肝硬化共識深圳課件

乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的

抗病毒治療的綜合管理

科技部十二五重大專項

聯(lián)合課題組專家陸倫根教授上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院共識專家名單陳成偉、丁惠國、竇曉光、段鐘平、范建高、傅青春、韓濤、韓英、侯金林、江家驥、賈繼東、劉玉蘭、陸倫根、陸偉、毛青、茅益民、南月敏、牛俊奇、聶玉強、彭劼、任紅、王吉耀、尚佳、唐紅、魏來、翁心華、謝青、謝雯、謝冬英、謝渭芬、閻明、尤紅、曾民德、鐘碧慧、莊輝通信茅益民〔上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)尤紅〔首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院)賈繼東〔首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院)

HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療目標及指征推薦意見10：代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標是阻止或延緩肝功能失代償和HCC的發(fā)生；失代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標是維護或改善殘存的肝臟功能，降低或延緩并發(fā)癥和HCC的發(fā)生，減少或延緩肝移植的需求〔1a;A〕。推薦意見11：盡早并長期抗病毒治療可帶來明顯臨床獲益〔2b;B〕；HBVDNA水平是決定代償期患者是否開始抗病毒治療的唯一因素〔2b;B〕；失代償期患者只要HBVDNA可檢出，建議在知情同意根底上，盡早開始核苷(酸)類似物治療〔2b;B〕；HBVDNA檢測不出時，建議用國際公認的高靈敏方法復查以確認是否存在HBV復制〔5；B〕。2021APASL肝硬化患者治療流程代償期肝硬化AASLD2009對于代償期肝硬化患者抗病毒治療，因此最好給予核苷（酸）類似物，又考慮到這類患者需要長期治療，因此建議首選ETV或TDFEASL2012肝硬化患者，干擾素可能增加肝衰竭和肝硬化失代償?shù)奈ｋU，僅適用于肝功能代償很好的患者，使用諸如TDF或ETV這類強效耐藥率很低的NUCs特別合適。失代償期肝硬化AASLD2009一經(jīng)診斷成立即選用低耐藥和抑制病毒能力強的核苷類藥物，單用ETV或TDF是合適的，如果使用LAM或LdT，應(yīng)初始聯(lián)合ADV或TDFEASL2012抗病毒治療比較復雜，比較緊急，應(yīng)考慮肝臟移植，要選擇強效低耐藥如ETV或TDF這樣的NUCs抗病毒，3-6個月抗病毒治療后可望改善病情HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療藥物選擇推薦意見12：對代償期肝硬化患者，選擇干擾素治療有爭議，應(yīng)十分慎重，需全面評估風險/獲益〔3b;B〕。對失代償期患者，禁用IFNα〔3b;A〕。核苷〔酸〕類似物對代償期或失代償期患者均適用〔2b;B〕。推薦意見13：核苷〔酸〕類似物的選擇，應(yīng)綜合考慮可能的獲益、平安性風險、耐藥風險和經(jīng)濟狀況等。如條件許可，建議首選或優(yōu)先選用強效和低耐藥的藥物如ETV、TDF的單藥長期治療〔1b;A〕。NEnglJMed2004;351:1521-31.抗病毒治療能有效控制肝病進展〔LAM〕13%061218243036月疾病進展發(fā)生率(%)撫慰劑(n=215)YMDD變異(n=209)49%野生株(n=221)SEMINARSINLIVERDISEASE.2005,25(1):40-47但LAM耐藥率使其遠期獲益受到影響恩替卡韋治療乙肝肝硬化臨床研究E.Schiff.AASLD2005,PostNo.986ETV治療乙肝肝硬化患者48周HBVDNA<300拷貝/毫升的患者比例高于LAMETV治療乙肝肝硬化患者48周組織學改善的患者比例高于LAME.Schiff.AASLD2005,PostNo.986恩替卡韋治療乙肝肝硬化療效優(yōu)于LAM延長ETV治療可逆轉(zhuǎn)肝纖維化和早期肝硬化重度纖維化或肝硬化的患者ETV長期治療后肝纖維化得到了改善。在該隊列研究中有10名患者Ishak纖維化評分為4、5或6，經(jīng)長期治療后9名患者均≤3，其中1例從基線時4分降至0分。注:線條代表每個病人ChangTT,etal.Hepatology.2021;52:886-893ETV可改善乙肝肝硬化患者組織學、逆轉(zhuǎn)肝纖維化

組織學改善Ishak纖維化評分改善69例患者接受ETV治療3年以上并具有長期肝臟活檢數(shù)據(jù)〔中位活檢時間6年〕100%患者于進行長期活檢時到達HBVDNA<300拷貝/毫升96%的患者獲得組織學改善，88%的患者獲得肝纖維化改善73%96%患者比例(%)02040608010048周長期治療280周（3-7年）32%88%048周長期治療280周（3-7年）患者比例(%)20406080100組織學改善定義為：Knodell炎癥壞死評分下降≥2分，并且Knodell纖維化評分沒有惡化Ishak纖維化評分改善定義為：Ishak纖維化評分下降≥1分ChangTT,etal.HepatolInt2021;3:116(AbstractPE119),andposterpresentationatAPASL2021.TDF抗病毒治療可逆轉(zhuǎn)肝硬化N=641，替諾福韋300mg/d348名受試者有完整肝穿刺結(jié)果，且均完成240周的治療治療1年和5年，Knodell評分和Ishak評分均明顯改善MarcellinP,etal.Lancet2021;381:468–75.核苷〔酸〕類藥物治療1年組織學改善核苷〔酸〕類藥物治療慢乙肝1年〔48~52周〕1.DienstagJL,etal.Hepatology.2021;49(suppl5):S112-S121.長期抗病毒治療可逆轉(zhuǎn)肝纖維化/硬化Reversalofcirrhosis:AnachievablegoalofhepatitisBantiviraltherapyLiaw,Y-F.JHepatol.2021;59:880-1.LokAS,etal.NatRevGastroenterolHepatol.

2021;10:199-200.研究藥物e抗原狀態(tài)組織學檢查數(shù)/試驗人數(shù)治療時間（年）纖維化評分下降人數(shù)（%）肝硬化逆轉(zhuǎn)人數(shù)Ishak纖維化評分改善（≥1）（%）Dienstaget

al.2003拉米夫定陽性63/267312/19(63%)8/11(73%)Rizzettoet

al.2005拉米夫定陰性48/7638/18(44%)3/6(50%)Hadziyanniset

al.2006阿德福韋酯陰性46/1254-529/46(63%)3/4(75%)Changet

al.2010恩替卡韋陽性和陰性57/679550/57(88%)4/10(40%)Marcellinet

al.2012替諾福韋陽性和陰性348/6415176/348(51%)71/96(74%)抗病毒治療可降低HCC發(fā)生風險ExpertRev.Gastroenterol.Hepatol2021,5(3):323–339HCCcases:Nocontrols:22.4%NUCstreated:3.9%HCCcases:Nocontrols:8%NUCstreated:1.8%意見17：伴腎功能不全者，應(yīng)進行劑量或給藥間隔調(diào)整〔3b;B〕。輕度腎功能受損者，每2-3個月監(jiān)測血清肌酐、血磷；中重度受損者，每月監(jiān)測1次〔5；B〕。長期服用ADV或TDF者，每3個月監(jiān)測血清肌酐和血磷，如肌酐水平超過基線值0.5mg/dL以上，或血磷水平低于2.0mg/dL，提示出現(xiàn)ADV或TDF相關(guān)的腎毒性，如腎功能受損，優(yōu)先考慮換用其他核苷類藥物，否那么應(yīng)根據(jù)〔e)GFR對劑量或給藥間隔進行調(diào)整〔3a;B〕。意見18：抗病毒治療是HBV相關(guān)肝硬化整體治療的重要組成局部，對肝硬化失代償期相關(guān)并發(fā)癥的處理，應(yīng)在抗病毒治療根底上，參照相應(yīng)指南或共識進行標準化的治療；有肝移植指征者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診肝移植中心〔5;B〕。乙肝肝硬化患者隨訪、監(jiān)測及管理線粒體毒性是核苷〔酸〕類的共同平安隱患藥物腎毒性肌酸激酶升高骨密度降低LAM無有，3%的患者有3-4級CK升高3無ADV有，5年發(fā)生率3%-16%1無有，核苷酸治療（包括ADV和TDF）令68%的患者發(fā)生骨密度降低4LdT無有，7%的患者1年內(nèi)、12%的患者2年內(nèi)有3-4級CK升高3無ETV無無無TDF有，治療60月平均GFR降低11%2無有，核苷酸治療（包括ADV和TDF）令68%的患者發(fā)生骨密度降低41.HaNB,etal.Hepatology2021;50:1-8;2.VanBommelF,etal.AASLD2021;3.中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙肝防治指南〔2021年版〕.中華肝臟病雜志2021;5:13-244.ViganòM,etal.AASLD20