不明原因栓塞性卒中課件

不明原因的栓塞性卒中embolicstrokesofundeterminedsource，ESUS2014-07-08不明原因的栓塞性卒中1不明原因的栓塞性卒中（ESUS）是今年3月份國際工作組提出的一個新的名詞。ESUS是隱源性卒中的一個特殊類型。隱源性缺血性卒中是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)檢查程序仍不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中，有時候也稱隱匿性卒中。隱源性卒中的特殊類型就是ESUS（原因不明的栓塞性卒中），這個名詞于今年三月份發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，題目為《原因不明的栓塞性卒中（ESUS）——特殊的隱匿性卒中》[LancetNeurol2014Apr;13(4):429-38]，由國際幾個比較著名的專家共同提到的個人觀點，盡管還沒有研究，但這個名詞對未來臨床治療會有很大影響。概念標(biāo)準(zhǔn)檢查：同步的結(jié)構(gòu)影像、血管影像、心電圖、超聲心動和必要實驗室檢查。在這五項檢查都不能找到原因的情況都列為原因不明或隱源性卒中。不明原因的栓塞性卒中（ESUS）是今年3月份國際工作組提2缺血性卒中亞型按照經(jīng)典的病因把缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化、心源性卒中、小血管病、其他特殊原因和原因不明，其中原因不明的占1/4，在這1/4人群中被診斷ESUS的是20%。臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個卒中病人的20%；目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中，所以心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。缺血性卒中亞型按照經(jīng)典的病因把缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化、3栓塞性卒中常見原因?qū)τ谠虿幻鞯乃ㄈ宰渲?，?jīng)過進(jìn)一步檢查，最常見的有四個原因：第一個原因是從PFO（卵圓孔未閉）中穿過的栓子；第二種情況是從頸動脈的斑塊過來的一些栓子；第三個原因是從心臟瓣膜上脫落下來的栓子；第四個原因是從主動脈弓上脫下來的栓子也就是過去我們檢查不充分的時候發(fā)現(xiàn)的一些栓子來源。栓塞性卒中常見原因?qū)τ谠虿幻鞯乃ㄈ宰渲校?jīng)過進(jìn)一步檢查，4一、標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程：（1）頭部結(jié)構(gòu)影像學(xué)（MRI或重復(fù)CT）（2）腦血管檢查（MRA，CTA，TCD或血管造影）（3）12導(dǎo)心電圖和常規(guī)Holter（4）經(jīng)胸超聲心動圖（5）實驗室檢查：血小板、凝血、血脂和糖化血紅蛋白。在這五種情況都不能發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。

一、標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程：（5）實驗室檢查：血小5二、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就需要做以下檢查：（1）經(jīng)食道超聲心動檢查：心源性、主動脈源性；（2）TCD（發(fā)泡試驗）：PFO、肺血管畸形；（3）主動脈影像：主動脈源性；（4）長程心電監(jiān)測：陣發(fā)性房顫；（5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。對于隱匿性卒中，臨床醫(yī)生應(yīng)該按以下過程優(yōu)先檢查：（1）先做心電監(jiān)測尋找陣發(fā)性房顫；（2）篩查有無PFO；（3）檢查有無主動脈粥樣硬化；（4）年齡70歲以上要檢查腫瘤相關(guān)的腦栓塞；（5）最后進(jìn)行單基因及免疫功能檢查。二、隱匿性卒中的重要檢查及流程如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就6（一）篩查房顫長程心電檢查若出現(xiàn)以下情況，患者應(yīng)做長程心電檢查：∷

年長患者；∷

隱匿性卒中/TIA；∷

證實有血管??；∷

血管危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）；∷

較嚴(yán)重的卒中；∷

心電圖或Holter上頻繁房早綜合群（PACS）；∷

TTE左房擴(kuò)大；TTE上左房功能失常；∷

多血管流域或者單發(fā)皮層/皮層下DWI損害。長程心電監(jiān)測技術(shù)的裝置有Holter（一般時長為24小時）及植入式循環(huán)記錄（有3年的心電記錄）。（一）篩查房顫長程心電檢查∷

心電圖或Holter上頻繁房早7長程心電監(jiān)測技術(shù)EMBRACE研究，加拿大以常規(guī)Holter為發(fā)現(xiàn)房顫的近期隱源性缺血性卒中或TIA患者為研究人群，比較30天心電監(jiān)測和重復(fù)24小時動態(tài)心電監(jiān)測檢出陣發(fā)性房顫的檢出率。研究選擇兩組病人，一組每天使用推薦的30天心電記錄，另外一組病人使用常規(guī)Holter，記錄幾次都行。這個研究只涉及572例，其中287例患者采用30天心電記錄，285例采用重復(fù)Holter記錄。在重復(fù)Holter記錄中只發(fā)現(xiàn)4%，而在30天心電記錄中發(fā)現(xiàn)20%，相差5倍，這就是美國指南發(fā)生大的轉(zhuǎn)變，建議醫(yī)生用30天的心電記錄。研究結(jié)果顯示，每6個年齡≥55歲的隱源性卒中或TIA患者中就有1個合并陣發(fā)性房顫，年齡超過75歲比例是1/5；卒中/TIA后1個或2個Holter不足以篩查陣發(fā)性房顫；長時間連續(xù)監(jiān)測30天是可行的，可更加有效的檢出陣發(fā)性房顫，可提高30天房顫檢出率，導(dǎo)致抗凝藥物應(yīng)用比例提高。長程心電監(jiān)測技術(shù)EMBRACE研究，加拿大8隱源性卒中合并房顫的篩查評分（STAF）如果患者得分超過5分，90%的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5分，那么90%的可能是來自血管來源，這樣可以用簡單的評分來區(qū)分是不是心臟原因。為了大家識別病因更為簡便一些，國際上發(fā)表了很多識別病因的評分，其中STAF評分用于診斷陣發(fā)性房顫。STAF評分有四個評分項目：年齡（>62歲：2分）、基礎(chǔ)NIHSS（≥8：1分）、左房擴(kuò)大（超過35mm：2分）、血管原因（找不到血管狹窄：3分），總分為8分隱源性卒中合并房顫的篩查評分（STAF）如果患者得分超過5分9（二）篩查PFO

第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔未閉(PFO)。診斷卵圓孔未閉最經(jīng)典的方式是做TCD發(fā)泡試驗，按照泡的多少可以區(qū)分輕重；也可以利用血管造影的方式和經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）發(fā)現(xiàn)PFO。（二）篩查PFO

第一步看有無陣發(fā)性房顫，第二步看有無卵圓孔10RoPE評分總分加到一起看有沒有PFO，3分以上的人都要做PFO篩查，3分以上的人PFO的發(fā)生率超過1/3，如果病人得9分的話，有卵圓孔未閉的可能性為70%。RoPE評分包括四項危險因素：無高血壓史、無糖尿病史、無既往卒中或TIA病史、不吸煙，也就是缺乏危險因素得1分；影像皮層梗死得1分；得分比較高的是年齡，30歲以下得5分，70歲以上不得分。RoPE評分總分加到一起看有沒有PFO，3分以上的人都要做P11隱源性卒中患者RoPE分?jǐn)?shù)和PFO發(fā)生率隱源性卒中患者RoPE分?jǐn)?shù)和PFO發(fā)生率12（三）主動脈粥樣硬化主動脈能夠引起栓塞的各個部位大多數(shù)栓塞是來自于降主動脈而不是主動脈弓，因為通常在心臟舒張時，降主動脈中的栓子血液會逆流至主動脈弓，引起栓塞；最多的是主動脈弓和降主動脈交界區(qū)，占整個栓塞病人的一半以上。臨床如何能看到主動脈有問題？最簡單的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脫落；也可以用多排螺旋CT看到斑塊及斑塊鈣化；更多的人還是喜歡用磁共振的方式。主動脈斑塊引起的腦梗死通常是經(jīng)典的、多發(fā)的、以皮層梗死為主，即栓塞性卒中。（三）主動脈粥樣硬化主動脈能夠引起栓塞的各個部位臨床如何能看13（四）隱源性卒中的特殊類型CADASIL、RVCL等一系列疾病都可以用基因診斷，但是到現(xiàn)在為止中國不能提供一個這樣的平臺，所以導(dǎo)致對單基因的診斷都不知道如何去對待。引起缺血性卒中的單基因病（四）隱源性卒中的特殊類型CADASIL、RVCL等一系列疾14引起缺血性卒中的遺傳性凝血病除了血管病的單基因病，凝血性單基因病同樣也能造成卒中，下圖為目前已經(jīng)報告的引起缺血性卒中的遺傳性凝血病，抗凝血酶III缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等也都是有可能和隱源性卒中高度相關(guān)。引起缺血性卒中的遺傳性凝血病除了血管病的單基因病，凝血性單基15三、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個患者是不是心源性的：首先要從磁共振上看梗死灶分布，看面積是不是很大；如果很大又靠近皮層，再看是不是單一流域。如果是在一個血管流域的話，先做長程心電，這個患者有可能是陣發(fā)性房顫。如果是多個血管流域，除了看房顫之外，要看有沒有腫瘤。栓塞性卒中影像特點如果是小的散在的梗死，再看是多流域還是單一流域；如果是單一流域，這時候先看是不是小的血管閉塞；如果是多個流域，先看是不是腫瘤或者是其他的一些心源性的原因。三、隱匿性卒中診斷流程及思路檢查一個患者是不是心源性的：栓塞16隱源性卒中影像診斷流程隱源性卒中影像診斷流程17ESUS的診斷ESUS診斷的定義，對于一個卒中病人先看標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)，從標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)除外腔梗，如果不是腔梗的話全部診斷為栓塞性卒中。栓塞性卒中在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查，如24小時心電、頸部或顱內(nèi)動脈血管影像，再加上經(jīng)胸超聲心動，通過這些檢查還查不到原因我們稱之為隱源性卒中。栓塞+隱源叫ESUS。ESUS的診斷ESUS診斷的定義，對于一個卒中病人先看標(biāo)準(zhǔn)影18用先進(jìn)的臨床檢查和臨床評估可以改變臨床病因的分類。如果用傳統(tǒng)的神經(jīng)科思路，可以看到心源性卒中病人只有10%左右，非常少，那么大部分25%的人是隱匿性卒中；如果使用上述這些更先進(jìn)的檢查，可以看到隱匿性卒中病人非常少，大多數(shù)變成了心源性卒中（心源性腦栓塞），甚至發(fā)現(xiàn)了房顫和反常栓塞，以及來自主動脈弓的栓塞。這樣加在一起，新發(fā)現(xiàn)的栓塞病人，至少1/4-1/3是來自于心臟，心源性栓塞遠(yuǎn)遠(yuǎn)比我們目前所看到的比例要高。用先進(jìn)的臨床檢查和臨床評估可以改變臨床病因的分類。如果使用上19不明原因栓塞性卒中課件20不同的PFO、不同的房顫以及是不是合并了其他情況，其用藥是不同的。有的需要抗血小板、有的需要抗凝，有時還需要一些其他治療。ESUS患者栓塞有可能來自心臟，有可能需要抗栓治療或新型抗凝劑（NOAC）。治療不同的PFO、不同的房顫以及是不是合并了其他情況，其用藥是不21不明原因栓塞性卒中課件22進(jìn)一步研究原因不明的栓塞性卒中可以進(jìn)一步檢查病因，如長時間心電記錄、PFO篩查、主動脈弓檢查、易損斑塊識別、惡性腫瘤、單基因病等。檢查與不檢查，原因不明的卒中比例是完全不一樣的，新出來的這一部分病因，幾乎全部是來在于心臟，心源性、陣發(fā)性房顫、反常栓塞，除了一部分是主動脈弓的，大多數(shù)都是心臟。既然80%來自于心臟，能否在原因不明的時候直接使用抗凝劑？國際上在5月份新發(fā)表的2項研究，這2項研究可驗證這一假說。進(jìn)一步研究原因不明的栓塞性卒中可以進(jìn)一步檢查病因，如長時間心23RE-SPECT研究第一個研究是德國進(jìn)行的RE-SPECT研究，這項研究共涉及6000例病人，現(xiàn)在在全球各個中心招募，它的診斷方式是按照我們剛才所講的診斷標(biāo)準(zhǔn)先診斷ESUS，診斷程序就是做頭部MRI或CT除外腔隙梗死；頸部超聲和TCD除外顱內(nèi)外動脈狹窄；24小時以上心電記錄除外房顫。病人要在發(fā)病3個月內(nèi)，一半病人使用阿司匹林（100mg/日），一半病人使用達(dá)比加群（150mg/110mg，2/日）。該研究的假說是ESUS病人使用抗凝劑更好，優(yōu)于抗血小板藥物。這個假說是否能得到驗證，要等待RE-SPECT研究結(jié)論出現(xiàn)之后我們才能知道。RE-SPECT研究第一個研究是德國進(jìn)行的RE-SPECT研24ESUSRivaroxaban研究加拿大ESUSRivaroxaban研究，該研究的設(shè)計也是一