便秘的診斷和治療

便秘的診療和治療

排便機(jī)制當(dāng)大便進(jìn)入直腸，刺激恥骨直腸肌內(nèi)的牽張感受器，傳入沖動(dòng)傳入脊髓的排便中樞，由中樞發(fā)出沖動(dòng)，引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸收縮，內(nèi)括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌、外括約肌松弛，肛直角增大，大便排出體外。這一反射是由大腦控制。如條件不允許，大腦皮層下傳的沖動(dòng)可克制這一活動(dòng)，括約肌收縮加強(qiáng)，排便受克制。便秘的概念

便秘不是一種病，而是最常見的慢性消化道癥狀，因?yàn)樗鼧O少造成住院治療或死亡，它對(duì)健康的危害常被忽視，但伴隨人們生活質(zhì)量的提升，求治便秘的患者越來(lái)越多，它也越來(lái)越受到人們的注重，要給它下一種完整精確的定義十分困難，下面看一下其他作者的看法李實(shí)忠對(duì)上海地域358名成人正常排便者的研究

正常值為2次/日~3次/周起床后或早餐后排便者42.1%，排便不定時(shí)者占48.3%單次排便時(shí)間：男性為6.9±5.4min；女性為5.8±3.9min二十四小時(shí)排出糞便濕重：男性為298.9±132.0克，女性為266.4±112.9克第一塊糞便排出時(shí)間：男性為31±41s，女性為43±58s便秘的定義應(yīng)為每七天兩次或更少——Gorton&Nivatavongs《結(jié)直腸肛門原理、實(shí)踐和手術(shù)學(xué)》1992年P(guān)908便秘的定義為進(jìn)原則飲食的條件下（每天膳食纖維19克），每七天排便次數(shù)不不小于3次，需排除腸梗阻，同步應(yīng)有腸傳播延長(zhǎng)的證據(jù)。

——Gorman《結(jié)直腸外科學(xué)》第三版1993年P(guān)265便秘可能被用來(lái)描述大便太硬，太少，太難以排出或次數(shù)太少

——Wexner&Bartolo等《便秘》1995年P(guān)1便秘是一種常見癥狀，指便次太少，或排便不暢，費(fèi)力，困難，糞便干結(jié)且量少。——柯美云等《當(dāng)代胃腸病學(xué)》P269便秘的定義排便次數(shù)≤2次/周；大便變少、變硬；排便困難癥候群：摒便、排便不盡感、排便時(shí)間延長(zhǎng)；另外，還考慮患者的主觀感覺(jué)。慢性便秘的患病率美國(guó)便秘的流行病學(xué)

DisColonRectum1989；32：1

因便秘而求醫(yī)400萬(wàn)以上/年發(fā)病率約2%使用瀉劑200~300萬(wàn)/年出院診療中有便秘一項(xiàng)92023人/年死于便秘或與便秘有關(guān)的疾病900人/年城市發(fā)病率1.8%鄉(xiāng)村發(fā)病率2.13%65歲~74歲為4.5%75歲為10.2%女性是男性的3倍非白種人是白種人的的1.3倍英國(guó)Thompson統(tǒng)計(jì)

10%的人感覺(jué)排便不全

3%年青人和20%的老年人排便困難日本的高野正博報(bào)告其肛腸中心就診的患者中4%為慢性便秘患者北京地域一般人群慢性便秘及其有關(guān)原因調(diào)查措施：隨機(jī)整群抽樣，問(wèn)卷，對(duì)象：北京地域城鄉(xiāng)N＝246818-70歲成果：便秘患病率：4.38%(108/2468)M/F=21/87(1:4.14)Age:50歲以上達(dá)37.0％其中合并反流癥狀達(dá)37.1%合并消化不良達(dá)18.5%北京協(xié)和醫(yī)院潘國(guó)宗等2023北京、西安城鄉(xiāng)老年人便秘流行病學(xué)調(diào)查

目的：了解影響生存質(zhì)量的幾種常見老年病的患病率，涉及前列腺增生、老年聾、白內(nèi)障、骨關(guān)節(jié)病、骨折、便秘。措施：隨機(jī)整群抽樣，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和體檢。對(duì)象：北京城鄉(xiāng)和西安城鄉(xiāng)，60歲樣本數(shù)：北京N＝1434西安N＝1082高芳坤等，中華流行病學(xué)雜志1998北京西安城鄉(xiāng)老年人便秘流行病學(xué)調(diào)查

Vs城市，*:P<0.05,**:P<0.01慢性便秘的患病率天津:調(diào)查2030，便秘患病率：4.43%50％以上>60歲M:F=1:2.75職業(yè)：腦力者-5.7％體力者-3.4％劉世信中國(guó)肛腸病雜志1995劉世信中國(guó)肛腸病雜志1995慢性便秘的病因結(jié)腸直腸病變機(jī)械性梗阻腫瘤、套疊、肉牙腫、結(jié)核、狹窄功能性梗阻巨結(jié)腸、結(jié)腸慢運(yùn)送、IBS、直腸前突、內(nèi)套、盆底痙攣、松弛結(jié)腸外病變：代謝和內(nèi)分泌疾病：DM、甲低、高鈣血癥結(jié)締組織?。篜SS神經(jīng)系統(tǒng)疾病：帕金森氏病、多發(fā)性硬化、脊髓損害，心理障礙肌?。杭I(yíng)養(yǎng)不良藥物：止痛劑、解痙劑、三環(huán)抗抑郁藥等飲食與習(xí)慣不良：纖維素少、飲水不足、運(yùn)動(dòng)少、環(huán)境變化、濫用瀉藥59例難治性慢性便秘的病因北京協(xié)和醫(yī)院吳冰等2023根據(jù)病因?qū)⒐δ苄员忝胤譃?/p>

出口梗阻性便秘.松弛性便秘：直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、盆底疝、骶直分離、盆底松弛綜合征.痙攣性便秘：內(nèi)括約肌失弛緩癥、恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征運(yùn)送性便秘.先天性、特發(fā)性巨結(jié)腸.結(jié)腸慢運(yùn)送診斷便秘類型及癥狀

慢運(yùn)送型：便次少、缺乏便意、硬便常表白腸動(dòng)力減低出口梗阻型：排便不凈、排便費(fèi)力、排便不能及直腸墜脹感混合型：可體現(xiàn)為上述兩項(xiàng)或以某一項(xiàng)為主的癥狀結(jié)合有關(guān)檢驗(yàn)?zāi)軌驇椭鷶M定便秘的類型，以指導(dǎo)治療直腸指診在便秘診療中的意義

直腸前突—可于括約肌上、恥骨聯(lián)合下捫及袋狀單薄區(qū)直腸內(nèi)套疊—直腸壁松弛，有粘膜堆積恥骨直腸肌綜合征—肛管緊張度高，恥骨直腸肌肥大，排便時(shí)不松弛盆底松弛綜合征—囑排便時(shí)，會(huì)陰下降明顯，甚至呈氣球樣膨脹

對(duì)一種便秘患者作診療時(shí)，首先常規(guī)檢驗(yàn)排除全身性疾病、脊髓病變，再行內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)、排除大腸腫瘤、炎性疾病。最終才作功能性檢驗(yàn)。我國(guó)功能性便秘有關(guān)檢驗(yàn)措施的開展

結(jié)腸經(jīng)過(guò)測(cè)定肛門直腸壓力測(cè)定肛門直腸感覺(jué)試驗(yàn)直腸順應(yīng)性測(cè)定直腸排糞造影肛門括約肌肌電圖陰部神經(jīng)末梢潛伏期檢驗(yàn)超聲內(nèi)鏡

結(jié)腸運(yùn)送試驗(yàn)1粒5片法：檢驗(yàn)日服入一枚裝有20粒不透X線的標(biāo)識(shí)物，每隔二十四小時(shí)攝取腹部平片1張，4天依然存留4粒以上者為結(jié)腸運(yùn)送功能相對(duì)緩慢，5天依然存留4粒以上者為結(jié)腸運(yùn)送功能絕對(duì)緩慢。3粒5片法：首日服膠囊M1，24H攝片后服M2，48H攝片后服M3，然后逐日攝72H、96H、120H片。注意事項(xiàng)檢驗(yàn)期間不服用任何影響胃腸道功能的藥物正常起居飲食照片要上達(dá)左隔，下包恥骨聯(lián)合逐日閱片

排糞造影是診療功能性出口梗阻所致便秘的主要手段。措施是向直腸內(nèi)灌入300-400ml鋇液或鋇糊，病人坐于特制便桶上，分別攝取側(cè)位靜息、提肛、初排、力排、終末照片，測(cè)量是以恥尾線為參照物，測(cè)量肛上距、乙恥距、小恥距、肛直角，了解排便功能情況。恥尾線：恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線肛上距：肛管直腸結(jié)合部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離乙恥距、小恥距：乙狀結(jié)腸、小腸最低點(diǎn)至恥尾線的垂直距離肛直角：肛管直腸的夾角，常反應(yīng)恥骨直腸肌的功能正常值肛直角力排值>靜息值>提肛值；肛上距力排>靜息>提肛；乙恥距小恥距均為負(fù)值；骶直間距≤10mm；鋇劑順利排空。異常的診療原則

直腸前突

壺腹遠(yuǎn)端囊袋狀突向前方，深度6-15mm為輕度，16-30mm為中度，>30mm為重度。

會(huì)陰下降肛上距>3cm（經(jīng)產(chǎn)婦>3.5cm）直腸內(nèi)套疊排糞過(guò)程中出現(xiàn)的直腸粘膜折疊，測(cè)量涉及深度、與肛門距離、涉及肛管長(zhǎng)度。套疊深度>3mm為異常，3-15mm為輕度，>15mm為重度。恥骨直腸肌綜合征“擱架征”

盆底痙攣綜合征力排時(shí)肛直角<90°或靜坐、提肛、力排時(shí)肛直角變化不大或不變，且恥骨直腸肌痙攣切跡骶直分離

第三骶椎處骶直間距>20mm，伴乙狀結(jié)腸前移有作者提出腹腔造影同步排糞造影更能對(duì)直腸及盆底作出完整的評(píng)價(jià)，對(duì)盆底疝診療更精確。

肛腸測(cè)壓肛管靜息壓：主要由內(nèi)括約肌靜息張力產(chǎn)生，約占靜息壓的85%肛管收縮壓：主要由肛門外括約肌和恥骨直腸肌產(chǎn)生肛管高壓帶：肛管壓力不小于最大靜息壓的二分之一的長(zhǎng)度直腸肛管克制反射直腸順應(yīng)性：直腸壁張力單位升高所需注入的水量。盆底肌電圖檢驗(yàn)

將電極分別刺入恥骨直腸肌、內(nèi)外括約肌，統(tǒng)計(jì)靜息、輕度收縮、用力收縮及排便時(shí)的肌電活動(dòng)，分析波形、波幅、頻率的變化。慢性便秘的診療病因診療消化道或周身病變便秘類型慢經(jīng)過(guò)、出口梗阻、混合型受累范圍結(jié)腸、肛門直腸、或伴上胃腸道肌病或神經(jīng)病變構(gòu)造-便秘直腸前突、脫垂、套疊補(bǔ)充膳食纖維有無(wú)慢經(jīng)過(guò)便秘

慢性便秘診治流程圖慢性便秘報(bào)警癥狀疑器質(zhì)病病史和查體排便糞便特點(diǎn)

病因類型試驗(yàn)治療

糞便肛檢鋇灌腸結(jié)腸鏡

腹片血生化

擬定病因相應(yīng)治療結(jié)腸經(jīng)過(guò)肛直腸測(cè)壓排糞檢驗(yàn)等綜合治療糾正病理生理+治療慢性便秘的治療變化生活方式-飲水量，膳食纖維，活動(dòng)量-調(diào)整心態(tài)-重建排便反射防止過(guò)分用力排便治療原發(fā)病中西醫(yī)藥物治療生物反饋電子藥丸心理治療手術(shù)

目前便秘治療存在問(wèn)題

濫用瀉藥，加重便秘手術(shù)指征掌握不嚴(yán)，手術(shù)效果欠佳藥物治療膨脹性瀉藥吸水后形成凝膠，促使糞便排出。歐車前、麥麩、甲基纖維素，可長(zhǎng)久使用。滲透性瀉藥直接刺激腸壁及增長(zhǎng)腸腔內(nèi)容物而促使腸蠕動(dòng)。福松(聚乙二醇2023，forlax)、杜秘克(乳果糖)、山梨醇。無(wú)明顯不良反應(yīng)，可較長(zhǎng)時(shí)期使用。鹽類瀉藥不吸收，腸道滲透壓升高，阻止水分吸收。鎂鹽，硫酸鎂，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。潤(rùn)滑劑：液狀石蠟、麻仁潤(rùn)腸丸，脂溶性維生素的吸收障礙。刺激性瀉藥刺激腸壁神經(jīng)叢，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)和粘液分泌。大黃、番瀉葉、酚肽、蓖麻油，低鉀血癥、黑變病。腸促動(dòng)力劑西沙必利普卡必利軟化治療開塞露灌腸，只能短期使用。中藥治療辯證施治微生態(tài)制劑培菲康腸益生麗珠腸樂(lè)

近年來(lái)，濫用瀉藥引起的便秘越來(lái)越常見。因而，我們強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)

處理便秘時(shí)要熟悉多種瀉藥的作用機(jī)制及注意事項(xiàng)，做到合理用藥慢性便秘一般以膨脹性、滲透性瀉藥為主，刺激性瀉藥為輔急性便秘可使用小劑量刺激性瀉藥、鹽類瀉藥、潤(rùn)滑劑。慢運(yùn)送型便秘可加用腸促動(dòng)力劑生物反饋生物反饋治療：原理是經(jīng)過(guò)工程技術(shù)手段把某些不能被人體感知的生理及病理性活動(dòng)轉(zhuǎn)化為聲音、圖象等可被感知的的形式，并以此為參照，來(lái)指導(dǎo)某些功能障礙性疾病的恢復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)成疾病的目的。一般用于痙攣性便秘趙志泉林琳(1997-1999)：N=45,作EMG肌電訓(xùn)練，1-2/W成果：總有效率88.8%,盆底肌和腹肌矛盾運(yùn)動(dòng)消失，感覺(jué)閾值趨向正常，最大耐受量恢復(fù)手術(shù)治療嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。保守治療3—6個(gè)月無(wú)效。結(jié)腸慢運(yùn)送型便秘-部分、全結(jié)腸切除、全結(jié)腸直腸切除回腸儲(chǔ)袋肛管吻合。直腸前突-經(jīng)肛門、陰道、會(huì)陰修補(bǔ)。恥骨直腸肌綜合征-恥骨直腸