踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的康復(fù)

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的康復(fù)踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的康復(fù)

一、概述踝關(guān)節(jié)韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要構(gòu)造，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)副韌帶（或稱三角韌帶），是踝關(guān)節(jié)最堅韌的韌帶，起自內(nèi)踝尖，向下呈扇形展開，止于足舟骨、距骨和跟骨，重要功效是避免踝關(guān)節(jié)外翻。外側(cè)有腓骨長短肌肌腱和外側(cè)副韌帶，外側(cè)副韌帶是踝關(guān)節(jié)最單薄的韌帶，可分為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶，三條韌帶均起自外踝，分別向前、向下和向后內(nèi)止于距骨和跟骨。

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷是最為常見的軟組織損傷之一，以外側(cè)副韌帶損傷最為多見，如果解決不當會造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可重復(fù)扭傷，重復(fù)疼痛，后期由于關(guān)節(jié)面受力的不均，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，嚴重影響行走功效。踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷機制：踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝較外踝短，內(nèi)側(cè)副韌帶較外側(cè)副韌帶堅韌，較少發(fā)生斷裂，少數(shù)病人可在外翻外旋暴力下發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。外側(cè)副韌帶較內(nèi)側(cè)單薄，足內(nèi)翻肌群較外翻肌群力量強，因此，當踝關(guān)節(jié)快速運動時，如果足部來不及協(xié)調(diào)位置，易造成內(nèi)翻、內(nèi)旋、跖屈位著地，使外側(cè)副韌帶遭受超出生理程度的強大張力，發(fā)生損傷。

二、臨床特點

1.臨床體現(xiàn)和診療

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷分為三度：Ⅰ度損傷為輕度扭傷，側(cè)副韌帶僅有捩?zhèn)鵁o撕裂，輕度腫脹，無或僅有輕度功效障礙，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷為中度扭傷，側(cè)副韌帶有部分撕裂，中度腫脹，喪失部分關(guān)節(jié)功效，輕度關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ度損傷為重度扭傷，側(cè)副韌帶完全撕裂，嚴重腫脹，患肢不能負重，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

踝關(guān)節(jié)急性扭傷后會出現(xiàn)局部疼痛、腫脹，皮下瘀斑，有韌帶斷裂者受傷時有韌帶撕裂感，傷后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，傷處壓痛明顯。

(1)

外側(cè)副韌帶的損傷的臨床體現(xiàn)

Ⅰ度韌帶損傷

重要體現(xiàn)為外踝腫脹，疼痛，X線片示：內(nèi)翻應(yīng)力正位片距骨傾斜<15°。Ⅱ、Ⅲ度韌帶損傷

除了有外踝腫脹、疼痛外，還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的現(xiàn)象，能夠通過前抽屜實驗鑒別。辦法：病人坐位足自然下垂，一手托住足跟向前用力，另一手按壓小腿下段，與健側(cè)比較，出現(xiàn)松動或活動度加大為陽性，若前移超出5mm表達距腓前韌帶撕裂。

距骨傾斜實驗：患者坐位，踝關(guān)節(jié)自然跖屈10°～20°，檢查者一手穩(wěn)定脛骨下端內(nèi)側(cè)(內(nèi)踝區(qū))，另一只手于后足應(yīng)用內(nèi)翻壓力使踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，出現(xiàn)內(nèi)翻較健側(cè)明顯加大則為陽性。X線片：內(nèi)翻應(yīng)力正位片顯示距骨傾斜>15°則表達外側(cè)副韌帶撕裂。MRI檢查能夠判斷韌帶損傷的部位和程度。

（2）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床體現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時內(nèi)踝局部出現(xiàn)腫脹，壓痛明顯，前抽屜實驗陽性提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線拍片應(yīng)涉及正、側(cè)及斜位片，以排除內(nèi)踝、外踝、后踝骨折，若外翻應(yīng)力正位片，顯示距骨傾斜角度<10°，但有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，考慮為內(nèi)側(cè)副韌帶不完全斷裂，單純應(yīng)力位片顯示有距骨傾斜角度>10°，為內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂。

2．臨床治療

急性扭傷后，應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，冰敷，患肢抬高，以減少局部出血及腫脹程度。48小時后可局部理療，增進組織愈合。

（1）外側(cè)副韌帶損傷的治療

Ⅰ度韌帶損傷，在踝關(guān)節(jié)背屈90°位，極度外翻位用靴形石膏，或用寬膠布或彈力繃帶固定3周左右。對于Ⅱ度韌帶損傷的治療，可根據(jù)前抽屜和距骨傾斜實驗判斷踝關(guān)節(jié)松動的程度，結(jié)合內(nèi)翻應(yīng)力正位片提示距骨傾斜于10°～15°之間的病人，可先行保守治療，予以靴形石膏外固定4~6周。如果拆除石膏后仍有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛，可考慮Ⅱ期手術(shù)重建外側(cè)副韌帶。對于Ⅲ度韌帶損傷，為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，應(yīng)當主動手術(shù)修復(fù)外側(cè)副韌帶。

（2）對于不完全內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，可用小腿管形石膏固定于跖屈內(nèi)翻位4~6周。內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂的，應(yīng)當手術(shù)修復(fù)。

三、康復(fù)評定

１．肢體圍度測量

大腿圍度測量以測量髕骨上緣10cm處的大腿周徑，小腿圍度以測量髕骨下緣10cm處的小腿周徑，并與健側(cè)相對比肌肉萎縮的狀況。2．肌力評定

可采用徒手肌力檢查法（MMT）來測定患肢肌肉力量，也可采用特殊器械進行肌群的肌力評定，如等張肌力測試和等速肌力評定。3．關(guān)節(jié)活動度的測定用于評價傷后膝關(guān)節(jié)活動障礙的程度以及康復(fù)治療對膝關(guān)節(jié)活動度的改善程度。4．疼痛評定

普通采用VAS法評定疼痛的程度。5．AOFAS(美國足與踝關(guān)節(jié)學會)踝與后足功效評分量表。該原則合用于踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)的功效評定。如評價踝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)效果，踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、距舟關(guān)節(jié)融合、跟骨骨折、跟骨截骨、距骨骨折和踝關(guān)節(jié)骨折等。

踝與后足功效評分（Ankle-Hindfoot

Scale）(滿分100分)

分

類

分

值

疼痛（40分）

無

輕度，偶然

中度，每天都有

嚴重，幾乎持續(xù)性

功效（50分）

活動受限，需要輔助支撐

無受限，不需要輔助支撐

常活動不受限，娛樂活動受限，不需要輔助支撐

日常活動和娛樂活動受限，需要手杖支撐

日?；顒雍蛫蕵坊顒訃乐厥芟蓿枰衅?、拐杖、輪椅或支具

最大步行距離（街區(qū)）

不不大于6個

4~6個

1~3個

不大于1個

行走地面

任何地面無困難

崎嶇不平的地面上行走、上臺階（涉及爬梯子）有些困難

崎嶇不平的地面上行走、上臺階（涉及爬梯子）非常困難

步態(tài)異常

無，輕度

明顯

非常明顯

矢狀面運動（跖屈和背伸）

正?；蜉p度受限（30°或以上）

中度受限（15°~29°）

嚴重受限（不大于15°）

后足運動（內(nèi)翻加外翻）

正常或輕度受限（正常的75%~100%）

中度受限（正常的25%~74%）

嚴重受限（正常的25%下列）

踝與后足的穩(wěn)定性（前后、內(nèi)外翻）

穩(wěn)定

明顯不穩(wěn)定

對線（10分）

良好，跖屈足，踝-后足對線良好

可，跖屈足，踝-后足對線有一定程度的對線不良，無癥狀

差，非跖屈足，踝-后足對線嚴重對線不良，有癥狀

四、康復(fù)治療

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷術(shù)后康復(fù)1．

石膏固定時，患肢抬高以減輕腫脹，活動足趾，股四頭肌等長練習，直腿抬高練習，可扶雙拐患足不負重下地步行。2．術(shù)后4周，石膏拆除，開始踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習，逐步增加關(guān)節(jié)活動度。外側(cè)副韌帶損傷此時應(yīng)限制中立位以外的背屈和外翻，6周內(nèi)跖屈和內(nèi)翻限制在0°位。開始踝關(guān)節(jié)周邊肌肉的亞極量等長肌力練習。3．術(shù)后6~8周：關(guān)節(jié)活動度訓練：外側(cè)副韌帶損傷術(shù)后6周開始允許跖屈和內(nèi)翻的動作，逐步過渡到各個平面內(nèi)的關(guān)節(jié)活動練習，可進行描繪字母（A至Z）的運動，達成75%的功效性活動度。肌力訓練：彈力帶等長抗阻肌力訓練（外翻肌、內(nèi)翻肌、背屈肌、跖屈肌）。開始患肢負重及重心轉(zhuǎn)移練習，由部分負重過渡到完全負重，漸進式進行平衡訓練，有條件的能夠在振動平板，本體感覺和平衡儀進行本體感覺訓練。開始步態(tài)訓練，逐步恢復(fù)正常步態(tài)。能夠行關(guān)節(jié)松動術(shù)和軟組織松動術(shù)，以緩和疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度。運動后予以冰敷和電刺激，消除腫脹和疼痛。4．術(shù)后8周~3個月：此階段韌帶已愈合，能夠進行下列訓練。(1)加強關(guān)節(jié)活動度訓練，逐步恢復(fù)到踝關(guān)節(jié)全范疇的活動度。(2)加強踝關(guān)節(jié)各肌群的肌力訓練：使用彈力帶或踝關(guān)節(jié)訓練器進行等張抗阻肌力訓練，使用等速肌力訓練儀進行肌力和肌耐力的訓練，靜蹲訓練，蹬踏訓練，上下臺階訓練，提踵訓練。(3)本體感覺訓練：此階段本體感覺訓練能夠從雙側(cè)逐步過渡到單側(cè)，從固定平面練習過渡到非固定平面（如振動板，泡沫滾筒），去除視覺信息的輸入，加入外部的干擾或拋接球等難度更大的訓練項目。(4)加強日常生活活動訓練，可無痛無恐懼在跑臺上慢跑，能夠雙足跳躍和單足跳躍，“8”字跑，“Z”字跑。

5．術(shù)后3個月

開始專項訓練，恢復(fù)一定程度的體力勞動或競技體育能力。

[知識拓展]

一、踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的運動學踝關(guān)節(jié)做屈伸運動時，運動軸與水平面和冠狀面之間有大概20°的偏離，因此踝關(guān)節(jié)在做屈伸運動時，必然存在著內(nèi)外翻、旋前和旋后的共同運動。而足部的重心位于距骨的外側(cè)。上述成果表明，踝關(guān)節(jié)存在任何力學或構(gòu)造上的缺點（如跟骨內(nèi)翻、腓骨肌無力）將造成后足內(nèi)翻而引發(fā)踝部韌帶損傷。

二、踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的診療要點1、急性損傷

踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的損傷的診療需要具體詢問病史及體格檢查。踝關(guān)節(jié)損傷病史詢問有助于臨床醫(yī)師的診療和治療。體格檢查的內(nèi)容涉及患肢的承重和行走能力、壓痛和腫脹程度。各骨性標志的壓痛，涉及近遠側(cè)脛腓聯(lián)合、內(nèi)外踝、跟骨前突、第五跖骨基底部等。還應(yīng)當統(tǒng)計踝關(guān)節(jié)的主、被動活動度。內(nèi)外側(cè)副韌帶及腓骨肌腱、跗骨竇等處也要認真檢查。值得注意的是，踝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷的體格檢查最佳再踝部損傷后還沒有明顯腫脹時進行。必要時，可做踝關(guān)節(jié)應(yīng)力實驗（前抽屜和距骨傾斜實驗）。2.慢性損傷

踝部重復(fù)扭傷的病人除了主訴踝部疼痛外，還經(jīng)常存在踝部不穩(wěn)定，重要體現(xiàn)為在不平整的路面上行走不穩(wěn)且疼痛。踝部慢性損傷的檢查，除了像急性損傷同樣規(guī)定具體詢問病史及體格檢查外，還必須注意與否存在解剖學和力學上的異常，如跟骨（后足）內(nèi)翻或馬蹄內(nèi)翻足等。3.外踝韌帶損傷與外踝骨折的鑒別

鑒別要點

外

踝

韌

帶

損

傷

外

踝

骨

折

發(fā)生機制

頻發(fā)率

壓痛部位

外翻活動

伴發(fā)傷

X線平片

足內(nèi)翻

多見

外踝下方或偏前

多無影響

少有

無骨折癥狀

足外翻

少見

外踝局部

劇痛

多與內(nèi)側(cè)韌帶傷伴發(fā)

顯示骨折線

三、踝關(guān)節(jié)損傷的治療1.急性損傷

Ⅰ～Ⅱ度損傷可采用保守和早期功效鍛煉的治療辦法。急性期采用RICE原則。制動的辦法涉及彈力繃帶、橡皮膠、夾板和踝關(guān)節(jié)支具固定。要重視本體感覺訓練、腓骨肌和腓腸肌鍛煉和負重等功效鍛煉。對于比較嚴重的Ⅱ度和Ⅲ度損傷的治療存在著爭議。從長久觀察成果表明，在采用手術(shù)和保守治療兩者的治療效果無明顯差別。雖有人認為，采用手術(shù)修復(fù)辦法可在最大程度上減少踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，但也有研究表明，許多Ⅲ度損傷的患者通過主動的保守治療仍可獲得較為滿意的療效。Kanns和Renstrom認為，采用功效性斷裂的保守治療是最安全的辦法，能夠有效避免疼痛性瘢痕