不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛治療臨床途徑一、不穩(wěn)定性心絞痛治療臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為不穩(wěn)定性心絞痛（）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診療與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，）及ACC/AHA與ESC有關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：體現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可快速緩和。2.心電圖體現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩和后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)成心肌梗死診療水平。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可體現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾減少（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCSI-IV]最少增加1級(jí)，或最少達(dá)成III級(jí)）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間普通在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或普通活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩和，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。（三）治療方案的選擇及根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診療與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，）及ACC/AHA與ESC有關(guān)指南1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定成果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥品治療：抗心肌缺血藥品、抗血小板藥品、抗凝藥品、調(diào)脂藥品。3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥品治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列狀況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒有嚴(yán)重疊并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥品治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有重復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功效不全或糖尿病者首選。4.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥品治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。5.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）原則住院日為7-14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其它非心血管疾病，但在住院期間不需特殊解決（檢查和治療），也不影響第一診療時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）0-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功效、甲狀腺功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、十八導(dǎo)心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體狀況可查：（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反映蛋白或高敏C-反映蛋白、糖化血紅蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；（3）心肌缺血評(píng)定（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥品：常規(guī)聯(lián)用腸溶阿司匹林+氯吡格雷或腸溶阿司匹林+替格瑞洛。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（替羅非班）。2.抗凝藥品：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥品：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸異山梨酯片后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥品口服。（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸酯類藥品不能即刻緩和癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥品：有心律失常時(shí)應(yīng)用。6.調(diào)脂藥品：早期應(yīng)用他汀類藥品。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）：用于左心室收縮功效障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.中藥治療9.PPI藥品：如合并消化道潰瘍等疾病，可應(yīng)用PPI類藥品防止消化道出血。9.其它藥品：隨著疾病的治療藥品等。（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅?。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血狀況。（十）未行PCI術(shù)治療的患者（病情不允許、患者及家眷回絕等因素），病情穩(wěn)定后，行健康教育及出院后長久口服藥品治療指導(dǎo)。（十一）出院原則。1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其它需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十二）變異及因素分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定性心絞痛治療臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9患者姓名：性別：年紀(jì)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日7-14天時(shí)間達(dá)成病房（0—10分鐘）達(dá)成病房（0—30分鐘）主要診療活動(dòng)完畢病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診療，立刻口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診療與常規(guī)治療）快速危險(xiǎn)分層，評(píng)定盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥擬定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對(duì)于危重癥患者（合并休克、心力衰竭），將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療。重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等吸氧一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖急查血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定急查血常規(guī)急查凝血功效急查電解質(zhì)尿常規(guī)糞便常規(guī)血脂、血糖、肝腎功效感染性疾病篩查甲狀腺功效建立靜脈通道其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理記24小時(shí)出入量（必要時(shí)）臥床持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等吸氧鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈泵入硝酸酯類藥品重要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家眷完畢急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間達(dá)成病房（0—60分鐘）住院第1天主要診療活動(dòng)對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸合蚧颊呒凹揖旖淮∏楹椭委煼椒ㄓ喠ⅰ笆中g(shù)知情同意書”行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥品（阿司匹林及氯吡咯雷）術(shù)前水化（腎功效不全者）維持適宜的血壓、心率、心功效和重要臟器功效，能承受急診造影及血運(yùn)重建完畢常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥品反映等狀況上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)定，制訂下一步診療方案完畢病歷及上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥品治療防止感染（必要時(shí)）對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完畢冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧記24小時(shí)出入量（必要時(shí)）鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥品、急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：備皮足量使用抗血小板藥品（阿司匹林+氯吡格雷）長久醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理吸氧病危告知臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等保持大便暢通β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥品阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥品鈣拮抗劑（酌情）中藥治療：活血化瘀藥品PPI藥品：泮托拉唑等（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物床旁胸片、床旁超聲心動(dòng)圖重要護(hù)理工作不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2天住院第3天主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察有無心電圖變化監(jiān)測(cè)有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)定治療效果，修訂診療方案完畢病歷、病程統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥品治療對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥品治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功效完畢上級(jí)醫(yī)師查房和病程統(tǒng)計(jì)繼續(xù)和調(diào)節(jié)藥品治療擬定患者與否能夠轉(zhuǎn)出CCU對(duì)于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血變化，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。轉(zhuǎn)出者完畢轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等保持大便暢通β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥品阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥品鈣拮抗劑（酌情）中藥治療：活血化瘀藥品PPI藥品：泮托拉唑等（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物長久醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)低鹽低脂普食保持大便暢通β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥品阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥品鈣拮抗劑（酌情）中藥治療：活血化瘀藥品PPI藥品：泮托拉唑等（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心臟超聲胸片重要護(hù)理工作配合診療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合醫(yī)療工作生活與心理護(hù)理配合康復(fù)和二級(jí)防止宣傳教育病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-6天住院第7-9天住院第8-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：心功效和治療效果評(píng)定擬定下一步治療方案完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療防止手術(shù)并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)定完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)防止并發(fā)癥血運(yùn)重建治療評(píng)定，涉及PCI、CABG完畢擇期PCI心功效再評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評(píng)定擬定患者與否能夠出院康復(fù)和宣傳教育如果患者能夠出院：下出院醫(yī)囑告知患者及其家眷出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕探y(tǒng)計(jì)”中闡明因素和繼續(xù)治療二級(jí)防止的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥品阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥品鈣拮抗劑（酌情）中藥治療：活血化瘀藥品PPI藥品：泮托拉唑等（必要時(shí)）長久醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥品阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥品鈣拮抗劑（酌情）中藥治療：活血化瘀藥品PPI藥品：泮托拉唑等（必要時(shí)）出院醫(yī)囑:低鹽低脂飲食、適宜運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)狀況）：他汀類藥品、抗血小板藥品、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等定時(shí)復(fù)查重要護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)二級(jí)防止教育疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)二級(jí)防止教育出院準(zhǔn)備指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)出院指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性非ST段抬高性心肌梗死治療臨床途徑一、急性非抬高性心肌梗死治療臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診療與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，）及ACC/AHA與ESC有關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后減少，最少有一次數(shù)值超出參考值上限的99百分位，含有最少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診療：1.缺血癥狀（缺血性胸痛不不大于15分鐘，含服硝酸甘油緩和不明顯）；2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診療與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，）及ACC/AHA與ESC有關(guān)指南1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定成果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥品治療：抗心肌缺血藥品、抗血小板藥品、抗凝藥品、調(diào)脂藥品。3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥品治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列狀況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無嚴(yán)重疊并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥品治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有重復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功效不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥品治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完畢冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥品治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）原則住院日為7-14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其它非心血管疾病，但在住院期間不需特殊解決（檢查和治療），也不影響第一診療時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）0-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功效、甲狀腺功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、十八導(dǎo)心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體狀況可查：（1）血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反映蛋白或高敏C-反映蛋白、糖化血紅蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；（3）心肌缺血評(píng)定（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥品：常規(guī)聯(lián)用腸溶阿司匹林+氯吡格雷或腸溶阿司匹林+替格瑞洛。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（替羅非班）。2.抗凝藥品：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥品：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸異山梨酯片后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥品口服。（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸酯類藥品不能即刻緩和癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥品：有心律失常時(shí)應(yīng)用。6.調(diào)脂藥品：早期應(yīng)用他汀類藥品。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）：用于左心室收縮功效障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.中藥治療。9.PPI藥品：如合并消化道潰瘍等疾病，可應(yīng)用PPI類藥品防止消化道出血。10.其它隨著疾病的藥品治療。（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅?。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血狀況。（十）未行PCI術(shù)治療的患者（病情不允許、患者及家眷回絕等因素），病情穩(wěn)定后，行健康教育及出院后長久口服藥品治療指導(dǎo)。（十一）出院原則。1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其它需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十二）變異及因素分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

合用對(duì)象：第一診療為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）患者姓名：性別：年紀(jì)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日7-14天時(shí)間達(dá)成病房（0—10分鐘）達(dá)成病房（0—30分鐘）主要診療活動(dòng)完畢病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診療，立刻口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診療與常規(guī)治療）快速危險(xiǎn)分層，評(píng)定盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥擬定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對(duì)于危重癥患者（合并休克、心力衰竭），將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療。重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等吸氧一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖急查血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定急查血常規(guī)急查凝血功效急查電解質(zhì)尿常規(guī)糞便常規(guī)血脂、血糖、肝腎功效感染性疾病篩查甲狀腺功效建立靜脈通道其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑:急性非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理記24小時(shí)出入量（必要時(shí)）臥床持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等吸氧鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈泵入硝酸酯類藥品重要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家眷完畢急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間達(dá)成病房（0—60分鐘）住院第1天主要診療活動(dòng)對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸合蚧颊呒凹揖旖淮∏楹椭委煼椒ㄓ喠ⅰ笆中g(shù)知情同意書”行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥品（阿司匹林及氯吡咯雷）術(shù)前水化（腎功效不全者）維持適宜的血壓、心率、心功效和重要臟器功效，能承受急診造影及血運(yùn)重建完畢常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥品反映等狀況上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)定，制訂下一步診療方案完畢病歷及上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥品治療防止感染（必要時(shí)）對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完畢冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:急性非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧記24小時(shí)出入量（必要時(shí)）鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥品、急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：備皮足量使用抗血小板藥品（阿司匹林+氯吡格雷）長久醫(yī)囑:急性非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理吸氧病危告知臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等保持大便暢通β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥品阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥品鈣拮抗劑（酌情）中藥治療：活血化瘀藥品PPI藥品：泮托拉唑等（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物床旁胸片、床旁超聲心動(dòng)圖重要護(hù)理工作急性非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2天住院第3天主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察有無心電圖變化監(jiān)測(cè)有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)定治療效果，修訂診療方案完畢病歷、病程統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥品治療對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥品治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功效完畢上級(jí)醫(yī)師查房和病程統(tǒng)計(jì)繼續(xù)和調(diào)節(jié)藥品治療擬定患者與否能夠轉(zhuǎn)出CCU對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血變化，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。轉(zhuǎn)出者完畢轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:急性非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理臥床床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等保持大便暢通β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥品阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用低分子肝素調(diào)脂治療：他汀類藥品鈣拮抗劑（酌情）中藥治療：活血化瘀藥品PPI藥品：泮托拉唑等（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物長久醫(yī)囑:急性非ST段抬