抗菌素的不良反應(yīng)及其防治

抗生素的不良反應(yīng)及其防治前言抗菌藥物是臨床上最常用的一類用藥，包括抗生素類、抗真菌類、抗結(jié)核類及具有抗菌作用的中藥制劑類。其中以抗生素類在臨床使用的品種和數(shù)量最多。目前臨床常用抗生素品種有100多種?？股赝炀攘藷o數(shù)生命，但其在臨床應(yīng)用也引發(fā)了一些不良反應(yīng)。常見的有過敏性休克、固定型藥疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等過敏性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、再生障礙性貧血等，嚴(yán)重的甚至?xí)鸹颊咚劳?。因此，加?qiáng)臨床用藥過程中的監(jiān)督和合理使用抗生素對減少臨床不良反應(yīng)的發(fā)生具有特別重要的意義?？股氐乃幬锊涣挤磻?yīng)

（一）臨床反應(yīng)

（二）毒性反應(yīng)

（三）特異性反應(yīng)

（四）二重感染

（五）抗菌藥物與其他藥物合用時可引發(fā)或加重不良反應(yīng)（一）抗生素的藥物不良反應(yīng)-臨床反應(yīng)抗生素引起的過敏反應(yīng)最為常見,主要原因是藥品中可能存在的雜質(zhì)以及氧化、分解、聚合、降解產(chǎn)物在體內(nèi)的作用，或患者自身的個體差異。發(fā)生過敏反應(yīng)的患者多有變態(tài)反應(yīng)性疾病，少數(shù)為特異高敏體質(zhì)?？股氐乃幬锊涣挤磻?yīng)-臨床反應(yīng)過敏性休克溶血性貧血血清病、藥物熱過敏反應(yīng)1、過敏性休克此類反應(yīng)屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，所有的給藥途徑均可引起。如：青霉素類、氨基糖苷類、頭孢菌素類等可引起此類反應(yīng)，頭孢菌素類與青霉素類之間還可發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。因此，在使用此類藥物前一定要先做皮試。青霉素過敏性休克案例：病人于某,男,30歲,因咳嗽、咳痰、周身無力前往某醫(yī)院就診,醫(yī)生診斷為上呼吸道感染,為其開具了青霉素,囑其靜脈點滴?；颊邔⑨t(yī)院的青霉素和靜脈點滴液帶回家里,叫本村的孫某為其輸液。輸注15分鐘后,患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、冷汗,孫某根據(jù)自己以往的經(jīng)驗,認(rèn)為是一般的輸液反應(yīng),遂為其注射了腎上腺素,又過了15分鐘,病人不僅不見好轉(zhuǎn),反而逐漸加重,并出現(xiàn)了口唇、發(fā)鉗、呼吸困難、四肢厥冷等癥狀。青霉素過敏反應(yīng)的發(fā)生率很高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)記，其發(fā)生率約0.7-10%，其中出現(xiàn)過敏性休克者，每10萬人中有4-15人。國內(nèi)有人報告179例藥物過敏者50%以上為青霉素引起。青霉素過敏搶救措施1、立即停藥，平臥，就地?fù)尵龋置氡貭帯?、立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml，小兒酌減。如癥狀不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，同時給予地塞米松5mg靜脈注射，或用氫化考地松200-300mg，加入5%-10%葡萄糖溶液靜脈滴注。

青霉素過敏搶救措施3、抗組織胺類藥物，如鹽酸異丙嗪25-50mg，或苯海拉明40mg肌肉注射。

4、保暖，氧氣吸入，針刺療法，如取人中、內(nèi)關(guān)等穴位。

青霉素過敏搶救措施5、經(jīng)上述處理病情不好轉(zhuǎn)，血壓不回升，需擴(kuò)充血容量?？捎糜倚囚?，必要時可用升壓藥，如多巴胺，阿拉明，去甲腎上腺素等。青霉素過敏搶救措施6、呼吸受抑制可用呼吸興奮劑，如尼克剎米、山梗菜堿等。必要時實施人工呼吸或氣管切開術(shù)。7、心跳驟停時，皮下注射腎上腺素0.5-1ml。8、肌肉張力減低時，皮下注射新斯的明0.5-1ml。

青霉素過敏搶救措施9、在搶救的同時，密切觀察病情，如意識狀態(tài)、血壓、體溫、脈搏、呼吸、尿量和一般情況等，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施。

2、溶血性貧血屬于Ⅱ型變態(tài)反應(yīng),其表現(xiàn)為各種血細(xì)胞減少。如:頭孢噻吩和氯霉素可引起血小板減少，青霉素類和頭孢菌素類可引起溶血性貧血。3、血清病、藥物熱屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，癥狀為給藥第7～14天出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛伴關(guān)節(jié)周圍水腫及發(fā)熱、胃腸道黏膜潰瘍和腸局部壞死。如:青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素和鏈霉素均可引起以上反應(yīng)。頭孢菌素類、氯霉素等抗菌藥物還可引起藥物熱。藥物熱由藥物引起的藥物熱是非常常見的。據(jù)報導(dǎo)發(fā)熱中約有2.5—10％的病例為藥物熱。典型的藥物熱診斷并不困難。但不伴有其它過敏體征的藥物熱,尤其是感染發(fā)熱使用抗菌藥物后引起的藥物熱,診斷有時是較為困難。藥物熱案例一位老太太患上呼吸道感染，發(fā)熱達(dá)39℃，即住院治療，打針吃藥，先后用了幾種抗生素，又交替使用了幾種退熱藥。5天后，其他癥狀和體征都消失了，精神、體力也恢復(fù)了，只是熱度仍然持續(xù)不退。經(jīng)主任醫(yī)師查房診斷為“藥物熱”，立即停用所有的退熱藥和抗生素，兩天后體溫就下降至正常了。

4、過敏反應(yīng)

這是一類屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的過敏反應(yīng)。如：經(jīng)常接觸鏈霉素或青霉素，常在3～12個月內(nèi)發(fā)生。

過敏性蕁麻疹過敏反應(yīng)有皮疹（常見為蕁麻疹）、血管神經(jīng)性水腫、日光性皮炎、紅皮病、固定性紅斑、多形性滲出性紅斑、重癥大皰型紅斑、中毒性表皮壞死松解癥，多見于青霉素類、四環(huán)素類、鏈霉素、林可霉素等；內(nèi)臟病變，包括急慢性間質(zhì)性肺炎、支氣管哮喘、過敏性肝炎、彌漫性過敏性腎炎，常見于青霉素類、鏈霉素等。復(fù)方新諾明還可引起嚴(yán)重的剝脫性皮炎。數(shù)據(jù)1近2年某醫(yī)院門診行TAT皮試患者2000多例，發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)有16例，其中男性5例，女性11例，18歲以下的3例，50-70歲的2例，70歲以上的1例，18-50歲的有10例；多次注射有10例，其中有皮試陽性史的7例，有過敏史的有4例。（二）抗生素的藥物不良反應(yīng)-毒性反應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性腎臟毒性肝臟毒性對血液系統(tǒng)毒性免疫系統(tǒng)的毒性胃腸道毒性心臟毒性1、對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性如：青霉素G、氨芐西林等可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。青霉素和四環(huán)素可引起精神障礙。氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類和四環(huán)素可引起耳和前庭神經(jīng)的毒性。鏈霉素、多粘霉素類、氯霉素、利福平、紅霉素可造成眼部的調(diào)節(jié)適應(yīng)功能障礙，發(fā)生視神經(jīng)炎甚至視神經(jīng)萎縮。氨基糖苷類藥物的耳毒性耳毒性包括前庭功能障礙和耳蝸聽神經(jīng)損傷。前庭功能障礙表現(xiàn)為頭昏、視力減退、眼球震顫、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)，其發(fā)生率依次為：新霉素>卡那霉素>

鏈霉素>

慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素>奈替米星。氨基糖苷類藥物的耳毒性耳蝸聽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退和永久性耳聾，其發(fā)生率依次為新霉素>卡那霉素>

阿米卡星>

慶大霉素>

妥布霉素>鏈霉素。氨基糖苷類藥物的耳毒性氨基糖苷類抗生素的耳毒性直接與其在內(nèi)耳淋巴液中藥物濃度較高有關(guān)，可損害內(nèi)耳柯蒂器內(nèi)、外毛細(xì)胞的能量產(chǎn)生及利用，引起細(xì)胞膜上Na+，K+-ATP酶功能障礙，造成毛細(xì)胞損傷。臨床上應(yīng)避免與高效利尿藥或順鉑（cisplatin）等其他有耳毒性的藥物合用。2、腎臟毒性許多抗生素均可引起腎臟的損害，如：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古霉素。氨基糖苷類的最主要不良反應(yīng)是耳腎毒性。在腎功能不全患者中，第3代頭孢菌素的半衰期均有不同程度延長，應(yīng)引起臨床醫(yī)生用藥時的高度重視。氨基糖苷類的腎臟毒性氨基糖苷類主要以原形由腎臟排泄，并可通過細(xì)胞膜吞飲作用使藥物大量蓄積在腎皮質(zhì)，故可引起腎毒性。氨基糖苷類的腎臟毒性輕則引起腎小管腫脹，重則產(chǎn)生腎小管急性壞死，但一般不損傷腎小球。腎毒性通常表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、血尿等，嚴(yán)重時可產(chǎn)生氮質(zhì)血癥和導(dǎo)致腎功能降低。氨基糖苷類的腎臟毒性腎功能減退可使氨基糖苷類血漿濃度升高，這又進(jìn)一步加重腎功能損傷和耳毒性。各種氨基糖苷類的腎毒性取決于其在腎皮質(zhì)中的聚積量和其對腎小管的損傷能力，其發(fā)生率依次為新霉素>卡那霉素>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素>奈替米星。3、肝臟毒性

如：兩性霉素B和林可霉素可引起中毒性肝炎，大劑量四環(huán)素可引起浸潤性重癥肝炎，大環(huán)內(nèi)酯類和苯唑青霉素引起膽汁淤滯性肝炎，頭孢菌素中的頭孢噻吩和頭孢噻啶及青霉素中的苯唑西林、羧芐西林、氨芐西林等偶可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，鏈霉素、四環(huán)素和兩性霉素B可引起肝細(xì)胞型黃疸。4、對血液系統(tǒng)毒性如：氯霉素可引起再生障礙性貧血和中毒性粒細(xì)胞缺乏癥，大劑量使用青霉素時偶可致凝血機(jī)制異常，第3代頭孢菌素類如頭孢哌酮、羥羧氧酰胺菌素等由于影響腸道菌群正常合成維生素K可引起出血反應(yīng)。5、免疫系統(tǒng)的毒性如：兩性霉素B、頭孢噻吩、氯霉素、克林霉素和四環(huán)素，對機(jī)體免疫系統(tǒng)和機(jī)制具有毒性作用。免疫系統(tǒng)的毒性案例

2008年，瑞典哥德堡大學(xué)研究人員在對5000名兒童進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，嬰兒在出生后的第一周里接受抗生素藥物治療的話，他們在成長過程中患哮喘癥的危險性要比其他嬰兒高出300%。研究人員分析，這主要是因為抗生素類藥物在治病的同時，也毀掉嬰兒腸道中從母體獲得的有益細(xì)菌群，對嬰兒自身的免疫系統(tǒng)發(fā)育起到破壞作用。6、胃腸道毒性胃腸道的不良反應(yīng)較常見。可引起胃腸道反應(yīng)的藥物如：口服四環(huán)素類、青霉素類等，其中大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類等藥物即使注射給藥，也可引起胃腸道反應(yīng)。7、心臟毒性大劑量青霉素、氯霉素和鏈霉素可引起心臟毒性作用，兩性霉素B對心肌有損害作用，林可霉素偶見致心律失常。

（三）抗菌藥物不良反應(yīng)-特異性反應(yīng)特異性反應(yīng)是少數(shù)患者使用藥物后發(fā)生與藥物作用完全不同的反應(yīng)。其反應(yīng)與患者的遺傳性酶系統(tǒng)的缺乏有關(guān)。

（三）抗菌藥物不良反應(yīng)-特異性反應(yīng)氯霉素和兩性霉素B進(jìn)入體內(nèi)后，可經(jīng)紅細(xì)胞膜進(jìn)入紅細(xì)胞，使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)樽冃匝t蛋白，對于該酶系統(tǒng)正常者，使用上述藥物時無影響；但對于具有遺傳性變性血紅蛋白血癥者，機(jī)體對上述藥物的敏感性增強(qiáng)，即使使用小劑量