實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究課件

1/71實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究主要特點(diǎn)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)1/71實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究主要特點(diǎn)2/71對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)與觀察性研究進(jìn)行比較描述性研究分析性研究隊(duì)列研究病例對(duì)照研究為什么要設(shè)立對(duì)照?因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則設(shè)立對(duì)照2/71對(duì)照與觀察性研究進(jìn)行比較描述性研究隊(duì)列研究為什么要設(shè)3/71隨訪結(jié)局指標(biāo)前因后果對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)與觀察性研究進(jìn)行比較描述性研究分析性研究隊(duì)列研究病例對(duì)照研究3/71隨訪結(jié)局指標(biāo)對(duì)照與觀察性研究進(jìn)行比較描述性研究隊(duì)列研4/71暴露研究者施加對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)與觀察性研究進(jìn)行比較描述性研究分析性研究隊(duì)列研究病例對(duì)照研究4/71暴露對(duì)照與觀察性研究進(jìn)行比較描述性研究隊(duì)列研究5/71來(lái)自總體的隨機(jī)抽樣人群隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)與觀察性研究進(jìn)行比較描述性研究分析性研究隊(duì)列研究病例對(duì)照研究5/71來(lái)自總體的隨機(jī)抽樣人群對(duì)照與觀察性研究進(jìn)行比較描述性6/71按研究場(chǎng)所劃分現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)（individualtrial)社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial)臨床試驗(yàn)按所具備設(shè)計(jì)的基本特征劃分真實(shí)驗(yàn)類(lèi)實(shí)驗(yàn)6/71按研究場(chǎng)所劃分7/717/718/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(fieldtrial)是以尚未患病的人群作為研究對(duì)象，按隨機(jī)分配原則將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施（要研究的因素），對(duì)照組不給予干預(yù)措施或給予安慰劑，接受處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個(gè)人而不是亞人群?，F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)主要用于病因研究和疫苗及預(yù)防措施效果評(píng)價(jià)。8/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(fieldtrial)是以尚未患9/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)(individualtrial)接受處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個(gè)人，而不是人群或亞人群，是未患所研究疾病的個(gè)體。但為了提譏試驗(yàn)的效率，通常在高危人群中進(jìn)行研究。9/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)(individualtrial)10/71研究對(duì)象（未患病者）試驗(yàn)組(干預(yù)組)對(duì)照組有效無(wú)效有效無(wú)效發(fā)病時(shí)序工作時(shí)序隨

機(jī)分

配發(fā)病率發(fā)病率10/71研究對(duì)象試驗(yàn)組對(duì)照組有效無(wú)效有效無(wú)效發(fā)病時(shí)序工作時(shí)11/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)(communityinterventiontrial)有些實(shí)驗(yàn)研究其現(xiàn)場(chǎng)情況或給予干預(yù)措施不適合以個(gè)體為單位來(lái)進(jìn)行，而更適合于以社區(qū)或某一地理區(qū)域?yàn)閱挝粊?lái)劃分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，并按實(shí)驗(yàn)組的群體給予干預(yù)措施。如果參與的社區(qū)比較多，也需進(jìn)行隨機(jī)分組，不過(guò)分組的單位是社區(qū)或亞人群而不是個(gè)體。像這樣的研究我們稱之為社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)。11/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)(communityinte12/71選擇社區(qū)測(cè)定基線值，建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)隨機(jī)選擇實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)照組（無(wú)干預(yù)）實(shí)驗(yàn)組（有干預(yù)）繼續(xù)監(jiān)測(cè)遷移遷移失訪（結(jié)局不知）結(jié)局可知失訪（結(jié)局不知）12/71選擇社區(qū)測(cè)定基線值，建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)隨機(jī)選擇實(shí)驗(yàn)組和對(duì)13/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)：的主要目的是評(píng)價(jià)某一藥物或某一治療方法的治療效果。在臨床試驗(yàn)時(shí)，首先從具有臨床癥狀的大量病人中選出合適的研究對(duì)象，然后將研究對(duì)象分為二個(gè)預(yù)后相類(lèi)似的組（除給予的因素外，其他影響預(yù)后因素應(yīng)相同），一組為實(shí)驗(yàn)組，另一組為對(duì)象組。實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施（新藥或新療法），對(duì)照組給予安慰劑或傳統(tǒng)療法。然后觀察兩組的臨床過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，比較兩組的治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等指標(biāo)，從而評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。13/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)：14/71研究對(duì)象（病人）試驗(yàn)組(干預(yù)組)對(duì)照組有效無(wú)效有效無(wú)效發(fā)病時(shí)序工作時(shí)序隨

機(jī)分

配發(fā)病率發(fā)病率14/71研究對(duì)象試驗(yàn)組對(duì)照組有效無(wú)效有效無(wú)效發(fā)病時(shí)序工作時(shí)15/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)：的主要目的是評(píng)價(jià)某一藥物或某一治療方法的治療效果。在臨床試驗(yàn)時(shí)，首先從具有臨床癥狀的大量病人中選出合適的研究對(duì)象，然后將研究對(duì)象分為二個(gè)預(yù)后相類(lèi)似的組（除給予的因素外，其他影響預(yù)后因素應(yīng)相同），一組為實(shí)驗(yàn)組，另一組為對(duì)象組。實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施（新藥或新療法），對(duì)照組給予安慰劑或傳統(tǒng)療法。然后觀察兩組的臨床過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，比較兩組的治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等指標(biāo)，從而評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。15/71現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)：16/71真實(shí)驗(yàn)類(lèi)實(shí)驗(yàn)真實(shí)驗(yàn)（trueexperiment)：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究是將人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的結(jié)局，以判斷干預(yù)措施效果的一種實(shí)驗(yàn)性研究方法。真實(shí)驗(yàn)必須具備四個(gè)特征??！16/71真實(shí)驗(yàn)真實(shí)驗(yàn)（trueexperiment)：實(shí)17/71真實(shí)驗(yàn)類(lèi)實(shí)驗(yàn)真實(shí)驗(yàn)必須具備四個(gè)特征??！它是前瞻性研究施加一種或多種干預(yù)措施隨機(jī)抽樣平行的對(duì)照組17/71真實(shí)驗(yàn)真實(shí)驗(yàn)必須具備四個(gè)特征??！18/71真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)描述性研究

-分析性研究

隊(duì)列研究

++

病例對(duì)照研究

(

/

)

+隨機(jī)抽樣檢驗(yàn)假設(shè)能力+++18/71真實(shí)驗(yàn)對(duì)照描述性研究19/71真實(shí)驗(yàn)類(lèi)實(shí)驗(yàn)類(lèi)實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment)又稱半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment)：如果一項(xiàng)研究實(shí)驗(yàn)缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，稱為類(lèi)實(shí)驗(yàn)

。19/71真實(shí)驗(yàn)類(lèi)實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment)又20/71真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)類(lèi)實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)20/71真實(shí)驗(yàn)對(duì)照類(lèi)實(shí)驗(yàn)21/71類(lèi)實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)21/71類(lèi)實(shí)驗(yàn)真實(shí)驗(yàn)對(duì)照22/71干預(yù)前測(cè)量干預(yù)干預(yù)后測(cè)量與已知的不給干預(yù)措施的結(jié)果比較不設(shè)對(duì)照組22/71干預(yù)前測(cè)量干預(yù)干預(yù)后測(cè)量與已知的不給干預(yù)措施的結(jié)果23/71設(shè)立對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組不是隨機(jī)分組23/71設(shè)立對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組不是隨機(jī)分組24/71現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)研究24/71現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)研究25/71資料的收集數(shù)據(jù)分析研究設(shè)計(jì)結(jié)果解釋現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)研究25/71資料的收集數(shù)據(jù)分析研究設(shè)計(jì)結(jié)果解釋現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)研究26/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法暴露疾病干預(yù)措施結(jié)局26/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的暴露疾病干預(yù)措施結(jié)局27/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法對(duì)干預(yù)措施有效的人群預(yù)期發(fā)病率較高的人群干預(yù)對(duì)其無(wú)害的人群能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底的人群依從性好的人群排除(exclusions)減少結(jié)果偏倚(保證內(nèi)部真實(shí)性)影響結(jié)果外推(影響外部真實(shí)性)27/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的對(duì)干預(yù)措施有效的人群排除(ex28/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法相對(duì)穩(wěn)定、足夠的數(shù)量較高、穩(wěn)定的發(fā)病率疫苗：近期未發(fā)生該病流行較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾配合28/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的相對(duì)穩(wěn)定、足夠的數(shù)量29/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法干預(yù)前結(jié)局指標(biāo)

，樣本量

干預(yù)措施實(shí)施前后的變化

，樣本量

，樣本量

(1-)，樣本量

單側(cè)檢驗(yàn)

或雙側(cè)檢驗(yàn)

研究對(duì)象分組數(shù)量復(fù)習(xí)“隊(duì)列研究”(p68頁(yè))、“病例對(duì)照研究”(p90頁(yè))、“現(xiàn)況研究”(p47頁(yè))中樣本量大小的影響因素p112頁(yè)29/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的干預(yù)前結(jié)局指標(biāo)，樣本量復(fù)習(xí)30/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法非連續(xù)變量樣本大小的計(jì)算

連續(xù)變量樣本大小的計(jì)算

σ：為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差；d：為兩組主要評(píng)價(jià)指標(biāo)均值之差

30/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的非連續(xù)變量樣本大小的計(jì)算連續(xù)31/716第六章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)例計(jì)數(shù)資料假設(shè)對(duì)照組的發(fā)病率為40%，通過(guò)干預(yù)措施發(fā)病率下降到20%才有推廣使用價(jià)值，規(guī)定

=0.01（雙側(cè)），

=0.05，問(wèn)兩組要觀察多少人？

干預(yù)措施實(shí)施前后的變化

(1-)單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)研究對(duì)象分組數(shù)量31/716第六章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)例計(jì)數(shù)資料干預(yù)措施實(shí)施前32/71EpiCalc200032/71EpiCalc200033/71EpiCalc200033/71EpiCalc200034/71實(shí)例計(jì)量資料假設(shè)對(duì)照組血清膽固醇水平為215mg/dl，合理膳食可以使干預(yù)組較對(duì)照組降低15mg/dl，已知從其他資料獲得膽固醇標(biāo)準(zhǔn)差為25mg/dl，規(guī)定

=0.05（雙側(cè)），

=0.05，計(jì)算各組樣本數(shù)？

34/71實(shí)例計(jì)量資料35/71EpiCalc200035/71EpiCalc200036/71EpiCalc200036/71EpiCalc200037/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simplerandomization）

分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomization）整群隨機(jī)分組(clusterrandomization)

實(shí)驗(yàn)分組的原則是能保證實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。所謂兩組具有可比性是指：①兩組的基本條件可比，如性別，年齡，民族，職業(yè)，病情輕重，病例程長(zhǎng)短等；②兩組對(duì)所研究疾病的易感性可比；③兩組發(fā)生或感染研究疾病的機(jī)會(huì)相等；④兩組對(duì)某藥物或治療方法的敏感性相同。37/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simpler38/71簡(jiǎn)單隨機(jī)分組EpiCalc200038/71簡(jiǎn)單隨機(jī)分組EpiCalc200039/71分層隨機(jī)分組總體層層層可按年齡、性別、種族、教育水平等分層在各層內(nèi)再進(jìn)行前述的簡(jiǎn)單隨機(jī)分組39/71分層隨機(jī)分組總體層層層可按年齡、性別、種族、教育水40/71整群隨機(jī)分組以家庭、學(xué)校、醫(yī)院、村莊或居民區(qū)等為單位隨機(jī)分組要保證組間可比性(群間變異越小越好)40/71整群隨機(jī)分組以家庭、學(xué)校、醫(yī)院、村莊或居民區(qū)等為單41/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法對(duì)照的方式有效對(duì)照（標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照）安慰劑對(duì)照自身對(duì)照

交叉對(duì)照……影響隨機(jī)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的因素不能預(yù)知的結(jié)局霍桑效應(yīng)(Hawthorneeffect)安慰劑效應(yīng)(placeboeffect)潛在的未知因素的影響41/71研究設(shè)計(jì)明確研究目的對(duì)照的方式影響隨機(jī)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的因42/71明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法研究設(shè)計(jì)單盲

雙盲三盲盲法

(blinding)減少研究對(duì)象和研究者主觀因素的影響(信息偏倚)42/71明確研究目的研究設(shè)計(jì)單盲盲法(blinding43/7143/7144/71博君一笑：雙盲實(shí)驗(yàn)44/71博君一笑：雙盲實(shí)驗(yàn)45/71單盲(singleblind)45/71單盲46/71雙盲(doubleblind)46/71雙盲47/71三盲(tripleblind)47/71三盲48/71三盲研究48/71三盲研究49/71我猜我猜我猜猜猜即使是藥物也很難完全做到盲法藥物的氣味、味覺(jué)、感覺(jué)副作用檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)藥物進(jìn)行化驗(yàn)49/71我猜我猜我猜猜猜即使是藥物也很難完全做到盲法50/71數(shù)據(jù)分析資料整理表結(jié)局指標(biāo)頻率指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)50/71數(shù)據(jù)分析資料整理表51/71數(shù)據(jù)分析頻率指標(biāo)治療措施有效率治愈率病死率生存率復(fù)發(fā)率…預(yù)防措施抗體陽(yáng)性率發(fā)病率感染率…資料整理表結(jié)局指標(biāo)頻率指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)治療措施血壓膽固醇…預(yù)防措施抗體幾何平均滴度…51/71數(shù)據(jù)分析頻率指標(biāo)資料整理表計(jì)量指標(biāo)52/71數(shù)據(jù)分析資料整理表結(jié)局指標(biāo)頻率指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)52/71數(shù)據(jù)分析資料整理表組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)53/71數(shù)據(jù)分析保護(hù)率效果指數(shù)…資料整理表結(jié)局指標(biāo)頻率指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)53/71數(shù)據(jù)分析保護(hù)率資料整理表54/71保護(hù)率

(protectiverate,PR)效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)指標(biāo)涵義對(duì)照組如果接受干預(yù)措施，則會(huì)減少的發(fā)病或死亡的比例施加干預(yù)措施而減少的發(fā)病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)復(fù)習(xí)、比較“隊(duì)列研究”中的歸因危險(xiǎn)度百分比保護(hù)率=[（對(duì)照組發(fā)病率—實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率）/對(duì)照組發(fā)病率]×100%

效果指數(shù)=對(duì)照組發(fā)病率/實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率

54/71保護(hù)率(protectiverate,PR)55/71偏倚問(wèn)題偏倚

(bias)

使實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的結(jié)果系統(tǒng)的偏離真相，即低估或高估某干預(yù)措施的效果。55/71偏倚問(wèn)題偏倚(bias)56/71偏倚問(wèn)題選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚研究初期嚴(yán)格、正確地執(zhí)行隨機(jī)化分配及盲法(隱瞞分組情況)，可以最大限度地減少實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究中的選擇偏倚反之，實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究同樣不能幸免選擇偏倚56/71偏倚問(wèn)題選擇偏倚研究初期57/71偏倚問(wèn)題選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機(jī)分配后實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究中涉及的選擇偏倚主要來(lái)自于隨機(jī)分配后的“退出”

(withdrawal)不合格(ineligibility)不依從(noncompliance)失訪(losstofollow-up)p117頁(yè)降低效率易引入選擇偏倚57/71偏倚問(wèn)題選擇偏倚隨機(jī)分配后p117頁(yè)降低效率58/71偏倚問(wèn)題選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機(jī)分配后“退出”引起偏倚的原因退出者發(fā)生結(jié)局事件的概率不同于繼續(xù)隨訪者(信息截尾)信息截尾的程度在不同干預(yù)組間不同意向性分析(intentiontotreatanalysis)58/71偏倚問(wèn)題選擇偏倚隨機(jī)分配后意向性分析59/71偏倚問(wèn)題選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚確定偏倚(ascertainmentbias)施加干預(yù)的人被干預(yù)的人判斷結(jié)局的人分析數(shù)據(jù)的人(安慰劑)+59/71偏倚問(wèn)題選擇偏倚確定偏倚(ascertainmen60/71選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機(jī)化偏倚問(wèn)題60/71選擇偏倚隨機(jī)化偏倚問(wèn)題61/71Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding

隨機(jī)分組以最美麗最簡(jiǎn)單的方式解決了混雜的問(wèn)題Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)61/71Randomizationbeautifully62/71研究中的倫理學(xué)問(wèn)題研究