醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)急性肺栓塞的診療知識(shí)概論教學(xué)課件

急性肺栓塞的診療知識(shí)概論講師：XXX日期：XXX目錄CONTENTS01LOREM急性肺栓塞的概念02病因和發(fā)病機(jī)制03LOREM臨床表現(xiàn)04LOREM急性肺栓的治療05LOREM急救措施與護(hù)理措施01急性肺栓塞的概念急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位。急性肺栓塞概念肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞急性肺栓塞的診療知識(shí)概論02病因和發(fā)病機(jī)制急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位。PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%~85%“母血栓”來自胸腔、上肢及頭頸部，通過循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞。血栓形成有三個(gè)主要條件血流緩慢淤滯血管內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)病因和發(fā)病機(jī)制急性肺栓塞的診療知識(shí)概論肺栓塞誘發(fā)因素030401020506長(zhǎng)期臥床和活動(dòng)減少：下肢骨折、截癱或偏癱等血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動(dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性心肺疾?。盒姆款潉?dòng)伴心力衰竭患者易發(fā)生。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴(yán)重失血、失水、長(zhǎng)時(shí)間臥床患者。肺栓塞誘發(fā)因素急性肺栓塞的診療知識(shí)概論妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避孕藥發(fā)生率高4~7倍意外事故造成空氣栓塞肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者發(fā)生率增加寄生蟲及其它異物栓塞長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞遺傳因素肺栓塞誘發(fā)因素急性肺栓塞的診療知識(shí)概論03臨床表現(xiàn)急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位。小肺栓塞：無癥狀；巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液慢性反復(fù)性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全急性肺心?。阂娪谕蝗凰ㄈ麅蓚€(gè)肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等不能解釋的呼吸困難急性肺心病肺梗死不能解釋慢性肺帥塞臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的診療知識(shí)概論同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為“三聯(lián)征”咳嗽37%暈厥13%腹痛活動(dòng)后呼吸困難胸痛70%~88%咯血30%呼吸困難84%~90%驚恐及瀕死感55%臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的診療知識(shí)概論一般檢查低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓心臟血管系統(tǒng)體征急、慢性肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全，心律失常。呼吸系統(tǒng)體征氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。深靜脈血栓形成的檢查患肢疼痛、腫脹，周徑增粗管理原則臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的診療知識(shí)概論1.血常規(guī)及生化：白細(xì)胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體＜500μg/l提示無急性肺栓塞。2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱酢⒌吞妓嵫Y，可正常線胸片：12~36小時(shí)出現(xiàn)，可正常4.心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變5.超聲心動(dòng)圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查7.肺動(dòng)脈造影：最準(zhǔn)確的檢查方法8.螺旋CT和電子束CT造影：確診手段之一9.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù)10.纖維學(xué)管鏡：適用于慢性肺動(dòng)脈高壓患者11.深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查急性肺栓塞的診療知識(shí)概論04急性肺栓的治療急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位。治療目的：度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。一、一般處理：1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治龊脱迕笇W(xué)等2.安靜、保暖、迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、保持大便通暢3.必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴(yán)重并發(fā)呼吸衰竭者可應(yīng)用機(jī)械通氣治療急性肺栓的治療急性肺栓塞的診療知識(shí)概論二、溶栓治療絕對(duì)禁忌癥：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復(fù)蘇；嚴(yán)重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾??；血小板技術(shù)<100×109/L等只要沒有溶栓治療禁忌癥則應(yīng)給予溶栓治療。對(duì)于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。

溶栓治療的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。適應(yīng)癥禁忌癥尿激酶（UK）：最常用；鏈激酶（SK）阿替普酶（rt-PA）：效果最好藥物及用法急性肺栓的治療急性肺栓塞的診療知識(shí)概論三、抗凝治療1.肝素和低分子肝素：注意復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；可用魚精蛋白對(duì)抗。2.華法林：長(zhǎng)期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在2~3）?？捎镁S生素K拮抗。四、手術(shù)治療1.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預(yù)防急性肺栓的治療急性肺栓塞的診療知識(shí)概論05急救措施與護(hù)理措施急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位。一旦發(fā)現(xiàn)病情，立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)。一邊立即報(bào)告醫(yī)生一邊準(zhǔn)備好搶救藥械。并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。立即予以高流量吸氧，使患者安靜，注意保暖，以降低組織耗氧。準(zhǔn)備氣管插管及吸痰用藥，隨時(shí)保持呼吸道通暢，迅速建立2條靜脈通道。可選擇前臂較好的血管，及時(shí)補(bǔ)液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救。密切觀察病情變化及評(píng)價(jià)患者，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料，防止再栓塞和并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管者觀察胸廓起伏情況，患者缺氧有無改善，評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇的效果如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈有無搏動(dòng)，瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸，心電圖等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并祥細(xì)記錄。有條件時(shí)拍胸部X線片，在搶救過程中還要提供資料協(xié)助醫(yī)生與有類似急性癥狀的急性脂肪栓塞和急性藥物過敏鑒別。急救措施急性肺栓塞的診療知識(shí)概論①絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，協(xié)助病人取舒適的臥位，做好病人的生活護(hù)理，并按摩肢體以防下肢靜脈血栓形成。②吸氧：4—6L／min，觀察用氧的有效指證。③擬交感神經(jīng)藥物的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予5％GS250ml+多巴胺60rag+多巴分丁胺60mg靜點(diǎn)，以維持和升高血壓。④溶栓治療：是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶。由于藥物迅速溶解血栓，可恢復(fù)肺組織灌注，增加肺毛細(xì)血管容量，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，從而降低病死率。當(dāng)代的溶栓治療主要用于2周以內(nèi)的新鮮血栓。主要護(hù)理措施急性肺栓塞的診療知識(shí)概論肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。56789抗凝治療：低分子肝素鈣5000單位入液靜點(diǎn)；華法林3毫克口服qd。前者與抗凝血酶Ⅲ起作用，使其構(gòu)形改變?cè)黾涌鼓饔?，后者是維生素K的對(duì)抗劑，能阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ和X的n羧酸酯的激活，發(fā)揮抗凝作用。注意飲食護(hù)理，保持大便通常。評(píng)估病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識(shí)狀態(tài)。介人治療。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。56789抗凝治療：低分子肝素鈣5000單位入液靜點(diǎn)；華法林3毫克口服qd。前者與抗凝血酶Ⅲ起作用，使其構(gòu)形改變?cè)黾涌鼓饔?，后者是維生素K的對(duì)抗劑，能阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ和X的n羧酸酯的激活，發(fā)揮抗凝作用。注意飲食護(hù)理，保持大便通常。評(píng)估病人血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、尿量及意識(shí)狀態(tài)。介人治療。主要護(hù)理措施急性肺栓塞的診療知識(shí)概論保持良好體位，避免影響下肢血流下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療避免術(shù)前長(zhǎng)期臥床對(duì)紅細(xì)胞比容過高的病人，益行血液稀釋治療心率市場(chǎng)，糾正心力衰竭對(duì)血栓性靜脈炎的病人，預(yù)防性使用抗凝藥避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血安全治療健康養(yǎng)護(hù)預(yù)防肺栓塞預(yù)防急性肺栓塞的診療知識(shí)概論突發(fā)性呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、咯血、暈厥或者休克↓緊急評(píng)估A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚