醫(yī)學(xué)課件：支氣管哮喘課件完整版

支氣管哮喘

bronchialasthma

definition由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。Epidemiology

asevereglobalhealthyproblem

美國13%英國15%中國0.5%-5%澳大利亞﹥15%

室內(nèi)環(huán)境污染吸煙影響工業(yè)污染等哮喘發(fā)病率上升原因

病因與機(jī)制患哮喘的偏是我？

哮喘易感人群病因（etiology）+遺傳因素環(huán)境因素每次哮喘發(fā)病扳機(jī)常見誘發(fā)因素免疫學(xué)機(jī)制(IgE-mediatedallergy)氣道炎癥

(chronicinflammation)氣道高反應(yīng)性(bronchialhyper-responsiveness)神經(jīng)機(jī)制

(neuromechanism)

發(fā)病機(jī)制(pathogenesis)

致敏期(sensitizingstage)免疫學(xué)機(jī)制Th2Bcell特異性IgE抗原信息與肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞表面激活I(lǐng)L-4,IL-5,IL-10和IL-13變應(yīng)原與IgE交聯(lián)激活酶原活性靶細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、LTS、PG、5-羥色胺、PAF、等介質(zhì)到細(xì)胞外再次攻擊期（provokingstage）

支氣管平滑肌收縮、痙攣毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性腺體分泌增多炎細(xì)胞在氣道內(nèi)浸潤效應(yīng)期(effectivestage)

氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在

（如：LTs,PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）氣道炎癥

(chronicinflammation)氣道高反應(yīng)性

(bronchialhyper-responsiveness）是哮喘患者的基本特征

氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一氣道上皮損傷和上皮內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控等因素參與其中氣道重構(gòu)重要的病理特征：氣道上皮細(xì)胞——黏液化生平滑肌——肥大增生上皮下——膠原沉積、血管增生、纖維化Acuteonchronicinflammation慢性炎癥氣道重塑急性炎癥

發(fā)作時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程

神經(jīng)機(jī)制(neuromechanism)

膽堿能神經(jīng)----迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)-

腎上腺素能神經(jīng)---β-腎上腺素受體功能低下

NANC神經(jīng)系統(tǒng)----神經(jīng)源性炎癥病理(pathology)

過度充氣氣道壁炎細(xì)胞浸潤支氣管平滑肌痙攣粘膜充血水腫杯狀細(xì)胞增生，分泌物滁留

喘息(wheezing)

呼吸困難(breathlessness)

胸悶(chesttightness)

咳嗽(cough)

夜醒（nighttimeawakening）

反復(fù)發(fā)作、夜間或凌晨加重、季節(jié)性典型表現(xiàn)（typicalsymptoms）

過度充氣狀態(tài)兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據(jù)嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)寂靜胸（silentchest）奇

脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺

體征(physicalsigns)發(fā)病特征發(fā)作性

-遇誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重時(shí)間節(jié)律性

-常在夜間及凌晨發(fā)作或加重季節(jié)性

-常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重可逆性

-平喘藥通常能緩解癥狀，可有明顯的緩解期咳嗽變異性哮喘（CVA）以慢性咳嗽作為其唯一或主要癥狀。CVA在兒童常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常。對CVA患者檢查其肺功能的變異率、氣道高反應(yīng)性和檢測痰液中的嗜酸細(xì)胞是很必要的。CVA應(yīng)與嗜酸細(xì)胞性支氣管炎相鑒別。后者也有咳嗽和痰液嗜酸細(xì)胞增加，但肺通氣功能和氣道反應(yīng)性正常。

痰檢查(sputumexamination)

呼吸功能測定(pulmonaryfunctiontests

)

胸部X線(CXR)

動脈血?dú)夥治?/p>

(arterialbloodgasanalysis)

特異性變應(yīng)原檢測(allergen

examination)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

(investigations)呼吸功能測定(pulmonaryfunctiontests)

通氣功能測定

-阻塞性通氣功能障礙支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+）--高反應(yīng)性

-組胺吸入，F(xiàn)EV1下降﹥20%

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（+）--可逆性

-吸入支氣管舒張劑后FEV1改善≥12％(或≥200mＬ)提示氣流受限可逆，符合哮喘的診斷。

PEF晝夜變異率≥20%。--變異性

反映呼氣流速的指標(biāo)明顯下降

-FEV1，PEF，F(xiàn)EV1/FVC%，MMEF

反映充氣狀態(tài)指標(biāo)增加

-RV,RV/TLC,TLC，F(xiàn)RC

通氣功能測定

發(fā)作期

-呼吸性堿中毒（PaCO2，PH）

-低氧甚至呼衰（PaO2）

--PaCO2，提示病情嚴(yán)重

arterialbloodgasanalysis過敏原皮膚試驗(yàn):

該試驗(yàn)簡便、迅速、便宜、特異性高。但如果操作不當(dāng)，可出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果。測定血清特異性IgE:

不比皮試結(jié)果更可靠，花費(fèi)要高很多。該試驗(yàn)用于評估變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)的主要缺點(diǎn)是結(jié)果陽性并不意味著該患者在自然情況下也出現(xiàn)導(dǎo)致哮喘癥狀的變態(tài)反應(yīng)，某些患者盡管血清中有特異性IgE，但不引起任何臨床癥狀。僅僅測定血清中總IgE對于特應(yīng)癥的診斷沒有價(jià)值。診斷(diagnose)

病史---誘因及反復(fù)發(fā)作史體征---雙肺哮鳴音

緩解方式---自行或治療緩解排除其它---排他確診試驗(yàn)---確證支氣管哮喘的分期

急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮,尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/ｍｉｎ輔助呼吸肌活動常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動及三凹征哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無,<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ無,提示呼吸肌疲勞用β2后ＰＥＦ預(yù)>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/ｍｉｎ計(jì)值或個(gè)人最佳值%或作用時(shí)間<2ｈＰａＯ2(吸空氣)正?！?0ｍｍＨｇ<60ｍｍＨｇＰａＣＯ2<45ｍｍＨｇ≤45ｍｍＨｇ>45ｍｍＨｇＳａＯ2(吸空氣,%)>9591～95≤90ｐＨ降低哮喘控制等級（06GINA）臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制的表現(xiàn)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）哮喘發(fā)作無每年≥1次*任何1周有1次***患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，都必須對維持治療方案進(jìn)行分析回顧，以確保治療方案的合理性。**依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。***肺功能結(jié)果對5歲及以下的兒童的并不可靠。

鑒別診斷differentialdiagnosis病史

心臟病史

過敏史癥狀

混合性呼吸困難

呼氣性呼吸困難

咳粉紅色泡沫痰

咳少量白色粘痰體征

兩肺底對稱濕羅音

兩肺滿布哮鳴音

少量哮鳴音X線

心臟增大，肺淤血

肺過度充氣征治療

可用氨茶堿、嗎啡

可用氨茶堿，腎上腺素

禁用

腎上腺素

嗎啡左心衰支氣管哮喘年齡

多中年以后發(fā)病兒童、青少年為主發(fā)病呈漸進(jìn)性呈發(fā)作性病因與香煙等有害顆粒相關(guān)

過敏原多種癥狀咳痰喘無晝夜差別晝輕夜重治療對激素、舒張劑一般反應(yīng)良好肺功能氣流受限不完全可逆完全可逆COPD支氣管哮喘并發(fā)癥

(complications)

氣胸及縱隔氣腫肺不張肺心病治療

治療(management)

不能根本治愈，但可以完全控制

NHLBI/WHO制定的GINA，

(GlobalInitiativeForAsthma)

已成為目前防止哮喘的指南。哮喘現(xiàn)代治療特點(diǎn)教育病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一緩解期抗炎治療已成為哮喘病治療的主要措施吸入治療已成為哮喘現(xiàn)代治療中的主要用藥方式根據(jù)病情采用階梯治療方案預(yù)防措施在哮喘病現(xiàn)代治療中占有重要地位治療原則

脫離變應(yīng)原——最有效的方法

藥物治療——緩解藥物和控制藥物控制藥物:每日長期應(yīng)用藥物，通過其抗炎作用達(dá)到哮喘的臨床控制緩解藥物:按需使用藥物，快速緩解支氣管平滑肌痙攣和臨床癥狀

常用藥物

緩解藥物速效吸入型

2激動劑全身用皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿短效口服

2激動劑

控制藥物吸入型皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效

2激動劑茶堿色甘酸類全身性皮質(zhì)激素抗IGE變應(yīng)原特異性免疫性治療糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)

目前最有效的抗炎藥物作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2-受體的反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)

主要問題：全身用藥副作用大自英國70年代創(chuàng)用激素氣霧劑以來，吸入制劑(ICS)發(fā)展迅速

優(yōu)點(diǎn)：作用直接，進(jìn)入血循環(huán)后迅速被肝臟滅活，故無明顯全身副作用。藥物：丙酸培氯松（必可酮），布地奈德（普米克），氟替卡松等（輔舒酮舒利迭）副作用：局部真菌感染，聲音嘶啞inhaledglucocorticosteroids,ICS

Seretide

Accuhaler

舒利迭TM

口服激素：吸入ICS無效或需短期加強(qiáng)患者靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)

琥珀酸氫化可的松，4-6h起效，100-400mg/d;

甲強(qiáng)龍,2-4h起效，40-160mg/d

副作用：腎上腺抑制、骨密度降低、白內(nèi)障和青光眼

控制哮喘急性發(fā)作癥狀首選藥物作用機(jī)制：作用于呼吸道平滑肌β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離Ca2+減少，松弛支氣管平滑肌

β2-受體激動劑(β2-

adrenoceptoragonists)

藥物：短效—

沙丁胺醇4-6h,多用于臨時(shí)給藥中效—

特布他林6-8h

長效—

福莫特羅，沙美特羅，12-24h

β2-受體激動劑(β2-

adrenoceptoragonists)

給藥途徑：多選用吸入制劑舒喘靈0.1-0.2mg.吸入福莫特羅，2-4μg,1-2次/d,吸入副作用：均有不等程度的心悸、心律失常、肌顫，以沙丁胺醇最顯著，長期單獨(dú)使用易引起

2受體功能下調(diào)茶堿類(theocin)

支氣管擴(kuò)張劑，小劑量應(yīng)用時(shí)有抗炎作用。作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞平滑肌內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌；抗炎作用作為附加治療，茶堿不如長效吸入型β2激動劑有效茶堿類(theocin)

常用藥物：