骨質(zhì)疏松-老年病學(xué)CBL教案

病案患者，董××，女，83歲，離休干部主訴：因“腰痛一月余，再發(fā)一天”入院現(xiàn)病史：患者一月余前因端水盆出現(xiàn)腰痛，較劇烈，不能彎腰，經(jīng)臥床，鎮(zhèn)痛等治療，癥狀有緩解，昨日晨起疊被時(shí)突然出現(xiàn)腰痛，劇烈，放射至季肋部，呼吸，咳嗽加重，不能負(fù)重，彎腰等活動(dòng)，于2010.11.02來我院就診，門診以“腰痛原因待查”收治。此次發(fā)病以來，精神、食欲下降，睡眠欠佳，體力下降第一頁第二頁，共89頁。既往史：有類似腰痛病史高血壓病2級(jí)極高危冠心病心臟起搏器安裝術(shù)后慢性支氣管炎等第二頁第三頁，共89頁。入院體檢T36.5℃，BP150/70mmHg，P68次/分，R19次/分，體重60Kg，身高158cm扶拐步入病房，意識(shí)清楚，淺表淋巴結(jié)不大，皮膚鞏膜無黃染雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心界向左下稍擴(kuò)大，HR68次/分，律不齊，未聞及病理性雜音腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphy′s征陰性，雙腎區(qū)叩痛（+-），雙下肢無水腫脊柱前傾，駝背，L1-L4叩痛（+）。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性第三頁第四頁，共89頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血：正常尿常規(guī)：潛血（+）、少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞血肝、腎功能，血脂，血糖正常，電解質(zhì)（鈣，磷等）正常甲功全套，腫瘤全套正常血沉28mm/h第四頁第五頁，共89頁。心電圖：心房顫動(dòng)，心室起搏心律，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變第五頁第六頁，共89頁。問題1、總結(jié)該案例的病史特點(diǎn)2、完整診斷，診斷依據(jù)和鑒別診斷？3、還需做哪些進(jìn)一步檢查？4、如何治療？制定出你的治療方案第六頁第七頁，共89頁。討論問題1、骨骼的解剖生理和骨鈣調(diào)激素的作用機(jī)制？2、骨痛常見疾病的鑒別？3、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)？4、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素和高危人群？5、骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)？6、骨質(zhì)疏松的檢測(cè)方法及優(yōu)劣？7、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物測(cè)定的臨床意義？8、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松常見疾??？9、骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法？10、骨質(zhì)疏松防治的原則，目標(biāo)及措施？11、抗骨質(zhì)疏松藥物的使用指征，種類，作用機(jī)制，注意事項(xiàng)？第七頁第八頁，共89頁。你的問題？第八頁第九頁，共89頁。診斷思路一、病例特點(diǎn)：1.老年女性，腰背痛一月余，加重一天入院2.疼痛為慢性，靜息，間斷發(fā)作，此次輕微活動(dòng)加劇3.起病后，食欲下降，睡眠欠佳，體力下降4.既往有類似腰痛病史，合并高血壓病2級(jí)極高危，冠心病心臟起搏器安裝術(shù)后；慢性支氣管炎等病史5.BP150/70mmHg，正力體型，輪椅推入病房，意識(shí)清楚，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心界向左下稍擴(kuò)大，HR68次/分，律不齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩痛（+-），雙下肢無水腫，脊柱前傾(駝背)，L1-L4叩痛（+），四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性第九頁第十頁，共89頁。6.尿常規(guī)：潛血（+）、少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞；血生化及血鈣，磷等正常；甲功全套、腫瘤全套正常；血沉28mm/h升高7.心電圖：心房顫動(dòng)，心室起搏心律，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變第十頁第十一頁，共89頁。二、腰背痛原因待查

脊椎疾病強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨性關(guān)節(jié)炎頸椎病感染性脊椎炎：結(jié)核性化膿性布魯菌性（罕見）脊椎骨折腰椎間盤突出脊椎腫瘤脊椎轉(zhuǎn)移癌其他：先天性脊椎畸形，骨質(zhì)軟化，骨質(zhì)疏松，原發(fā)性甲旁亢，畸形性骨炎等脊椎旁軟組織疾病腰肌勞損纖維織炎梨狀肌損傷綜合征風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛癥脊神經(jīng)根及皮神經(jīng)病損所致脊髓壓迫癥急性脊髓炎蛛網(wǎng)膜下腔出血腰骶神經(jīng)根炎帶狀皰疹內(nèi)臟疾病所致腹腔和腹膜后器官：腎臟病，胰腺病，潰瘍病，特發(fā)性腹膜后纖維增殖癥，腹膜后腫瘤盆腔器官疾?。簨D科疾病，前列腺疾病，直腸病變等胸腔臟器疾?。汉粑到y(tǒng)，心血管系統(tǒng)第十一頁第十二頁，共89頁。常見原因分析1、急性腰肌勞損？多有外傷史，突然出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰肌劇烈疼痛，壓痛部位在髂后上棘的內(nèi)側(cè)，第4、5腰椎旁，伴肌肉痙攣，可伴放射性腿痛，但無坐骨神經(jīng)痛體征第十二頁第十三頁，共89頁。2、腰椎間盤突出癥？與外傷和勞損密切相關(guān)，常有搬重物，舉重，彎腰提水，肩負(fù)重物等體力勞動(dòng)扭傷史突然出現(xiàn)腰痛和一側(cè)坐骨神經(jīng)痛為其特點(diǎn)，先腰痛后腿痛者最多，多年輕力壯體征為腰椎側(cè)彎、平腰或呈后凸?fàn)睿怪\(yùn)動(dòng)受限，所患椎體棘間韌帶、棘突或棘突旁壓痛，放射痛，坐骨神經(jīng)行徑有壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性，腰柱過伸試驗(yàn)陽性，大部分跟腱反射消失第十三頁第十四頁，共89頁。3、骨質(zhì)疏松骨折？老年女性，反復(fù)腰背痛，日?；顒?dòng)后出現(xiàn)腰背痛，劇烈，強(qiáng)迫體位，脊柱前傾，駝背，L1-L4叩痛（+）。無椎體旁肌肉壓痛點(diǎn)，無坐骨神經(jīng)痛。需行胸腰椎X片檢查明確診斷4、腎結(jié)石？突發(fā)腰痛，腎區(qū)叩痛（+-），尿常規(guī)：潛血（+）、少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞，需行B超及泌尿系造影明確診斷第十四頁第十五頁，共89頁。5、胸膜炎？胸背部疼痛為主，與呼吸有關(guān)，有咳嗽，咳痰，發(fā)熱等感染表現(xiàn)，需胸部X片檢查6、多發(fā)性骨髓瘤？誤診率很高，反復(fù)感染治療效果差，尿改變，腰腿痛多見，需行骨穿，免疫球蛋白，血清蛋白電泳等檢查第十五頁第十六頁，共89頁。7、其他：1）脊柱骨性關(guān)節(jié)炎：慢性，反復(fù)發(fā)著，并四肢關(guān)節(jié)病變，X片表現(xiàn)2）結(jié)核性脊椎炎：年輕人多發(fā)，背痛，肌肉痙攣，典型為駝背，冷性膿腫，脊髓壓迫癥（三聯(lián)癥），結(jié)核中毒癥狀，血沉增快（28mm/h）3）脊椎腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤：有腰背痛，椎體壓痛，腫瘤標(biāo)志物陽性，需CT，MRI，骨ECT等檢查明確診斷4）胃、十二指腸球部潰瘍，腹膜后腫瘤，盆腔婦科腫瘤，腰背部帶狀皰疹等等第十六頁第十七頁，共89頁。三、進(jìn)一步檢查1.胸部正側(cè)位片2.胸腰椎正側(cè)位片3.胸部CT4.骨密度測(cè)定5.腹部B超

……第十七頁第十八頁，共89頁。結(jié)果胸部正側(cè)位片，胸部CT：

1.胸8椎體壓縮性骨折，胸、腰椎普遍骨質(zhì)疏松

2.胸、腰椎骨質(zhì)增生

3.慢性支氣管炎(緩解期)第十八頁第十九頁，共89頁。第十九頁第二十頁，共89頁。骨密度測(cè)定：腰椎（L1-L4）平均T值=－2.86（＜－2.5）腹部B超：肝膽脾胰及雙腎未見異常第二十頁第二十一頁，共89頁。臨床診斷1.嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥并胸8椎體壓縮性骨折2.老年退行性骨關(guān)節(jié)病變（胸、腰椎骨質(zhì)增生）3.高血壓病2級(jí)極高危4.冠心病心律失常（房顫）心臟起搏器安裝術(shù)后（既往史）4.慢性支氣管炎（緩解期）第二十一頁第二十二頁，共89頁。骨質(zhì)疏松診斷依據(jù)老年女性腰背痛一月余，加重一天，疼痛為慢性，靜息，間斷發(fā)作，此次輕微活動(dòng)加劇體檢：脊柱前傾(駝背)，L1-L4叩痛（+）胸部X片，胸部CT：

胸8椎體壓縮性骨折，胸、腰椎普遍骨質(zhì)疏松骨密度測(cè)定：腰椎（L1-L4）平均T值=－2.86（＜－2.5）第二十二頁第二十三頁，共89頁。治療一、基礎(chǔ)措施1、富鈣飲食，臥床休息，腰帶保護(hù),防跌倒2、補(bǔ)充鈣片：鈣爾奇D600mgqd；促進(jìn)鈣吸收：a-D30.25ugqd二、鎮(zhèn)痛：予雙氯芬酸鈉肛塞1粒qd數(shù)日，同時(shí)密蓋息針50ugimqd，一周后痛減輕三、抗骨質(zhì)疏松藥物治療密蓋息針50ugimqod，維持3月，予唑來磷酸（密固達(dá)）針靜滴，繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑和a-D3四、降壓，擴(kuò)管，支持對(duì)癥治療

療效：患者癥狀緩解，睡眠改善，日常生活正常第二十三頁第二十四頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥－－一種靜悄悄的流行病第二十四頁第二十五頁，共89頁。骨骼的新陳代謝骨骼和人體一樣，每天都在進(jìn)行新陳代謝骨吸收骨形成第二十五頁第二十六頁，共89頁。

骨的組成成分有機(jī)成分無機(jī)成分骨鹽（羥基磷灰石結(jié)晶）骨膠原纖維90%骨非膠原蛋白10%35%65%有機(jī)質(zhì)和無機(jī)質(zhì)隨著年齡及其他因素的變化會(huì)發(fā)生相應(yīng)地變化老年人的骨無機(jī)質(zhì)含量較多,其骨脆性大,容易骨折,但骨折后不易愈合骨的組成成分骨的延展性和韌性骨的剛度和強(qiáng)度第二十六頁第二十七頁，共89頁。骨的功能

骨是體內(nèi)最堅(jiān)硬的器官之一，具有韌性和彈性，并有很強(qiáng)的生命力。它的功能表現(xiàn)在兩方面：力學(xué)功能骨是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要組成部分，在運(yùn)動(dòng)中充當(dāng)杠桿的作用載荷、支撐體重、保護(hù)內(nèi)臟器官生理學(xué)功能作為體內(nèi)最大的鈣磷儲(chǔ)庫參與機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)作為骨髓庫參與造血和免疫功能的調(diào)節(jié)第二十七頁第二十八頁，共89頁。骨的生物力學(xué)特性-骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度是指抗骨折的能力骨強(qiáng)度實(shí)際上是骨量+骨質(zhì)量骨蛋白和骨結(jié)構(gòu)構(gòu)成了骨質(zhì)量的基礎(chǔ)骨質(zhì)量與骨微構(gòu)筑、骨膠原交聯(lián)的性質(zhì)、骨轉(zhuǎn)化率、骨基質(zhì)的礦化程度、微損傷的累積等有著密切的關(guān)系骨蛋白骨結(jié)構(gòu)骨礦含量骨強(qiáng)度（鋼性和韌性）骨代謝骨質(zhì)量第二十八頁第二十九頁，共89頁。骨質(zhì)量的重要性改變結(jié)構(gòu)顯著提高骨強(qiáng)度，但材料量變化甚微第二十九頁第三十頁，共89頁。男性和女性隨年齡變化的骨量第三十頁第三十一頁，共89頁。骨質(zhì)在無聲無息中流失30-35歲：骨量開始流失36-49歲：緩慢減少50-69歲：迅速減少70歲以上：持續(xù)減少過程：骨量減少→骨質(zhì)疏松癥→骨折第三十一頁第三十二頁，共89頁。骨代謝-正常骨重塑（骨轉(zhuǎn)換）過程

重吸收反轉(zhuǎn)形成休眠6周3-4個(gè)月促進(jìn)骨吸收的因素有甲狀腺激素、甲狀旁腺激素、皮質(zhì)類固醇激素等促骨形成的有維生素D、K、胰島素、運(yùn)動(dòng)等第三十二頁第三十三頁，共89頁。骨吸收與骨形成骨吸收

主要由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，破骨細(xì)胞在接觸骨基質(zhì)時(shí)被激活，分泌某些化學(xué)物質(zhì)、酶、細(xì)胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）骨形成

主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)，在成骨過程中，分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織

成骨細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子調(diào)控和終止破骨細(xì)胞活動(dòng)，另一方面，在完成局部溶骨后破骨細(xì)胞也分泌一些細(xì)胞因子，啟動(dòng)成骨細(xì)胞的成骨作用第三十三頁第三十四頁，共89頁。第三十四頁第三十五頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折已成為全球所關(guān)注的有關(guān)公眾健康的重要問題！第三十五頁第三十六頁，共89頁。全球2億多人患骨質(zhì)疏松發(fā)病率已躍居世界各種常見病的第6位！第三十六頁第三十七頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）

——以骨量減少,骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加（骨強(qiáng)度下降）,易發(fā)生骨折的一種全身性骨病

構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨脆性增加易致骨折第三十七頁第三十八頁，共89頁。三維骨掃描：正常與骨質(zhì)疏松的比較52歲女性84歲女性(伴有椎骨骨折)第三十八頁第三十九頁，共89頁。全球：骨質(zhì)疏松癥的總?cè)藬?shù)超過2億在世界常見多發(fā)病中躍居第六位，人群～10％受累（絕經(jīng)后女性尤其易于罹患此?。┟绹?guó):45歲以上的婦女每年患病者就達(dá)1500-2000萬人，造成骨折者有130-150萬例

第三十九頁第四十頁，共89頁。我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者約7000萬2007國(guó)際骨質(zhì)疏松大會(huì)會(huì)刊．北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，2007：4．9．按全國(guó)2006年調(diào)查估算，在50歲以上人群中約有6,944萬人（男1,534萬，女5,410萬）患有骨質(zhì)疏松癥約21,390萬人存在低骨量（男10,043萬，女11,347萬）《骨質(zhì)疏松癥中國(guó)白皮書（2006）》第四十頁第四十一頁，共89頁。中國(guó)骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率極高LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5*骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腰椎BMD低于同性骨密度峰值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上歲骨質(zhì)疏松發(fā)病率（％）01020304040506070802.60.87.97.68.821.713.526.819.135.4女性男性第四十一頁第四十二頁，共89頁。42骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率高于其他常見慢性病AmericanHeartAssociation.1996AmericanCancerSociety.1996Bone.1995:17:505S-511S0-500-1000-1500-2000-骨松性骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌1843001500000所有年齡段年發(fā)病率513000>29歲女性估計(jì)值228000>30歲女性估計(jì)值1996例新發(fā)病例各年齡段年發(fā)病率X1000250000髖骨250000前臂250000

其他位置750000

椎體第四十二頁第四十三頁，共89頁。第四十三頁第四十四頁，共89頁。第四十四頁第四十五頁，共89頁。世界衛(wèi)生組織已將骨質(zhì)疏松癥定為繼心血管疾病之后的第二個(gè)威脅人類健康的主要疾病

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置第四十五頁第四十六頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素一、不可控制因素

人種（白種人、黃種人），老齡，女性絕經(jīng)，母系家族史二、可控制因素

低體重，性激素低下（早絕經(jīng)雙側(cè)卵巢切除長(zhǎng)期閉經(jīng)），吸煙，過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等，體力活動(dòng)少，飲食中鈣/維生素D缺乏，影響骨代謝的疾病和藥物，易摔跤因素（肌力不足平衡差視力障礙）第四十六頁第四十七頁，共89頁。骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新指南推薦了幾種得到國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具骨質(zhì)疏松初篩工具國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具

(FRAX?)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第四十七頁第四十八頁，共89頁。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”的激素類藥品嗎？您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3cm）？您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超過20支嗎？您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了?女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？

只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。第四十八頁第四十九頁，共89頁。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x0.2風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）第四十九頁第五十頁，共89頁。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）第五十頁第五十一頁，共89頁。骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具

(FRAX?)概述骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具

(FRAX?)可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率FRAX的應(yīng)用方法該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素在這種計(jì)算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX?也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool..第五十一頁第五十二頁，共89頁。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物適用人群：40~90歲男女，沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5）骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（FRAX）第五十二頁第五十三頁，共89頁。分類和分型骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性（90%）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)內(nèi)分泌疾病結(jié)締組織疾病胃腸道疾病腎臟疾病藥物性骨髓病、癲癇等繼發(fā)性（10%）退行性骨性疏松癥第五十三頁第五十四頁，共89頁。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)1.“無聲無息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率相繼上升第五十四頁第五十五頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥的病因?qū)W激素調(diào)控：雌激素、甲狀旁腺素、降鈣素、活性維生素D、甲狀腺素、雄激素、皮質(zhì)類固醇激素、生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：鈣、磷、蛋白質(zhì)、氨基酸、鎂、鋅、銅、錳等遺傳基因：VDR基因類型雌激素受體物理因素：運(yùn)動(dòng)、日曬、重力負(fù)荷第五十五頁第五十六頁，共89頁。鈣平衡及其調(diào)節(jié)激素血鈣腎甲狀腺C細(xì)胞降鈣素骨骼PTH甲狀旁腺活性VDPTH活性VD腸道飲食皮膚2-3%高鈣Ca2+20-40%15-20%Ca70-80%尿20-25%低鈣血癥Ca2++++++_第五十六頁第五十七頁，共89頁。Ⅰ型（PMOP）發(fā)病機(jī)制破骨細(xì)胞對(duì)IL-1敏感性↑成骨細(xì)胞IL-1、IL-6、TNFα↑TGFβ、OPG↓成骨細(xì)胞中某些細(xì)胞因子分泌破骨細(xì)胞生成增多破骨細(xì)胞數(shù)量↑破骨細(xì)胞壽命↑IL-1、IL-1ra↓IL-1Ⅱ型受體(假受體)↓IL-1信號(hào)傳遞↑破骨細(xì)胞活性↑(E的直接作用)E缺乏骨吸收↑骨質(zhì)疏松第五十七頁第五十八頁，共89頁。Ⅱ型（老年性骨質(zhì)疏松）發(fā)病機(jī)制維生素D受體

1

羥化酶1.25(OH)2D3

日曬不足礦化

低骨量血Ca

骨質(zhì)疏松PTH

骨軟化骨吸收

骨折易跌倒肌肉力量

神經(jīng)－肌肉協(xié)調(diào)

第五十八頁第五十九頁，共89頁。Ⅰ型與Ⅱ型骨質(zhì)疏松的區(qū)別

Ⅰ型Ⅱ型年齡55-70歲＞70女/男比例女性2：1骨量丟失松質(zhì)骨＞皮質(zhì)骨松質(zhì)骨＝皮質(zhì)骨易骨折部位椎體、遠(yuǎn)端橈骨股骨、椎體、尺橈骨飲食鈣攝入重要十分重要小腸鈣吸收降低降低甲狀旁腺功能降低或正常增高1.25（OH）2D3繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素雌激素缺乏年齡老化第五十九頁第六十頁，共89頁。臨床表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物疼痛：腰背或周身疼痛脊柱變形：身高縮短和駝背、畸形骨折：非暴力脆性骨折第六十頁第六十一頁，共89頁。骨質(zhì)疏松常見骨折第六十一頁第六十二頁，共89頁。低生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)高發(fā)病率高死亡率高致殘率高費(fèi)用骨質(zhì)疏松性骨折具有“四高一低”的特點(diǎn)第六十二頁第六十三頁，共89頁。骨質(zhì)疏松性骨折引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥主要并發(fā)癥及死亡原因褥瘡肺炎老年性癡呆深靜脈血栓及肺栓塞泌尿系統(tǒng)感染腎衰第六十三頁第六十四頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥的診斷1、病史：絕經(jīng)期后女性或老年人其他危險(xiǎn)因素（種族、生活習(xí)慣、吸煙飲酒咖啡）2、臨床表現(xiàn)：脊柱疼痛脆性骨折身高明顯變矮或駝背3、骨密度測(cè)定（BMD）：是診斷骨質(zhì)疏松的最佳定量指標(biāo)4、骨量丟失速度評(píng)價(jià)（生化指標(biāo)測(cè)定）第六十四頁第六十五頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第六十五頁第六十六頁，共89頁。骨密度檢查（BMD）是目前公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松癥以及了解疾病進(jìn)展的方法通過骨密度檢查可以評(píng)估患者的骨骼狀態(tài)，預(yù)測(cè)未來骨折風(fēng)險(xiǎn)，并且了解用藥后的療效第六十六頁第六十七頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（骨密度測(cè)定）骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）：目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第六十七頁第六十八頁，共89頁。測(cè)定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽性（2011新增）OSTA結(jié)果≤-1（2011新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第六十八頁第六十九頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測(cè)定）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測(cè)定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差正常骨量低[骨質(zhì)減少]骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并骨折診斷T值

T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：

Z值=(測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第六十九頁第七十頁，共89頁。鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀旁腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第七十頁第七十一頁，共89頁。檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目(1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查第七十一頁第七十二頁，共89頁。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物：骨組織本身的代謝產(chǎn)物（骨標(biāo)志物）：骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）I型原膠原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿I型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）第七十二頁第七十三頁，共89頁。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物骨質(zhì)疏松的診斷流程：骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素血、尿常規(guī)，鈣、磷、堿性磷酸酶，胸、腰椎側(cè)位相+酌情項(xiàng)目化驗(yàn)指標(biāo)異?；?yàn)指標(biāo)正常排除其他內(nèi)分泌代謝病（?？茩z查）有骨折治療骨密度測(cè)定無骨折骨密度測(cè)定T≤-2.5-2.5<T<-1治療高風(fēng)險(xiǎn)治療FRAX中風(fēng)險(xiǎn)酌情治療T>=-1基礎(chǔ)治療低風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)措施第七十三頁第七十四頁，共89頁。骨質(zhì)疏松癥的治療治療原則：緩解疼痛，延緩骨量丟失，預(yù)防骨折預(yù)防的三大舉措：營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，光照三大療法：食物療法，運(yùn)動(dòng)療法，藥物療法

第七十四頁第七十五頁，共89頁。世界衛(wèi)生組織對(duì)骨質(zhì)疏松癥分級(jí)建議骨密度T值骨骼情況建議-1以上骨量正常骨密度正常，鍛煉身體，補(bǔ)充鈣質(zhì)-1~-2.5骨量減少已經(jīng)出現(xiàn)骨量丟失，減少不良生活習(xí)慣，定期檢查-2.5以下骨質(zhì)疏松癥糾正不良生活習(xí)慣，定期檢查，避免跌倒或外力撞擊以免發(fā)生骨折。與醫(yī)生配合，使用藥物治療，減少骨量丟失-2.5以下并發(fā)生一個(gè)部位以上骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥使用藥物治療，減少骨量丟失。避免跌倒以及外力撞擊，以免再次發(fā)生骨折第七十五頁第七十六頁，共89頁。骨質(zhì)疏松的定義高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診療方法藥物選擇及推薦藥物基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式：均衡膳食：富鈣、低鹽、適量蛋白適量戶外運(yùn)動(dòng)避免嗜酒、酗酒防跌倒加強(qiáng)自身和環(huán)境保護(hù)措施（關(guān)節(jié)保護(hù)器等）第七十六頁第