百草枯中毒診治指南

百草枯中毒診治指南百草枯中毒診治指南背景資料百草枯〔ParaquatPoisoning〕又名對(duì)草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場(chǎng)商Gramoxone。百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時(shí)用作化學(xué)指示劑〔復(fù)原指示劑。二十世紀(jì)五十年月末，百草枯的除草作用被覺察，1962年由英國(guó)卜內(nèi)門化學(xué)100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè)使用。持土壤濕度，有得于促進(jìn)無(wú)需消耗時(shí)間和能量的“免耕農(nóng)業(yè)”或“直播農(nóng)業(yè)”的推廣。在興旺國(guó)家和進(jìn)展中國(guó)家，百草枯均被廣泛的應(yīng)用于在多種作物上，促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的提高。我們的重視。百草枯中毒病死率高，世界各地相繼報(bào)道百草枯中毒總病死率為25%-75%，口服20%原液者則高達(dá)95%，已引起了全球性的關(guān)注。醫(yī)學(xué)界精英投入了大量的人力和物.......百草枯中毒機(jī)理I2〔由于百草枯的構(gòu)造和多胺相像而被且泡攝取，高濃度的百草枯富積于肺和腎的細(xì)胞，影響其氧化復(fù)原反響的〔急性或亞急性〕草枯>30mg/k，引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管克拉拉細(xì)胞損傷(>16mg/kg)〔膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖人口服致死量約為14mg/Kg，嚴(yán)峻中毒死亡率高達(dá)60%-80%，幸存者也常遺留嚴(yán)峻的肺纖DNA。另外，膜蛋白被直接氧化，影響了關(guān)鍵蛋白如Na-K-ATP酶和Ca-ATP酶的活性。由于百草枯對(duì)腎小管的直接毒性作用和血液動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變可引起腎功能衰竭保持腎臟功能對(duì)減低血漿百草枯濃度格外重要，同是也可削減百草枯在肺細(xì)胞的累積。的轉(zhuǎn)變和影響氣體交換功能。肺泡外表活性物質(zhì)的特別和感染也可加重其毒性。皮膚下，完整的能夠有效的阻擋百草枯的吸取。接觸濃縮液〔例如對(duì)草快100〕可以引起皮膚的1~3天后漸漸消滅的皮膚燒傷。眼角膜和結(jié)膜嚴(yán)峻的炎性轉(zhuǎn)變，24小時(shí)后漸漸加重。引起角膜、結(jié)膜上皮細(xì)胞缺失，甚至繼發(fā)感染造成的虹膜炎，造成角膜瘢痕殘留。百草枯中毒診斷一、常依據(jù)以下證據(jù)做出百草枯中毒的診斷1、百草枯服用史——患者本人或其他知情者的描述。2、百草枯服用的證據(jù)〔的遺書、空的百草枯包裝、殘留物、氣味和顏色〕3、臨床征象，特別是有猛烈嘔吐、粘膜紅腫苦痛或潰瘍形成〔一般于口服后數(shù)小時(shí)消滅。二、以下狀況下，所接觸的百草枯不肯定引起嚴(yán)峻危害：1、食用了噴灑過(guò)百草枯稀釋溶液的植物。2、服用了噴灑了百草枯的土。3、誤服一口噴霧器噴出的百草枯。三、臨床表現(xiàn)20估量能夠完全恢復(fù)。20~402~3周內(nèi)死于肺功能衰竭。服后馬上嘔吐，數(shù)小時(shí)內(nèi)消滅腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍。一到四天內(nèi)消滅腎功能衰竭、肝損傷轉(zhuǎn)變、低血壓和心動(dòng)過(guò)速。一到兩星期內(nèi)消滅咳嗽、咳血、胸腔積液。隨著肺功能惡化，肺纖維化消滅。爆發(fā)型：攝入百草枯的量超過(guò)公斤體重40毫克。1~4天內(nèi)死于多臟器衰竭。胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等。四、關(guān)心檢查1、試驗(yàn)室檢查明確百草枯攝入的定性分析盡快對(duì)尿進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定〔堿性和硫代硫酸鈉，尿檢測(cè)為陰性時(shí)可于攝入百草枯6時(shí)時(shí)再次測(cè)定，如仍為陰性，則消滅嚴(yán)峻后遺癥的可能性較小。血清百草枯定量分析可推斷病情的嚴(yán)峻程度和預(yù)后4個(gè)小時(shí)后的血樣，樣本保存在塑料試管內(nèi)，不行用玻璃試管。2、肺部X線、CT檢查檢查中毒早期3天-1周部透亮度減低或呈毛玻璃狀。中期〔1-2周，消滅肺實(shí)變或大片實(shí)變，同時(shí)消滅局部肺纖維化。后期2周后百草枯中毒治療進(jìn)展來(lái)減低百草枯誘導(dǎo)的組織損傷和過(guò)氧化作用。處理宜快，6小時(shí)內(nèi)處理可明顯降低死亡率。院前急救皮膚的磨損。眼部污染用清水，徹底清洗?？诜卸菊邞?yīng)馬上用堿性液體、肥皂水反復(fù)灌洗胃腸，然后口服或胃管內(nèi)注入吸附劑，如：15%20%甘露醇或硫酸鎂口服導(dǎo)瀉。二、院內(nèi)救治削減吸取和促進(jìn)排出百草枯阻擋毒物吸取洗胃是重要的措施，以堿性液體、肥皂水洗胃，洗胃后全腸灌洗并口服吸附劑漂白土〔Fuller’s ealth〕及膨潤(rùn)土(bentonite)，活性炭和瀉劑，用法為：15%漂白土(商品名為思密達(dá)懸液成人1升兒童每公斤體重15毫升活性炭成人100克，兒童每公斤體重2克。20%甘露醇100-150ml，硫酸鎂15g，每2-3小時(shí)一次交替使用，持續(xù)一周。加速毒物排泄利尿及血液透析、血流灌注、血漿置換，后者效果較好，應(yīng)盡早使用，直至體液中不衡。留意：不建議使用利尿劑。去除氧自由基和誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生復(fù)原型谷胱甘肽去除氧自由基、誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生復(fù)原型谷胱甘肽阻擋毒物對(duì)組織的損害心得安與結(jié)合在肺內(nèi)的受體競(jìng)爭(zhēng)；維生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、煙酸破維化作用；氨基苯甲酸鉀、秋水仙堿、放射治療溶解肺纖維蛋白。以上藥物均可使用。抗氧化劑制百草枯引起的過(guò)氧化反響，從而減輕肺損傷。近有認(rèn)為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我國(guó)學(xué)者應(yīng)用復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，去除氧自由基，維護(hù)器官功能，降低病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。促進(jìn)炎癥緩解和削減炎細(xì)胞浸潤(rùn)早期肺部病變主要為化學(xué)性肺間質(zhì)炎性變、腎上腺皮質(zhì)激素有消退此炎癥和預(yù)防肺纖維化的作用，可早期、足量、脈沖式應(yīng)用。環(huán)磷酰胺和類固醇激素療法重度百草枯中毒病人死亡率。ADDO和POON—KING〔1986〕2個(gè)百草枯中毒患者中使用環(huán)磷酰胺〔5毫克/公斤/4克〕和地塞米松〔882周〕治療，72%的患者存活〔這是目前全世界報(bào)道最高的一組存活率，盡管專家認(rèn)為此法不肯定1例口服20%原液50ML左右的患者，有肝、腎、腦、心、肺損害，我們承受大量激素，使用甲基強(qiáng)的松2.35LIN等〔1999〕142例使用環(huán)磷酰胺〔1克/3天〕和甲基強(qiáng)敵松龍〔1克/每天，共3天〕間隔治療的臨床爭(zhēng)論，患者隨機(jī)分組，71個(gè)爆發(fā)型中毒患者在一周內(nèi)死亡，環(huán)磷酰胺組和比照組相比沒有任何差異。在中至重度中毒組，使用環(huán)磷酰胺治療的22個(gè)患者中僅42816人。者進(jìn)展的分組，用患者的嚴(yán)峻程度進(jìn)展了匹配。然而，對(duì)環(huán)磷酰胺-甲基強(qiáng)的松龍治療方法有效性的爭(zhēng)議在PERRIENS〔1992〕顯示，比照組〔14個(gè)患者承受了標(biāo)準(zhǔn)的治療〕和試驗(yàn)組〔33個(gè)患者承受了大劑量的環(huán)磷酰胺和地塞米松〕的病死率無(wú)任何區(qū)分。本人在1994199716例患者進(jìn)展此法治9例死亡，而比照組42例中死亡22例，兩者相比無(wú)顯著差異P大于0.〔見中華勞199812期。因而現(xiàn)今關(guān)于此療法的有效性尚無(wú)最終的結(jié)論。增加肺泡外表活性物質(zhì)和削減肺纖維化增加肺泡外表活性物質(zhì)百草枯中毒早期可造成急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征。5%肺泡外表活性蛋白-A(SP-A)毒所致的急性肺損傷。SP-A在急性肺損傷中的作用已得到證明，但其具體作用機(jī)制需進(jìn)一步爭(zhēng)論。肺纖維化的預(yù)防和治療(ECM)合成和降解失衡是引起細(xì)胞基質(zhì)積聚導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化的重要病理生理因素，而基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及其組織抑制物(TIMPs)是調(diào)整細(xì)胞基質(zhì)降解的重要酶體系MMP抑制劑可能是治療百草枯中毒的途徑之一。外文文獻(xiàn)云：一旦肺損害，死亡幾乎不行避開，所以，全部的治療應(yīng)趕在肺損害之前進(jìn)展。應(yīng)認(rèn)真觀看肺部體征〔呼吸頻率、動(dòng)度、肺部羅音，2-3天拍攝胸片或胸部C，每日監(jiān)察血氧飽和度至少3次〔早中晚各一次，準(zhǔn)時(shí)覺察并處理肺部病變。抗膽堿類藥物在百草枯中毒中的應(yīng)用可能近些年來(lái)的廣泛爭(zhēng)論，覺察抗膽堿藥物通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞聚攏和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，保護(hù)SOD、抑制氧自由基和MDA的生成，削減肺泡外表活性物質(zhì)的失活，穩(wěn)定細(xì)胞膜和需進(jìn)一步爭(zhēng)論加以闡釋.長(zhǎng)托寧作為型抗膽堿藥，對(duì)百草枯性急性肺損傷的保護(hù)作用有望成為的治療爭(zhēng)論方向。其它方法和并發(fā)癥的治療氧氣治療除非消滅嚴(yán)峻的缺氧缺氧外，要避開使用氧氣。PaO2<40mmHg〔5.3kPa〕或消滅ARDS時(shí)才用>21%氧氣吸入。必要時(shí)可用PEEP機(jī)械通氣?？蛇x用廣譜、高效抗菌素，預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染。對(duì)消滅急性腎功能衰竭的患者可使用腹膜透析或血液透析，但透析無(wú)增加百草枯從體內(nèi)排出的效果。62-3天。百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考慮以下因素：患者服用了近致死量的百草枯，或有20-70%的生存期望，及在攝入數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，這種狀況下使用血液灌流對(duì)病情的恢復(fù)有幫助。下使用血液灌流對(duì)病情恢復(fù)沒有幫助。選擇其他治療方法〔如肺移植。放射治療方法能夠降低病死率。1985年臺(tái)灣省專家曾用此法對(duì)321例病人胸部進(jìn)展了放射治療，但1例肺纖維化得到治愈。肺移植雖然肺移植已經(jīng)有幾例，但成功的報(bào)道僅此例〔LICKEK，1998〕手術(shù)是在接觸百草枯5〔這段時(shí)間患者是在機(jī)械通氣支持下查找供體直到血液和透析液中測(cè)不出百草枯為止。這個(gè)患者在肺移植后起之20個(gè)月仍存活。但多數(shù)肺移植病人僅連續(xù)了數(shù)個(gè)月的生命，而后又消滅了肺纖維化導(dǎo)致呼吸衰竭。加強(qiáng)支持養(yǎng)分治療，消化道腐蝕性損傷嚴(yán)峻胃腸道功能衰竭時(shí)應(yīng)禁食，可賜予深靜脈高養(yǎng)分。針對(duì)臟器損傷賜予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。近有認(rèn)為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率:20多例酗酒者合并百草枯中毒其血清百草枯濃度已超過(guò)死亡濃度,但其中約10例病人僅奇跡地康復(fù),由此推想乙醇中毒致肝內(nèi)超氧化物歧化酶〔SOD〕增多，該酶消退了氧自由基OFR〔CRagoucy-Sengler,BPileire,JBDaijardin.Survivalformsevereparaquatintoxicationinheavydrinkers.Lancet.1991.338:14611，減輕了組織損害。我院2007年收治1例口服20百草枯PQ50ml300ml病人，5天住院，伴肝、腎損害，經(jīng)綜合治療康復(fù)出院，至今健存。***學(xué)者Puapairoj的試驗(yàn)爭(zhēng)論指出小鼠胃腸道注入乙醇后能明顯降低PQP的病死率(PuapairosP,CuiL,Ogawqk.EffectofethanolonparaquattoxicityinF334rats.FoodChemToxicol.1994.32(4):379)。B1B1可以竟?fàn)庌卓梗穷^市中心醫(yī)院用B1約20-30克成功地救治了三例重癥病人。用法為：0.1Q4H，0.5口服Q6H20天左右，我們的病例使用B140克左右，成功地救治了病人。臨床已經(jīng)使用的方法包括抗氧化劑〔維C和E〕和過(guò)氧化物岐化酶，以減輕自由基的毒性。N——乙酰半胱氨酸用于增加細(xì)胞內(nèi)的谷胱甘肽去鐵敏用于螯合起羥自由基催化劑作用的鐵離子。心得安用于阻擋百草枯和肺的結(jié)合。吸入含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換。的結(jié)果對(duì)資料的積存是很重要的。參考文獻(xiàn)1CooperCS,ParkM,BlairDG,etal.Molecularcloningofanewtransforminggenefromachemicallytransformedhumancellline[J].Nature,1984,311:29-33.OnyeamaHP,OehmeFW.Aliteraturereviewofparaquattoxicity[J].VetHumToxicol,1984,26:494-502.Dinis-OliveiraRJ,RemiaoF,DuarteJA,etal.P-glycoproteininduction: 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