腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識

腰椎間盤突出癥診療中國疼痛教授共識2023天津中研附院Dr.HAN背景腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重危害病人身心健康。LDH是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。定義LDH是臨床常見病和多發(fā)病，好發(fā)于成年人。至少95%的LDH發(fā)生于L4-5和L5-S1。國外有關(guān)研究顯示LDH發(fā)病率大約2%～3%，而35歲以上的男性發(fā)病率約4.8%，女性約2.5%。流行病學(xué)1.退行性變化：腰椎間盤退行性變化是LDH發(fā)生的基本原因，涉及纖維環(huán)和髓核含水量降低，髓核失去彈性，纖維環(huán)向心性裂隙。2.損傷：體力勞動、久坐久蹲、駕駛、體育運動等造成的積累性損傷是LDH發(fā)生的主要原因。3.腰骶先天異常：腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)突不對稱等先天異常，可使腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生變化，從而造成椎間盤內(nèi)壓升高，易發(fā)生退變和損傷。4.遺傳原因：有色人種發(fā)病率較低。編碼構(gòu)造蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶、凋亡因子、生長因子、維生素D受體等原因與LDH患病風(fēng)險增長有關(guān)。5.其他原因：妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血癥、吸煙、感染等是發(fā)生LDH的危險原因。病因1.椎間盤退變：椎間盤主要由髓核、纖維環(huán)和軟骨板構(gòu)成。伴隨年齡增大等原因造成椎間盤退變時，II型膠原降低而I型膠原增多，椎間盤彈性下降，緩沖外力的能力下降，因而更輕易受到損傷。椎間盤本身缺乏血液供給，一旦變性、損傷，極難自我修復(fù)。2.機(jī)械應(yīng)力損傷：久坐、久蹲、長久彎腰、體力勞動等使脊柱處于過分負(fù)荷時，椎間盤內(nèi)的壓力增長，經(jīng)過細(xì)胞凋亡或免疫反應(yīng)，加速椎間盤退行性變化，最終發(fā)展為LDH。發(fā)病機(jī)制3.免疫炎癥：突出的椎間盤可引起多種炎性免疫反應(yīng)，造成椎間盤發(fā)生變化，加重椎間盤突出，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。髓核可作為一種本身抗原，誘導(dǎo)本身免疫反應(yīng)，增進(jìn)LDH的發(fā)生發(fā)展。4.細(xì)胞外基質(zhì)代謝失衡：正常椎間盤中，基質(zhì)金屬蛋白酶/金屬蛋白酶組織克制劑的體現(xiàn)處于一種動態(tài)平衡，一旦失衡會影響細(xì)胞外基質(zhì)的降解，造成椎間盤彈性下降，加速椎間盤退變。發(fā)病機(jī)制不同節(jié)段LDH臨床體現(xiàn)（推薦級別B，證據(jù)水平2a）（1）腰痛：腰痛常為首發(fā)癥狀。疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復(fù)發(fā)作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴(yán)重者可伴相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域感覺異?；蚵槟?。大部分LDH發(fā)生在L4-5和L5-S1，可造成坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)下肢后外側(cè)放射性疼痛。少數(shù)高位LDH，使L2-4神經(jīng)根受累，引起股神經(jīng)痛，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或下肢前內(nèi)側(cè)疼痛。放射痛的肢體多為一側(cè)，極少數(shù)病人可體現(xiàn)為雙下肢癥狀。（3）馬尾神經(jīng)癥狀：中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙下肢及會陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。癥狀（1）一般體征：腰椎側(cè)凸，跛行。腰部活動受限，前屈受限為主。病變椎間盤的患側(cè)椎旁常有壓痛，壓迫時可誘發(fā)遠(yuǎn)端放射性不適。（2）特殊體征：①直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗：L4-5和L5-S1椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)，直腿抬高試驗常陽性。如直腿抬高加強(qiáng)試驗陽性一般可進(jìn)一步排除椎管外病因。若健側(cè)直腿抬高試驗陽性常為椎管內(nèi)突出嚴(yán)重的體現(xiàn)；②股神經(jīng)牽拉試驗：股神經(jīng)牽拉試驗陽性常提醒L2-4神經(jīng)根受累。體征（3）神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：①感覺障礙：受累脊神經(jīng)根會出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)感覺異常。早期多體現(xiàn)為皮膚感覺過敏，繼而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退；②肌力下降：受累神經(jīng)根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長者可出現(xiàn)肌萎縮。L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降。S1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降；③反射異常：患側(cè)腱反射減弱或消失。膝腱反射異常多見于L4神經(jīng)根受壓，跟腱反射減弱或消失常見于S1神經(jīng)根受壓。提睪反射和肛門反射減弱以及肛門括約肌張力下降常見于馬尾神經(jīng)受累。體征（1）X線：腰椎生理曲度發(fā)生變化，側(cè)位片可見病變椎間隙變窄或前窄后寬，正位片可有側(cè)彎體現(xiàn)，椎間隙患側(cè)高度常較健側(cè)低。（2）CT：椎間盤組織向椎管內(nèi)突出，壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，對局部鈣化或骨性增生的診療較MRI明確。（3）MRI：矢狀位、冠狀位、橫斷位直觀顯示突出物形態(tài)、位置、大小及與神經(jīng)根壓迫的關(guān)系，對于病灶診療與鑒別診療更有價值。CT與MRI診療LDH在敏感性和特異性方面無明顯差別，但MRI對軟組織顯影優(yōu)于CT，且椎間盤信號高下可反應(yīng)其退變程度。LDH病人，推薦優(yōu)先考慮MRI檢驗，如病人不能做MRI，可考慮CT檢驗（推薦級別B，證據(jù)水平2a）。影像學(xué)體現(xiàn)診療原則：①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；②下肢感覺異常，相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；③直腿抬高試驗、直腿抬高加強(qiáng)試驗、健側(cè)直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性；④腱反射較健側(cè)減弱；⑤肌力下降；⑥腰椎MRI或CT顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。前5項原則中，符合其中3項，結(jié)合第6項，即可診療為LDH（推薦級別A，證據(jù)水平1a）。診療注意事項：①腰痛不是診療LDH的必要條件，但病人常有腰痛病史；②單純MRI、CT等影像學(xué)診療不能作為診療LDH根據(jù)（推薦級別A，證據(jù)水平1a）；③脊髓造影術(shù)為有創(chuàng)操作，不作為常規(guī)推薦（推薦級別B，證據(jù)水平2a）；④神經(jīng)電生理檢驗和紅外熱成像檢驗對LDH診療意義有限，不做常規(guī)推薦（推薦級別B，證據(jù)水平2a）；⑤對于多節(jié)段LDH，難以明確主要責(zé)任椎間盤節(jié)段時，可采用椎間盤造影術(shù)和選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)來明確責(zé)任節(jié)段。診療LDH需要與存在腰腿痛體現(xiàn)的梨狀肌綜合癥、腰椎管狹窄癥、腰椎腫瘤、腰椎感染、馬尾神經(jīng)瘤、腰椎滑脫癥、強(qiáng)直性脊柱炎、帶狀皰疹等疾病相鑒別。鑒別診療多數(shù)LDH病人癥狀會隨時間推移而緩解，因而治療應(yīng)根據(jù)病程、臨床體現(xiàn)、椎間盤突出的位置及相應(yīng)神經(jīng)根受壓嚴(yán)重程度，采用個體化治療方案，涉及一般治療、藥物治療、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療及物理治療等。非手術(shù)治療是大多數(shù)LDH病人一線治療（推薦級別A），一般保守治療至少4～6周（推薦級別A），涉及休息、物理治療、中醫(yī)老式療法、藥物治療等。雖然多數(shù)LDH獲益于保守治療，但有證據(jù)表白，早期微創(chuàng)介入治療在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面優(yōu)于長久保守治療病人（推薦級別B，證據(jù)水平2b）。治療急性發(fā)作期需臥床休息，但不主張長久臥床，鼓勵病人進(jìn)行合適的、有規(guī)律的日?；顒?，活動時可佩帶腰圍。LDH病人根據(jù)情況可進(jìn)行牽引、推拿、按摩等一般治療。另外，正確的健康宣傳教育，對預(yù)防復(fù)發(fā)、緩解癥狀等有一定的幫助。一般治療對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（布洛芬、塞來昔布、依托考昔等）（推薦級別A，證據(jù)水平Ib）、離子通道調(diào)整劑（加巴噴丁、普瑞巴林等）、曲馬多、阿片類藥物（羥考酮、芬太尼、丁丙諾啡等）（推薦級別B，證據(jù)水平2）、脫水藥物（甘露醇）、糖皮質(zhì)激素、中樞性肌肉松弛劑（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神經(jīng)營養(yǎng)劑、改善微循環(huán)及中藥等藥物對LDH都有一定的療效，臨床上可根據(jù)病情選擇使用。藥物治療（1）軟組織松解術(shù)：針刀可松解粘連組織，改善軟組織的血供，并降低組織對神經(jīng)的卡壓。內(nèi)熱針、銀質(zhì)針、撥針等可不同程度改善LDH癥狀，臨床上可酌情應(yīng)用。（2）注射治療：涉及硬膜外腔注射、選擇性神經(jīng)根注射、骶管注射、腰交感神經(jīng)節(jié)注射等。微創(chuàng)手術(shù)與治療（2）注射治療：1）硬膜外腔注射：可根據(jù)解剖定位或在影像引導(dǎo)下進(jìn)行操作，經(jīng)椎間孔、椎板間入路（涉及側(cè)隱窩入路）或經(jīng)骶裂孔穿刺，使藥物到達(dá)受累神經(jīng)根周圍。硬膜外糖皮質(zhì)激素注射治療(ESI)可在短期內(nèi)緩解伴有坐骨神經(jīng)痛的腰痛病人的癥狀（推薦級別A，證據(jù)水平1b）。行ESI治療時，應(yīng)小劑量使用糖皮質(zhì)激素，劑量增長并不增長療效；且ESI仍存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是由顆粒性糖皮質(zhì)激素引起的脊髓損傷、腦梗死等，發(fā)生率在腰部區(qū)域比在頸部區(qū)域低（推薦級別B，證據(jù)水平2b）。LDH合并神經(jīng)根痛病人局部注射透明質(zhì)酸、細(xì)胞因子克制劑等治療，仍需更多高質(zhì)量的RCT研究證據(jù)。2）選擇性神經(jīng)根注射：在大多數(shù)情況下，LDH病人行選擇性神經(jīng)根注射糖皮質(zhì)激素，能夠降低受壓神經(jīng)根及周圍組織炎癥，緩解疼痛，部分病人可實現(xiàn)長久疼痛控制，可作為首選治療措施（推薦級別B，證據(jù)水平2b）。微創(chuàng)手術(shù)與治療（2）注射治療：3）骶管注射：骶管注射（可在超聲引導(dǎo)下操作）有利于緩解LDH病人腰骶神經(jīng)根壓迫引起的疼痛。4）腰交感神經(jīng)節(jié)注射：腰交感神經(jīng)注射常為L2和L3交感神經(jīng)注射，可治療LDH造成的下肢交感神經(jīng)有關(guān)性疼痛（推薦級別B，證據(jù)水平2a）。5）腰脊神經(jīng)后支注射：當(dāng)腰、骶部因腰椎間盤突出、慢性勞損等使椎間孔或椎管組織水腫，椎間孔徑變窄，肌腱韌帶炎癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂等發(fā)生時，均可引起相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)后支的刺激，造成局部或鄰近組織酸脹、僵硬、疼痛、活動受限等癥狀，進(jìn)行脊神經(jīng)后支注射是一種有效的治療措施，推薦在超聲等影像引導(dǎo)下操作。微創(chuàng)手術(shù)與治療（3）射頻熱凝術(shù)：射頻熱凝術(shù)可安全有效地應(yīng)用于LDH治療，臨床應(yīng)用要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。（4）經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)：經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射臭氧是一種有效、安全的措施，并發(fā)癥發(fā)生率約0.1%，與神經(jīng)節(jié)周圍及硬膜外注射糖皮質(zhì)激素/局麻藥產(chǎn)生累加效應(yīng)，提升總體治療效果（推薦級別C，證據(jù)水平4）。（5）經(jīng)皮椎間盤等離子消融術(shù)：低溫等離子經(jīng)皮穿刺椎間盤消融術(shù)是一種安全有效的LDH治療技術(shù)（推薦級別A，證據(jù)水平1a），可明顯緩解疼痛，改善活動能力，臨床應(yīng)用要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。低溫等離子射頻也可聯(lián)合臭氧用于治療LDH（推薦級別B，證據(jù)水平2c）。微創(chuàng)手術(shù)與治療（6）經(jīng)皮低能量激光椎間盤修復(fù)術(shù)：經(jīng)皮低能量激光椎間盤修復(fù)術(shù)是在既往經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改善的技術(shù)，采用波長970nm的半導(dǎo)體激光，治療過程中向椎間盤內(nèi)注射少許等滲或高滲的生理鹽水。（7）經(jīng)皮椎間盤膠原酶化學(xué)溶解術(shù)：對于診療明確，保守治療無效的LDH病人進(jìn)行膠原酶注射治療，療效確切，操作簡樸（推薦級別A，證據(jù)水平1a）。膠原酶注射分盤內(nèi)法、盤外法和盤內(nèi)盤外聯(lián)正當(dāng)。膠原酶注射應(yīng)確保防止進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。（8）經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)：經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)療效確切，可作為腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病的一種治療措施（推薦等級B，證據(jù)水平2b），但應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。微創(chuàng)手術(shù)與治療（9）經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)(PELD)，具有與開放手術(shù)同等的治療效果，住院時間更短，在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面，顯示最佳成果（推薦級別B，證據(jù)水平2b）。PELD涉及椎間孔入路(PETD)和經(jīng)椎板間入路(PEID)兩類技術(shù)，臨床根據(jù)病人腰椎間盤突出節(jié)段、突出位置、安全性及術(shù)者技術(shù)情況綜合選擇。與開放式椎間盤切除術(shù)相比，PELD出血少，住院時間較短（推薦級別A，證據(jù)水平1a）。微創(chuàng)手術(shù)與治療經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)的保守治療無效且無法用微創(chuàng)技術(shù)處理時，可考慮手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)與治療的目的是緩解疼痛和（或）神經(jīng)損害癥狀，而不是治愈椎間盤退變和逆轉(zhuǎn)椎間盤突出。手術(shù)治療（1）牽引療法：腰椎牽引是LDH病人常用的保守治療手段之一，可減輕椎間盤內(nèi)壓、松解粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)并糾正關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂。（2）體外沖擊波：體外沖擊波治療可有效地減輕腰背痛病人疼痛，改善其功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。（3）中低頻電療：臨床上常使用的中低頻電療有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)和干擾電治療，TENS能夠緩解疼痛，降低功能障礙，改善LDH病人肌群活化程度，但