁棕黃色或深綠色、混濁Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度胎兒宮內(nèi)情況和胎盤功能監(jiān)測羊水性狀Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度38胎兒宮內(nèi)情況和胎盤功能監(jiān)測

胎盤功能的生化檢測：

（1）雌三醇值：

24小時尿E3尿E3/肌酐（E/C）

正?！?5mg

＞15

警戒——10～15mg

10～15

危險——＜10mg

＜10血清游離E3

臨界值——40nmol/L(11.53ng/ml)（2）血清胎盤生乳素：

＜4mg/L

或突然降低50%胎兒宮內(nèi)情況和胎盤功能監(jiān)測胎盤功能的生化檢測：39

陰道脫落細胞檢查胎盤功能

良好

減退

舟狀細胞成堆舟狀細胞極少或消失無表層細胞有外底層細胞出現(xiàn)

EI＜10%EI＞10%

致密核少致密核多【生物醫(yī)學(xué)】產(chǎn)前保健課件40胎兒成熟度（fetalmaturity）檢查

正確推算孕齡末次月經(jīng)月經(jīng)周期妊娠試驗陽性、早孕反應(yīng)、胎動開始時間孕早期B超

子宮大小

胎重（g）=宮高（cm）×腹圍（cm）＋200

B超

胎頭雙頂徑＞8.5cm胎兒成熟度（fetalmaturity）檢查正確推算孕齡41

羊水胎兒臟器成熟度檢測（1）肺：

a）卵磷脂與鞘磷脂比值（L/S）測定：

L/S比值≥2胎兒肺已成熟1.5<L/S比值<1.9臨界值

L/S比值<1.49胎兒肺未成熟羊水胎兒臟器成熟度檢測42b)羊水泡沫試驗

原理:

羊水中的不飽和磷脂酰膽堿族物質(zhì)，可被乙醇除去。用不同稀釋度的羊水加入等量乙醇，震蕩后泡沫越多，表示羊水中的磷脂類物質(zhì)含量越多。

結(jié)果：

陽性（L/S≥2）臨界（1.5＜L/S＜2）陰性（L/S＜1.49）b)羊水泡沫試驗陽性（L/S≥2）臨界陰性43C)磷脂酰甘油測定：磷脂酰甘油（P