PDCA之麻醉單書(shū)寫(xiě)合格

吉安市第一人民醫(yī)院麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率PDCA統(tǒng)計(jì)表年度科室：麻醉科參加者科室質(zhì)量與安全管理小組方法運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具展開(kāi)調(diào)查與改善整治項(xiàng)目名稱(chēng)提高擇麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率個(gè)案整治分析√多案例系統(tǒng)分析問(wèn)題描述：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)3月份麻醉科手術(shù)室共117例，而麻醉單書(shū)寫(xiě)合格105份，合格率為率為90%，與我院麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)中麻醉單書(shū)寫(xiě)合格率100%的規(guī)定差距較大。“麻醉統(tǒng)計(jì)單”是手術(shù)患者病歷的重要構(gòu)成部分之一，是患者麻醉過(guò)程中狀況的全方面實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)，可及時(shí)理解病人對(duì)麻醉和手術(shù)的反映，麻醉統(tǒng)計(jì)中記載的手術(shù)中解決（輸血、輸液量、治療用藥等）可為術(shù)后解決提供參考。也是后來(lái)病例回想、科研統(tǒng)計(jì)乃至醫(yī)療糾紛調(diào)查的重要材料。應(yīng)由參加麻醉的麻醉醫(yī)師認(rèn)真、全方面、精確、如實(shí)地加以填寫(xiě)，不得涂改和偽造。因素分析：1.麻醉統(tǒng)計(jì)單少數(shù)存在缺項(xiàng)；2.少數(shù)麻醉統(tǒng)計(jì)單筆跡不夠工整；3.用藥、輸液使用名稱(chēng)不規(guī)范；4.監(jiān)測(cè)數(shù)值、時(shí)間數(shù)值不夠精確；5.科部分病程統(tǒng)計(jì)中的麻醉前小結(jié)、麻醉后統(tǒng)計(jì)過(guò)于簡(jiǎn)略，不能全方面的反映對(duì)患者的麻醉前評(píng)定和麻醉解決過(guò)程；計(jì)劃（Plan）一、目的：麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率100%。二、計(jì)劃內(nèi)容：1.加強(qiáng)麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)的規(guī)范的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化其責(zé)任心；2.規(guī)范麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)格式；3.統(tǒng)一麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)有關(guān)內(nèi)容；4.制訂合理章程。三、計(jì)劃實(shí)施時(shí)間：-4-1至-10-31實(shí)施（Do）1.科室需制訂有關(guān)規(guī)范，明確醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的負(fù)責(zé)人，制訂對(duì)應(yīng)獎(jiǎng)懲方法；2.科室宣講病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，督促全體醫(yī)師學(xué)習(xí)并執(zhí)行；3.科室按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，結(jié)合科室實(shí)際，制訂麻醉有關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，明確主麻醫(yī)師是醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的負(fù)責(zé)人，對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范者予以表彰和物資獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范者進(jìn)行批評(píng)教育。4.在科室通報(bào)病歷檢查成果，對(duì)書(shū)寫(xiě)認(rèn)真者予以表彰和物資獎(jiǎng)勵(lì)，提高各醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)單的主動(dòng)性；5.明確統(tǒng)計(jì)單上的輸液需填寫(xiě)規(guī)范名稱(chēng)，并以對(duì)齊方式標(biāo)明輸液起始時(shí)間；6.明確手術(shù)結(jié)束時(shí)間為停,麻醉有關(guān)操作的時(shí)間（如氣管插管）；7.科室堅(jiān)持在交接班時(shí)，反映本班麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格狀況，嚴(yán)格簽名，科領(lǐng)導(dǎo)定時(shí)檢查。檢查（Check）1.通過(guò)對(duì)麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)有關(guān)制度學(xué)習(xí)加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的責(zé)任心。2.科室質(zhì)管小組不定時(shí)不定時(shí)抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3.隨即抽麻醉統(tǒng)計(jì)單查看內(nèi)容及效果。解決（Act）一、原則化：統(tǒng)一學(xué)習(xí)麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范（有附件）。二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“書(shū)寫(xiě)不規(guī)范麻醉統(tǒng)計(jì)單”的發(fā)生。三、持續(xù)改善建議：進(jìn)一步細(xì)化麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，完善麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)。整治后持續(xù)追蹤監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)月份345678910麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率%909295969899100100一、“麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率過(guò)低”的根本因素分析，根據(jù)調(diào)研的資料繪制魚(yú)骨圖圖1：根本因素分析二、計(jì)劃階段，擬定計(jì)劃，并運(yùn)用甘特圖繪制計(jì)劃表，以下表1。表1：計(jì)劃表“提高麻醉科麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)率”的任務(wù)執(zhí)行甘特圖3月4月5月6月7月8月9月10月開(kāi)會(huì)探討自查實(shí)施執(zhí)行督促檢查分析三、執(zhí)行一段時(shí)間后，與以前年度進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比分析。3-10月份術(shù)前麻醉訪(fǎng)視率比較分析3月份麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率比較分析主管(職能)部門(mén)檢查、反饋及持續(xù)改善（4月）檢查日期4月3日重要檢查內(nèi)容麻醉有關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（1）麻醉統(tǒng)計(jì)單少數(shù)存在缺項(xiàng)；（2）用藥、輸液使用名稱(chēng)不規(guī)范；（3）監(jiān)測(cè)數(shù)值、時(shí)間數(shù)值不夠精確；改善方法（1）科室需制訂有關(guān)規(guī)范，明確醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的負(fù)責(zé)人，制訂對(duì)應(yīng)獎(jiǎng)懲方法。（2）科室宣講病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，督促全體醫(yī)師學(xué)習(xí)并執(zhí)行；（3）科室按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，結(jié)合科室實(shí)際，制訂麻醉有關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，明確主麻醫(yī)師是醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的負(fù)責(zé)人，對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范者予以表彰和物資獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范者進(jìn)行批評(píng)教育。成效評(píng)價(jià)分析通過(guò)科室多次進(jìn)行醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量檢查與整治，我科醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量一定的提高主管(職能)部門(mén)醫(yī)務(wù)科年月日4月份麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率比較分析5月份麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率比較分析主管(職能)部門(mén)檢查、反饋及持續(xù)改善（6月）檢查日期6月1日重要檢查內(nèi)容麻醉有關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（1）少數(shù)麻醉統(tǒng)計(jì)單筆跡不夠工整；（2）輸液類(lèi)別與具體時(shí)間標(biāo)記不清；（3）麻醉結(jié)束時(shí)間需要規(guī)范。改善方法（1）在科室通報(bào)病歷檢查成果，對(duì)書(shū)寫(xiě)認(rèn)真者予以表彰和物資獎(jiǎng)勵(lì)，提高各醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)單的主動(dòng)性；（2）明確統(tǒng)計(jì)單上的輸液需填寫(xiě)規(guī)范名稱(chēng)，并以對(duì)齊方式標(biāo)明輸液起始時(shí)間；（3）明確手術(shù)結(jié)束時(shí)間為停,麻醉有關(guān)操作的時(shí)間（如氣管插管）.成效評(píng)價(jià)分析（1）科室病歷質(zhì)量提高，不規(guī)范方面得到改善；（2）科室已明確麻醉有關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，明確主麻醉醫(yī)師是醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的負(fù)責(zé)人，對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范者予以表彰和物資獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范者進(jìn)行批評(píng)教育。醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量明顯提高。主管(職能)部門(mén)醫(yī)務(wù)科年月日6月份麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率比較分析7月份麻醉統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)合格率比較分析主管(職能)部門(mén)檢查、反饋及持續(xù)改善（8月）檢查日期8月1日重要檢查內(nèi)容麻醉有關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題科部分病程統(tǒng)計(jì)中的麻醉前小結(jié)、麻醉后統(tǒng)計(jì)過(guò)于簡(jiǎn)略，不能全方面的反映對(duì)患者的麻醉前評(píng)定和麻醉解決過(guò)程；改善方法（1）在全科宣講病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)全方面、細(xì)致填寫(xiě)，麻醉前小結(jié)具體書(shū)寫(xiě)，麻醉后統(tǒng)計(jì)應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)對(duì)患者的醉解決過(guò)程，對(duì)輸血、術(shù)后鎮(zhèn)痛等內(nèi)容均應(yīng)有具體統(tǒng)計(jì)；（2）科室交接班時(shí)，報(bào)告昨日麻醉單書(shū)寫(xiě)狀況.科領(lǐng)導(dǎo)定時(shí)檢查。成效評(píng)價(jià)分析（1）各醫(yī)師能夠認(rèn)真填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)單，病歷質(zhì)量得到新的提高；（2）統(tǒng)計(jì)單上的輸液名稱(chēng)填寫(xiě)規(guī)范，能以箭頭方式標(biāo)明輸液起始時(shí)間；（3）麻醉結(jié)束時(shí)間的統(tǒng)計(jì)真實(shí)合理。（4）麻醉單及有關(guān)統(tǒng)計(jì)真實(shí)、真確、完整、符合規(guī)范、合格率100%。主管(職能)部門(mén)醫(yī)務(wù)科年