糖尿病診斷治療進(jìn)展 課件

糖尿病治療新進(jìn)展承德市第三醫(yī)院欒素梅糖尿病:全球面臨的威脅1型2型共計(jì)3.51151184.41471515.5215221199520002010AmosAFetal.Diab.Med1997;14:57-585百萬(wàn)12345678910Total印度中國(guó)美國(guó)俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國(guó)家19.416.013.98.96.34.94.54.33.83.649.7135.3印度中國(guó)美國(guó)巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西l埃及日本所有其他國(guó)家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6300.02型糖尿病患者估計(jì)前10位的國(guó)家排名國(guó)家國(guó)家1995

(百萬(wàn))2025

(百萬(wàn))KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.糖尿病的定義

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。

AmericanDiabetesAccosiation,2003WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病IGR空腹血糖(mmol/L)75gOGTT2小時(shí)血糖值(mmol/L)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立：血糖與微血管并發(fā)癥的關(guān)系

◆FPG

2hPG

▲

HbA1cDiabetesCare26,Supplement1,Jan2003

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

診斷時(shí)應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行尿糖測(cè)定不能用于診斷糖尿病分型1型糖尿病A.免疫性

B.特發(fā)性2型糖尿病其他特異型

A.B細(xì)胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內(nèi)分泌疾病

E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病治療的基本目標(biāo)緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥減少死亡率治療各種伴發(fā)疾病始動(dòng)因素不同，治療策略也應(yīng)不同以

細(xì)胞功能缺陷為主者,1型糖尿病首選胰島素治療，2型糖尿病首選胰島素促分泌劑或胰島素。以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)者宜首選胰島素增敏劑。嚴(yán)重

細(xì)胞功能衰竭同時(shí)伴明顯胰島素抵抗者，及早聯(lián)合使用胰島素和胰島素增敏劑。2型糖尿病胰島素分泌缺陷的特點(diǎn)對(duì)血糖變化不能作出快速分泌反應(yīng)第一時(shí)相減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正常或高于正常，但對(duì)高血糖而言仍為不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常F02-17胰島素分泌（縱坐標(biāo)）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時(shí)間正常人胰島素分泌特點(diǎn)F02-17胰島素分泌（縱坐標(biāo)）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分鐘時(shí)間糖尿病的治療

飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育2型藥物聯(lián)合治療小劑量降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到更好的降糖效果，并能夠減少單一藥物的毒副作用。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要。主要口服抗糖尿病藥物單一治療的繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(SU)，每年約5-10%二甲雙胍類(MET)，每年約5-10%2型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)降糖藥物的種類

磺脲類（SU）非SU促胰島素分泌劑雙胍類（MET）噻唑烷二酮類（TZDs）a-糖苷酶抑制劑（AGI）

胰島素

第二、三代磺脲類藥物的種類和作用特點(diǎn)

名稱半衰期峰值作用時(shí)間最大劑量腎臟排泄

(h)(h)(h)(mg)

(%)格列本脲2-4420-242050格列吡嗪1-51-212-143089格列齊特6-153-610-1532080格列波脲1.52-38-1210070格列喹酮1.52-34-6

1805格列美脲4-73-524860磺脲類藥物繼發(fā)性失效的原因及處理原因：胰島素抵抗進(jìn)一步增加

B細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化高血糖的毒性作用一部分可能未被識(shí)別的LADA處理：改用另一種第二代磺脲類藥物加用胰島素增敏劑或/和糖苷酶抑制劑

改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素

非SU促胰島素分泌劑瑞格列奈:苯甲酸衍生物那格列奈:苯甲氨酸衍生物作用機(jī)制:與SU促泌劑基本相同,均與SUR結(jié)合,促進(jìn)胰島素分泌,但與SUR結(jié)合位點(diǎn)不同另外,格列奈類促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用較SU劑類強(qiáng),控制餐后血糖較SU劑佳,低血糖發(fā)生率少.

雙胍類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性2、抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化

噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、降低胰島素抵抗性，增強(qiáng)胰島素作用2、作用于各種胰島素敏感組織，主要使脂肪組織葡萄糖氧化，肌肉組織葡萄糖攝取和氧化增加3、使外周胰島素水平降低，對(duì)胰島素分泌無(wú)直接刺激作用4、改善脂質(zhì)代謝

a-糖苷酶抑制劑一、種類：阿卡波糖伏格利波糖

二、作用機(jī)制：

小腸淀粉、糊精和雙糖的吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收降低餐后血糖

胰島素直接降低血糖通過(guò)降低高血糖而改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放胰島素分泌的模式

細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等2型糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素的應(yīng)用形式有補(bǔ)充、替代及強(qiáng)化治療糖尿病的胰島素治療

基礎(chǔ)胰島素作用

抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生

替代和強(qiáng)化治療

兩次早晚餐前予混胰島素三次注射法R，R，R+N

四次注射法R，R，R，N或R+N，R，R，N

正常人的胰島素分泌正常人每天分泌胰島素40—50u，基礎(chǔ)分泌0.5—1u/h，占總量50%；餐后高峰分泌占總量50%。4:0025507516:0020:00

24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

基礎(chǔ)－餐前強(qiáng)化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人（胰島素替代治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）妊娠合并糖尿病胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國(guó)外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果

美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)膜病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%英國(guó)UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006胰島素補(bǔ)充治療口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前N