放射性肺炎的診斷與治療

放射性肺炎的診斷與治療發(fā)表者：黃程輝

28人已訪問放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。故對放射性肺炎逐步引起了臨床工作者的重視，本文復(fù)習(xí)近年文獻(xiàn)，對其病因及診斷治療進(jìn)展綜述如下。1危險因素1.1

與放療有關(guān)的因素

放射性肺炎的發(fā)生與嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系[1-2]。由于在放射治療腫瘤過程中采用不同的分割照射方法，如常規(guī)照射、超分割照射、適形照射等,為了比較不同放療方法的生物效應(yīng),有人建議用數(shù)學(xué)模式進(jìn)行生物效應(yīng)歸一[3]。有認(rèn)為放射量閾在3周內(nèi)為2500～3000rad。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院統(tǒng)計，放射劑量在6周內(nèi)小于2000rad者極少發(fā)生放射性肺炎，劑量超過4000rad則放射性肺炎明顯增多，放射量超過6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高，大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴(yán)重；照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷；常規(guī)照射較超分割照射和適形照射發(fā)生放射性肺炎的機(jī)率大。1.2

其他因素

放射性肺炎發(fā)生還與受涼感冒、合并化療、有慢性肺疾患史、有吸煙史、年齡等有關(guān)。化療藥物的應(yīng)用亦可降低肺的耐受性,增加肺的放射損傷

[3]，某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。。個體對放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)绶窝住⒙灾夤苎?、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等，均促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。對放射治療的耐受性差。2

發(fā)生機(jī)制

2.1

傳統(tǒng)學(xué)說

既往觀點(diǎn)認(rèn)為放射性肺炎主要是由于照射引起在照射野局部細(xì)胞因子的產(chǎn)生,導(dǎo)致肺纖維化[3]。其發(fā)生機(jī)制：①小血管及肺Ⅱ型細(xì)胞損傷

急性期的病理改變多發(fā)生在放射治療后1～2個月,表現(xiàn)為毛細(xì)血管損傷產(chǎn)生充血、水腫細(xì)胞浸潤，肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生降低

,減弱了對成纖維細(xì)胞生長的抑制作用，使成纖維細(xì)胞增生。②自由基產(chǎn)生增多：通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺經(jīng)照射后，肺部自由基含量進(jìn)行性增加，這可能是照射后致肺組織損傷的直接原因。③細(xì)胞因子含量增多：成纖維細(xì)胞生長因子和趨化因子共同作用于照射區(qū)，使肺組織產(chǎn)生損傷。

④多原因素：放射性肺炎的發(fā)生具有多原性，其中巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肺Ⅱ型細(xì)胞等均參與了其形成過程。

2.2播散性學(xué)說[3]

播散性放射性肺炎學(xué)說認(rèn)為本病是由免疫介導(dǎo)產(chǎn)生雙側(cè)淋巴細(xì)胞肺泡炎和局部放射野外的反應(yīng)[7]。其病理改變是由于放射電離產(chǎn)生的自由基，損傷了細(xì)胞膜和DNA，導(dǎo)致細(xì)胞功能不良和死亡。放射治療后6～9個月,肺的病理改變主要是逐漸發(fā)展的纖維化，肺泡廣泛纖維化,但大多不產(chǎn)生癥狀,若伴有感染則產(chǎn)生癥狀，即為放射性肺炎，但癥狀輕重不一。經(jīng)積極治療后2～3個月癥狀消失,逐漸轉(zhuǎn)為慢性肺纖維化。3

診斷概述3.1

臨床表現(xiàn)

3.1.1放射性肺炎：在暴露射線后有一潛伏期，通常在完成放療至出現(xiàn)癥狀的時間為1～3個月[11]，癥狀可出現(xiàn)于影像學(xué)改變以前。放射性肺炎可發(fā)生于胸部任何疾病的放療過程中，而且病情差異很大，輕者缺乏臨床表現(xiàn)，重者可在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。最常見的臨床表現(xiàn)為氣急和咳嗽，4.2

腎上腺皮質(zhì)激素

是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物,特別在早期使用更為有效，能減輕肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損害程度,減輕肺組織滲出和水腫,有效改善癥狀。潑尼松初期劑量60～100mg/d,分次口服,癥狀改善后逐漸減量至10～15mg/d,總療程為3～6周。重癥可用地塞米松靜脈滴注10～15mg/d,癥狀緩解后改為口服，每次15mg,每日3次。亦可用地塞米松霧化吸入，對減輕全身反應(yīng)有效。4.3抗感染

放射性肺炎極易合并細(xì)菌感染，若出現(xiàn)高熱、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高、咳黃色膿痰,在使用糖皮質(zhì)激素同時,應(yīng)給足量有效的廣譜抗生素治療,可較快奏效。4.4

非甾體類藥物

吲哚美辛、阿司匹林可有效地減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還可抑制前列腺素和白三烯的產(chǎn)生,從而減輕放射性肺炎的臨床癥狀,可起到輔助作用[17]。4.5

減輕和防止肺纖維化

對肺組織有顯著親和作用的Ｄ-青霉素胺是一種螯合劑,在體內(nèi)能阻止鹽溶性膠原的成熟過程,對改善肺纖維化患者的主觀癥狀及肺功能均有良好作用。β-氨基丙酰氮是一種膠原成熟抑制劑,實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明對防止放射性肺纖維化有良好作用，放射治療期間使用可延遲放射性肺炎的發(fā)生,并能延長生存期。4.6中醫(yī)藥治療

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線為熱毒之邪，熱能化火，加之癌癥病人多正氣不足、瘀血內(nèi)結(jié)，故治療應(yīng)采用滋陰潤肺，酌加減毒、化瘀之法?，F(xiàn)代藥理研究證明，北沙參具有解熱、鎮(zhèn)痛作用；麥冬、知母、花粉、生地、玄參、梔子均有抗菌消炎作用；百合、麥冬有抗缺氧作用；丹參有預(yù)防放射性肺損傷的作用。與西藥合用，能明顯緩解癥狀，改善放療后肺纖維化的病理改變，加速肺功能的恢復(fù)

[18,19]。5

預(yù)防措施5.1

掌握總照射劑量

輻射吸收劑量與肺損傷程度相關(guān)，但其作用又受到每日分割大小的明顯影響。Graham等[

4

]的研究顯示，非小細(xì)胞肺癌患者在接受放療時，當(dāng)V20（即肺接受大于20GY照射的體積與總體積比）分別為＜22%、22%～30%、31%～40%及＞40%時，2年放射性肺炎的發(fā)生率分別為0、7%、13%、36%，故為避免發(fā)生重度放射性肺炎，推薦V20應(yīng)＜25%[

5

]。5.2

掌握分割次數(shù)/劑量比率

分割可減輕輻射的生物學(xué)作用，并且是影響輻射后期損害的主要因素。多中心研究表明，分割范圍、分割次數(shù)和總輻射劑量與放射性肺炎的危險性顯著相關(guān)，其中又以分割范圍＞2.67Gy為放射性肺炎最重要的危險因素?？偡派鋭┝肯嗤?，與單次照射比較，每天分割2次照射可降低輻射的危害性[6]。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌放射治療最好行切線投射，盡量避免肺部的損傷。5.3

掌握照射體積

通常肺照射范圍＜25%有可能發(fā)生肺的局部損傷，但不會引起放射性肺炎。小射野，特別是功能重要、容積較大的下肺野，大劑量照射(＞50Gy)可能產(chǎn)生臨床癥狀。若肺照射范圍＞50%，尤其是兩肺同時照射，放射性肺炎的發(fā)生率將明顯升高，兩肺照射＞30Gy為致死劑量，但也有劑量僅13Gy就發(fā)生死亡的報告[6]。但治療非小細(xì)胞肺癌要求照射劑量＞60Gy才能取得較好效果。據(jù)腫瘤學(xué)放療組的研究方案表明，照射范圍應(yīng)局限于原發(fā)腫瘤和受累淋巴結(jié)周圍50px以內(nèi)，若超出此范圍肺損傷程度顯著增加[6]。5.4

了解既往治療史

不論是否曾出現(xiàn)放射損傷的癥狀或體征，再次放療發(fā)生放射性肺損傷的危險性顯著增加。若首次治療即出現(xiàn)放射性肺炎的表現(xiàn)，第2次治療可能引起嚴(yán)重反應(yīng)。許多化療藥物不僅具有直接肺毒性作用，還可能加重放療的肺損傷作用。博萊霉素若與放療同時應(yīng)用，毒性將大于單獨(dú)使用其中的任何1種?？稍黾臃暖煼螕p傷程度的其他化療藥物還有放線菌素、環(huán)磷酰胺、長春新堿和阿霉素等，同時使用的毒性又大于交替使用。如有上述情況，在制定放射治療方案及實(shí)施放射治療過程中均需特別慎重。5.5密切觀察病情變化

在放射治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎應(yīng)立即停止放射治療。放射性肺炎一旦發(fā)生,往往不可逆轉(zhuǎn),足見預(yù)防的重要性。此外，還應(yīng)預(yù)防感冒、戒煙，積極治療肺部慢性疾患。

總之，放射性肺炎的發(fā)生是多因素造成的結(jié)果,一旦發(fā)展到肺纖維化階段,往往不可逆轉(zhuǎn),因此根本在于積極預(yù)防、及早治療。隨著影像設(shè)備的不斷更新、影像診斷技術(shù)的發(fā)展，期待更早地發(fā)現(xiàn)放射性肺炎

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