肺栓塞的影像診斷診斷與MRI掃描

肺栓塞的影像診斷首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院影像部李永忠概況肺栓塞：各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

肺血栓栓塞癥（PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的絕大多數(shù)

概況肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死（PI）

引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）概況肺栓塞具有以下特點(diǎn)：

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發(fā)病率高—在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓

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易漏診和誤診—國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高

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不經(jīng)治死亡率高—可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。

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診斷明確并經(jīng)過(guò)治療者死亡率明顯下降—可降至2-8%

概況PE分為兩大類(lèi)：

大塊PE——栓塞2個(gè)肺葉或以上或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者

非大塊PE——不屬于上述情況者（次大塊PE）

中心型肺栓塞：葉及葉動(dòng)脈以上周?chē)头嗡ㄈ悍味蝿?dòng)脈或肺段動(dòng)脈以下臨床癥狀與體征呼吸困難；胸痛；呼吸困難；暈厥和休克；常伴低血壓、少尿、肢端發(fā)涼

實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體(D-dimer)

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為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物

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急性PE或DVT時(shí)敏感性較高（>99%）

＊PE或DVT時(shí)，D-dimer多>500ug/l，

＊D-二聚體<500ug/l,可以除外PE血?dú)夥治?/p>

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低氧血癥

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低碳酸血癥

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肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差（DA-aO2）增大

心電圖

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右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)

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ＳIＱIIITIII波形

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Ｖ1一V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置

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右束支傳導(dǎo)阻滯

影像學(xué)檢查胸部X線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征，但在提供疑似PTE線索和除外其他疾病方面，X線胸片具有重要作用。影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。這些征象說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但尚不能作為PTE的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷。

影像學(xué)檢查核素肺通氣／灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類(lèi)：(1)高度可能：其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；(2)正?；蚪咏?；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。核素敏感性高，特異性低。

影像學(xué)檢查螺旋CT和電子束CT造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，

CT對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。CT掃描還可以同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患。影像學(xué)檢查肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98％，特異性為95％～98％。PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)