災(zāi)難醫(yī)學(xué)課件：擠壓綜合征完整版

擠壓綜合征Crushsyndrome定義1病因與發(fā)病機(jī)理2臨床表現(xiàn)3救治41881年，最早報(bào)告5例士兵，長(zhǎng)期被瓦礫壓在戰(zhàn)壕中，獲救后受壓部位腫脹，尿呈醬油色、無(wú)尿，不久都死亡。1944年，Bywaters等報(bào)告4例在二戰(zhàn)倫敦空襲戰(zhàn)傷者，入院時(shí)四肢腫脹，尿中肌紅蛋白濃度升高，后出現(xiàn)休克及腎功能衰竭，一周后死亡。1989年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)組建國(guó)際腎臟災(zāi)難救助工作小組（RDRTF），負(fù)責(zé)各地區(qū)的腎臟災(zāi)難緊急救援，進(jìn)行腎臟專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、工程技術(shù)人員培訓(xùn)以及醫(yī)療物資供應(yīng)?！?.12”汶川地震是我國(guó)建國(guó)以來(lái)發(fā)生的規(guī)模較大、損傷程度較為嚴(yán)重的地震災(zāi)害，造成重大人員傷亡。

在廢墟中堅(jiān)持近60個(gè)小時(shí)的北川10歲小學(xué)生范泉滟，獲救后僅10分鐘就永遠(yuǎn)閉上了眼；一個(gè)北川的青年陳堅(jiān)，26歲，被大木板死死壓著，一直堅(jiān)持了70多個(gè)小時(shí)，但神志清醒，還能和救援人員聊天，6個(gè)小時(shí)后被救出，但他卻在半小時(shí)后離開了人世；22歲女孩劉行，剛被挖出時(shí)還大聲嚎哭，喊餓、喊肚子痛，但不久也不治身亡…

汶川地震(5.12)擠壓綜合征發(fā)生于各種創(chuàng)傷性事件，如意外事故或者自然災(zāi)難，而自然災(zāi)難可以在同一時(shí)間導(dǎo)致大批人員受害，從而導(dǎo)致擠壓綜合征的流行。

一、定義指四肢或軀干肌肉豐富的部位受外部重物長(zhǎng)時(shí)間的擠壓，或長(zhǎng)期固定自壓身體某部位而造成橫紋肌肌肉組織的缺血壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹壞死、肌紅蛋白尿、高鉀血癥為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭綜合征?！皵D壓綜合征”是繼建筑物坍塌導(dǎo)致的骨折、損傷性截癱等外傷之后，第二導(dǎo)致死亡原因。

筋膜間隔區(qū)壓力升高僅造成肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，而無(wú)腎功能衰竭者，只能稱為

擠壓傷或筋膜間隔區(qū)綜合征。嚴(yán)重創(chuàng)傷亦可發(fā)生急性腎功能衰竭，如無(wú)肌肉缺血壞死、肌紅蛋白尿和高血鉀，則不能稱為擠壓綜合征。區(qū)域和年死亡人數(shù)擠壓綜合征人數(shù)透析人數(shù)亞美尼亞的Spitak,198825000600225伊朗北部,1990>40000320156日本神戶,19955000372123土耳其馬爾馬拉地區(qū),1999>灣集集地區(qū),199924055232印度古吉拉特,2001200233533阿爾及利亞布密達(dá)斯,200322662015伊朗巴姆,20032600012496巴基斯坦克什米爾,2005>8000011865合計(jì)>217000>1900>1200二、病因與發(fā)病機(jī)理

--病因外力擠壓或肢體血管損傷導(dǎo)致供應(yīng)區(qū)內(nèi)肌肉組織缺血燒傷后組織水腫,無(wú)彈性的焦痂限制筋膜間室容積,導(dǎo)致局部組織壓升高昏迷、中毒等意識(shí)喪失的情況下,體位長(zhǎng)時(shí)間固定,可引起自壓性肌肉損傷用力過(guò)度：過(guò)度鍛煉、癲癇發(fā)作、哮喘持續(xù)醫(yī)源性因素：如止血帶綁扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng),骨折脫位后石膏、小夾板固定,充氣性抗休克褲的應(yīng)用等也可導(dǎo)致肢體肌肉擠壓傷發(fā)病機(jī)制

兩個(gè)中心環(huán)節(jié)

橫紋肌損傷腎缺血損傷

肌細(xì)胞損傷機(jī)制CBP臨床應(yīng)用

腎缺血損傷：

當(dāng)壓迫解除血流再通后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)缺血再灌注性損傷，橫紋肌溶解，且肌肉組織中貯存的大量肌紅蛋白、鉀、鎂離子、酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、血管活性物質(zhì)釋放以及組織毒素等有害物質(zhì)會(huì)釋放入血，加重創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)，引起一系列全身反應(yīng)，特別是可導(dǎo)致腎血管收縮、灌注不足和缺血，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。

橫紋肌損傷：

橫紋肌內(nèi)主要成分為肌紅蛋白，分子量18KD，每克橫紋肌含肌紅蛋白4毫克，當(dāng)肌肉組織的廣泛挫傷，

肌紅蛋白釋放入血其血漿濃度超過(guò)15mg/L，肌紅蛋白尿可出現(xiàn)肌紅蛋白血癥可導(dǎo)致腎小管堵塞發(fā)生ARFNotreabsorbedBindsTamm-HorsfellproteinsPathophysiologyofARF腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落、閉塞。間質(zhì)水腫，腎小球內(nèi)顆粒樣蛋白沉積。低血容量血流淤滯組織創(chuàng)傷激活的凝血物質(zhì)蛋白高分解細(xì)胞破壞細(xì)胞內(nèi)離子釋放入血腎臟排泄功能障礙組織破壞乳酸、磷酸等釋放血液呈高凝狀態(tài)高血鉀高血磷低血鈣等代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥血管活性物質(zhì)：腎內(nèi)小血管發(fā)生痙攣性收縮（ET）、擴(kuò)張血管因子減少（NO)細(xì)胞因子釋放NO細(xì)胞因子的作用：全身過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管滲出，內(nèi)皮細(xì)胞受損，微血管血栓形成，導(dǎo)致循環(huán)障礙，組織灌流不足，加重腎臟損害及其他器官損害。肌紅蛋白流經(jīng)腎小管酸性正鐵血紅蛋白管型腎小管發(fā)生阻塞血管痙攣腎內(nèi)血流量降低腎小球?yàn)V過(guò)下降低血容量休克缺血再灌注損傷微循環(huán)障礙組織灌流不足腎功能障礙酸性環(huán)境三、臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：1.受壓部位腫脹一般在外部壓力解除后即出現(xiàn)受壓部位腫脹，并迅速加重，持續(xù)一般4-5天。嚴(yán)重者可有皮膚變硬、張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)失靈，遠(yuǎn)端皮膚灰白、發(fā)涼。2.感覺異常

受壓部位可出現(xiàn)感覺減退或麻木，伸展可引起疼痛，周圍脈搏仍可存在。

全身表現(xiàn)：1.休克、低血壓-絕大多數(shù)2.肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個(gè)重要條件。

12小時(shí)后達(dá)高峰3.高血鉀癥：高血鉀同時(shí)伴有低血鈣、高血磷、高血鎂可以加重血鉀對(duì)心肌抑制和毒性作用。4.酸中毒和氮質(zhì)血癥

臨床分級(jí)I級(jí)：肌紅蛋白尿（+），肌酸磷酸激酶>1萬(wàn)，無(wú)ARF典型表現(xiàn)II級(jí)：肌紅蛋白尿（+），肌酸磷酸激酶>2萬(wàn)，

Cr\BUN升高，無(wú)少尿，可有血壓降低III級(jí)：肌紅蛋白尿（+），血肌酸磷酸激酶明顯升高，少尿、尿閉、休克、代酸、高鉀實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：判斷感染及失血狀況。

尿常規(guī)：判斷損傷程度及腎功能狀況。

尿比重：連續(xù)監(jiān)測(cè)判斷腎功能狀況。

尿肌紅蛋白：定性及定量，作為診斷依據(jù)。

血?dú)夥治觯号袛嗨釅A平衡及肺功能。

血電解質(zhì)：判斷電解質(zhì)平衡狀況。

血肌酐：判斷腎功能狀況。

CPK：判斷肌肉損傷程度。

出凝血時(shí)間：監(jiān)測(cè)預(yù)防DIC出現(xiàn)。

心電圖：判斷有無(wú)高、低血鉀。

X線攝片：判斷有無(wú)骨折及軟組織損傷狀況。四、治療—

現(xiàn)場(chǎng)救治移除重物，清除口、鼻灰塵異物，保持呼吸道通暢。立即制動(dòng)，避免二次損傷：平臥位，對(duì)傷肢不抬高、不按摩、不熱敷。有效止血：對(duì)開放性傷口和活動(dòng)性出血者，應(yīng)予止血，不加壓包扎，更不上止血帶(大血管斷裂出血時(shí)例外)。

補(bǔ)液靜脈：迅速建立靜脈通道

開始補(bǔ)液補(bǔ)液速度：1-1.5L/h。堿性液口服：蘇打水（8g碳酸氫鈉+1000－2000mL水+適量糖或鹽）傷肢處理：對(duì)已出現(xiàn)腫脹、發(fā)硬、發(fā)冷、血液循環(huán)受阻的嚴(yán)重傷肢，應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)行筋膜切開術(shù)，使傷肢減壓,甚至截肢（壞死）.治療－綜合治療

抗休克(antishock)：

大量補(bǔ)液：應(yīng)在監(jiān)護(hù)下予以充分的容量復(fù)蘇。堿化尿液（alkalizationofurine）：

保持尿PH在6.5以上。

一般予以碳酸氫鈉靜滴，可使尿中的酸性正鐵血紅素溶解度增加，有利于排出，預(yù)防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護(hù)腎功能，預(yù)防酸中毒。利尿、脫水(diuresis,dehydration)：在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，利尿脫水有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時(shí)可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開術(shù)?？垢腥荆孩佻F(xiàn)場(chǎng)搶救中注意保護(hù)傷口，減輕污染，保持傷口引流通暢，必要時(shí)予切開引流，清除壞死組織。②及早應(yīng)用足量有效的抗生素。先選用1或2種廣譜抗生素。創(chuàng)面、血液的細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后再進(jìn)行調(diào)整。③避免使用對(duì)腎臟功能有較大影響的藥物。④預(yù)防破傷風(fēng)和氣性壞疽。高鉀血癥的處理

高鉀血癥治療6.低鈣血癥的治療低鈣血癥是擠壓綜合征中另一常見的電解質(zhì)紊亂。如果不合并心律失常、痙攣等臨床情況，低鈣血癥不需要糾正。如需要糾正低鈣血癥，可采用10%葡萄糖酸鈣（10ml安瓿含鈣90-100mg）進(jìn)行緊急處理

急性腎功能衰竭處理：

嚴(yán)格控制液體攝入量。

治療代謝性酸中毒。

糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥。

預(yù)防及控制感染。

促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

血液凈化治療。擠壓綜合征的血液凈化治療適應(yīng)癥急性腎功能衰竭持續(xù)高鉀血癥其他電解質(zhì)紊亂持續(xù)的代謝性酸中毒肺水腫充血性心力衰竭血液凈化治療開始治療指征：AKI:48h內(nèi)出現(xiàn)腎功能減退：SCr

1.5倍or

0.5mg/dl/d

或GFR下降50%,and/or尿量

0.5ml/kg/hfor6h.停止透析指征：進(jìn)入多尿期并不是停止透析的指征，相反應(yīng)加強(qiáng)透析（不需要脫水）。

對(duì)高分解代謝的ARF，欲達(dá)到氮質(zhì)平衡，通常Ccr達(dá)到25ml/min以上血液透析：CRRTorIRTCRRT（連續(xù)性腎臟替代療法）優(yōu)點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)溶質(zhì)清除腎臟恢復(fù)透析膜缺點(diǎn)：出血危險(xiǎn)性，人力、物力（治療時(shí)間長(zhǎng)）

血液凈化方式選擇IRT（間歇性腎臟替代療法）優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用普遍，效率高，各種透析機(jī)缺點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

血液凈化方式選擇腹膜透析：簡(jiǎn)便易行，但有局限性1976年唐山地震：15例橫紋肌溶解綜合征，全部采用腹膜透析，14例腎功能恢復(fù)。血液凈化方式選擇

血液透析裝置血液透析裝置主要包括：水處理系統(tǒng)，透析液，透析機(jī)，透析器。附健康成人機(jī)械性肌肉擠壓傷(MMCI,echanicalmuscle-crushinjury)在解救中及脫身后推薦的容量替代1.肢體解救出來(lái)后立即靜脈給予鹽水，1l/h(解救過(guò)程也許會(huì)持續(xù)許多個(gè)小時(shí))盡早觀測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及尿液輸出量。2.解救出來(lái)后，繼續(xù)從靜脈給予500ml的生理鹽水，與500ml的5%葡萄糖交互使用，1l/h.3.入院后，為保持尿液PH>6.5，繼續(xù)用兩到三瓶葡萄糖，每瓶加碳酸氫鈉50mEql。4.一旦尿量穩(wěn)定，加用20%的甘露醇，估計(jì)體重,1到2g/kg,輸液時(shí)間大于4小時(shí),每