TTP診治住院醫(yī)師規(guī)培

血栓性血小板減少性紫癜臨床(línchuánɡ)診治

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(yīyuàn)血液內(nèi)科夏亮第一頁，共三十四頁。◆

TTP病理特征：以廣泛微血管血栓形成(xíngchéng)和血小板減少為特征?！舻湫偷呐R床表現(xiàn)：微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神異常、發(fā)熱腎臟損害。◆本病發(fā)病急驟病情兇險，病死率可達90%。并存在易反復發(fā)作等難以解決等問題。◆隨著VWF裂解酶（ADAMTS13）的發(fā)現(xiàn)和克隆，使我們對TTP的發(fā)病機制有了更為深入的認識。第二頁，共三十四頁。遺傳性TTP

ADAMTS13基因突變，血漿中缺乏ADAMTS13活性，在感染、妊娠等誘因下引起疾病發(fā)作。

獲得性TTP

原發(fā)性TTP

臨床病例的絕大多數(shù)，系因患者體內(nèi)產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體導致ADAMTS13活性喪失，

繼發(fā)性TTP

繼發(fā)于感染、藥物、腫瘤、骨髓移植等?；颊哐獫{ADAMTS13活性常正常，多與血管(xuèguǎn)內(nèi)皮異常受損有關。

TTP病因(bìngyīn)與分類第三頁，共三十四頁。又稱Upshaw-Schulman綜合征，系因ADAMTS13基因突變，ADAMTS13合成(héchéng)與分泌減少，血漿中缺乏ADAMTS13，在感染、應激、妊娠等誘因下引起疾病發(fā)作。迄今，國際上已發(fā)現(xiàn)七十余種ADAMTS13基因突變類型，多數(shù)為錯義突變，其他有無義突變、缺失、插入突變及剪切位點突變；突變位點涉及各功能域，無明顯突變熱點。我院在2004年報道了國內(nèi)第一例遺傳性TTP，迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)9個家系病例。遺傳性TTPTTP病因(bìngyīn)與分類第四頁，共三十四頁。為臨床常見類型，多數(shù)產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體導致ADAMTS13活性喪失而引起。自身抗體屬多克隆性，能直接結合ADAMTS13酶活性中心及相鄰區(qū)域，抑制其活性；或形成循環(huán)免疫復合物加速清除。自身抗體產(chǎn)生涉及抗原表位異常暴露、共刺激途徑異常、T淋巴細胞功能異常和B淋巴細胞異?；罨拳h(huán)節(jié)；其中，T淋巴細胞介導的免疫失衡是關鍵環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Treg）、輔助性T細胞17型（Th17）和細胞因子譜的改變(gǎibiàn)是研究熱點。特發(fā)性TTPTTP病因(bìngyīn)與分類第五頁，共三十四頁。系因感染、藥物、腫瘤、造血干細胞移植等因素引發(fā)。

噻氯吡啶和氯吡格雷可誘發(fā)TTP，有報道其發(fā)生率分別為200-625/100萬和10/100萬，多在用藥一月內(nèi)發(fā)生，多數(shù)與產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體有關。

移植相關的TTP病例有所增多，其發(fā)生與移植前放化療、內(nèi)皮細胞損傷、炎性因子譜異常、感染、GVHD等因素有關，這類患者血漿ADAMTS13活性正常，VWF多聚體結構正常?？赡芘cVWF大量釋放、ADAMTS13活性相對不足(bùzú)等機制有關，血漿置換治療難奏效。繼發(fā)性TTPTTP病因(bìngyīn)與分類第六頁，共三十四頁。發(fā)病機制：◆

ADAMTS13質或量異常(yìcháng)

(ADAMTS13基因變異、抗ADAMTS13自身抗體)◆

血管內(nèi)皮損傷（抗內(nèi)皮細胞自身抗體、細胞毒素）◆

血小板活化

TTP發(fā)病(fābìng)機制第七頁，共三十四頁。TTP患者(huànzhě)

VWF多聚體Moakeetal,NEnglJMed1982;307:1432-1435內(nèi)皮細胞發(fā)作(fāzuò)緩解(huǎnjiě)正常血漿uL-VWFTTP500kDa10,000kDa第八頁，共三十四頁。VWF是血漿中重要(zhòngyào)的止血相關蛋白，參與血小板粘附、聚集，并作為凝血因子VIII載體。VWF數(shù)量(shùliàng)/質量↓調(diào)節(jié)(tiáojié)異常出血性疾病

(VWD)血栓形成傾向

(TTP)釋放異常血管性血友病因子（VWF）第九頁，共三十四頁。

2001年vWF-cp基因被成功克隆，該基因定位于9號染色體（9q34），cDNA全長4597bp，編碼1427個氨基酸殘基的蛋白產(chǎn)物，正式命名(mìngmíng)為ADAMTS13。ADAMTS13含有多個結構域，包括金屬蛋白酶域、去整合素域、TSP域和間隔子域。

ADAMTS13主要由肝臟合成分泌，主要功能是裂解vWF多聚體A2區(qū)842酪氨酸-843蛋氨酸間的肽鍵，將大分子vWF多聚體降解為不同程度的中小分子多聚物，發(fā)揮調(diào)節(jié)止血栓形成的作用。血管性血友病因子(yīnzǐ)裂解酶，vWF-cp，ADAMTS13第十頁，共三十四頁。11A1A2A3-ss--ss-NH2COOHTyr1605–Met1606176kDa140kDa第十一頁，共三十四頁。1ADAMTS13蛋白自身(zìshēn)的基因多態(tài)性。C1423T多態(tài)性與其活性相關。2ADAMTS13各功能域對活性的影響有較大差異。3ADAMTS13蛋白自身的糖基化及其底物VWF的糖基化程度影響其剪切活性。4因子VIII結合VWF后能夠增加ADAMTS13在剪切力條件下對VWF的剪切，尤其是大分子VWF多聚體。5血小板結合VWF分子后有利于ADAMTS13對VWF的剪切。ADAMTS13酶活性的調(diào)控(diàokònɡ)

第十二頁，共三十四頁。VWF,ADAMTS13和TTPADAMTS13正常(zhèngcháng)正常(zhèngcháng)VWF多聚體正常止血超大VWF微血栓形成ADAMTS13缺乏第十三頁，共三十四頁。由于各種原因導致的血漿ADAMTS13活性喪失或/和由于血管內(nèi)皮細胞受外界刺激大量(dàliàng)釋放UL-vWF，致使血漿中UL-vWF多聚體增多，在全身微血管內(nèi)形成富含血小板血栓，導致微血管病性溶血性貧血、血小板減少和臟器功能障礙，引起TTP急性發(fā)作。第十四頁，共三十四頁。15VWF依賴的微血管血栓形成微血管性溶血組織損傷血小板減少腦腎心第十五頁，共三十四頁。由此可見，TTP發(fā)病需要多種因素的聯(lián)合參與，單一因素的改變(gǎibiàn)并不一定預示疾病的發(fā)生，即使是ADAMT13缺乏者。遺傳性TTP患者不同于其他遺傳性疾病（如血友?。?，往往并非自幼發(fā)病，多數(shù)在妊娠、損傷、感染等誘因下發(fā)病；ADAMTS13基因剔除小鼠無誘因存在時也無TTP發(fā)病。因而有學者提出TTP的發(fā)病也存在“二次打擊”機制，即在ADAMTS13活性缺乏的基礎上，因各種原因導致內(nèi)皮細胞損傷等誘因的激發(fā)，UL-VWF異常釋放而導致TTP的發(fā)病。這有待于更多的證據(jù)支持。綜合因素引發(fā)(yǐnfā)疾病第十六頁，共三十四頁。發(fā)病率：

國外資料TTP年發(fā)病率為4.5/10萬人口，無明顯季節(jié)和地域的差別。年齡：

TTP可發(fā)生在任何年齡，以30-50歲為發(fā)病高峰性別：女性多見，妊娠是常見(chánɡjiàn)的誘發(fā)因素之一。TTP臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)第十七頁，共三十四頁。【臨床表現(xiàn)】1出血：

皮膚(pífū)、粘膜為主，嚴重者可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血。2微血管病性溶血性貧血：

多為輕中度貧血，可伴黃疸，反復發(fā)作者可有脾腫大。3神經(jīng)精神癥狀：

表現(xiàn)為意識紊亂、頭痛、失語、驚厥、視力障礙、譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運動障礙等，以發(fā)作性、多變性為特點。4腎臟損害：

可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭。5，發(fā)熱。第十八頁，共三十四頁。值得注意的是，TTP患者的臨床表現(xiàn)往往是不典型的，不同TTP患者的臨床表現(xiàn)存在較大差異。一方面原發(fā)病的臨床表現(xiàn)可能掩蓋本病相關癥狀，應仔細辨別；另一方面，出現(xiàn)典型“五聯(lián)癥”者僅占20%-40%，且多為病程的晚期(wǎnqī)。而在在疾病早期，可能僅表現(xiàn)為血小板減少性出血和微血管病性溶血，如能在此時及時給予血漿置換等治療可以顯著改善預后。第十九頁，共三十四頁。TTP的臨床癥狀和出現(xiàn)(chūxiàn)幾率第二十頁，共三十四頁?！緦嶒炇覚z查】1，血常規(guī)檢查：不同程度貧血，異型紅細胞及碎片（>1%），網(wǎng)織紅細胞計數(shù)大多增高；血小板計數(shù)顯著降低，半數(shù)以上患者血小板計數(shù)低于20×109/L。2，血液生化檢查：血清游離血紅蛋白和間接膽紅素升高，血清結合珠蛋白下降，血清LDH明顯升高，尿膽原陽性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌鈣蛋白T水平升高者見于(jiànyú)心肌受損。3，凝血檢查：APTT、PT及纖維蛋白原檢測多正常，偶有纖維蛋白降解產(chǎn)物輕度升高。4，Coombs’試驗陰性。第二十一頁，共三十四頁。5，血漿ADAMTS13活性及抑制物檢查：遺傳性TTP患者ADAMTS13活性缺乏（活性＜5%）；特發(fā)性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物陽性(yángxìng)；繼發(fā)性TTP患者ADAMTS13活性多正常。6,ADAMTS13基因突變檢查第二十二頁，共三十四頁。殘余膠原結合實驗

患者血漿在體外經(jīng)尿素(niàosù)透析處理后加入預先以III型膠原包被的酶標板中，以酶標兔抗人vWF多抗測定vWF殘余膠原結合能力；血漿ADAMTS13抑制物測定

將患者血漿與等體積正常人混合

血漿混勻后體外透析處理，再按

上述方法測定ADAMTS13活性。vWF-cp活性測定(cèdìng)1.5M尿素溶液ADAMTS13ADAMTS13TTPIII型膠原包被YYYYY正常+-第二十三頁，共三十四頁。FRET-VWF73底物法

合成VWFA2區(qū)片段，在VWF842Tyr-843Met酶切位點附近引入兩個熒光基團。稀釋的血漿中加入熒光底物，在熒光酶標儀上連續(xù)測定熒光強度的變化。根據(jù)(gēnjù)標準曲線可以推算出樣本ADAMTS13活性。VWFA3A2A1VWF73SSFRET-VWF73SS發(fā)色ADAMTS13第二十四頁，共三十四頁。ADAMTS13活性和抗原水平(shuǐpíng)檢測N.ADAMTS13活性(%)ADAMTS13抗原(mU/ml)ADAMTS13抑制物（+）正常2675±12601±145NottestTTP置換前1122±19＃＃99±82＃＃9/11TTP置換后1361±22449±232＃NottestSLE2070±14721±192＃＃0/6ITP2063±16829±229＃＃0/7AMI3672±16434±176＃＃Nottest第二十五頁，共三十四頁。TTP診斷(zhěnduàn)第二十六頁，共三十四頁?！驹\斷要點】1，具備TTP臨床表現(xiàn)

幾乎所有患者存在微血管病性溶血性貧血和血小板減少相關臨床表現(xiàn)；伴發(fā)神經(jīng)精神癥狀具有一定的特征性。2，典型的血細胞計數(shù)變化和血生化改變貧血、血小板計數(shù)顯著降低，尤其是外周血涂片中紅細胞碎片明顯增高；血清游離(yóulí)血紅蛋白增高，血清乳酸脫氫酶明顯升高。凝血功能檢查基本正常。3，血漿ADAMTS13活性顯著降低，在特發(fā)性TTP者中常檢出ADAMTS13抑制物。部分患者此項檢查正常。4，排除溶血尿毒綜合征（HUS）、DIC、HELLP綜合征、Evans綜合征、子癇等疾病。第二十七頁，共三十四頁。TTP臨床表現(xiàn)與相關(xiāngguān)疾病的鑒別第二十八頁，共三十四頁。治療原則:

本病病情較兇險，死亡率高。在診斷明確或高度懷疑本病時，不論輕型或重型都應盡快開始積極治療。

首選血漿(xuèjiāng)置換治療，其次可選用血漿(xuèjiāng)輸注和藥物治療。

對高度疑似和確診病例，輸注血小板應十分謹慎，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴重出血時才考慮使用。TTP的治療(zhìliáo)第二十九頁，共三十四頁?！局委煼桨浮浚?）血漿置換療法：為首選治療，

補充ADAMTS13，清除自身抗體和UL-VWF。目前最有效的治療方法，60％－90％病例有效。血漿置換量推薦為2000ml/次（或為40-60ml/Kg），每日1-2次，后漸延置換間隔。

血漿輸注推薦劑量為每日20-40ml/Kg體重。

停止PE時機：血小板數(shù)、LDH正常，Hb穩(wěn)定，神經(jīng)精神(jīngshén)癥狀消失。（1－2周）

第三十頁，共三十四頁。（2）免疫抑制治療：甲基潑尼松龍（200mg/日）或地塞米松（10-15mg/日）3-5天，過渡至潑尼松，緩解后減量。伴抑制物的特發(fā)性TTP患者也可加用他免疫抑制劑。（3）抗CD20單克隆抗體：對復發(fā)和難治性（或高滴度抑制