精神病學課件：精神分裂癥的診斷和治療完整版

精神分裂癥的診斷和治療10/16/20232精神分裂癥診斷概念的演變E.Kraepelin(1896)關于“早發(fā)性癡呆”(dementiapraecox)的診斷概念:早年發(fā)病;思維障礙、言行怪異、情感淡漠、意志減退等癥狀;慢性病程，以精神衰退為結局.10/16/20233E.Bleuler(1911)關于精神分裂癥的

診斷概念基本癥狀(原發(fā)癥狀——4A癥狀)聯(lián)想(Association);情感淡漠(Apathy);矛盾狀態(tài)（Ambivalence）;孤獨性(自我封閉性)Autism;附加癥狀(繼發(fā)癥狀)妄想、幻覺、緊張癥狀及其他怪異行為等.10/16/20234K.Schneider(1959)關于診斷

精神分裂癥的“一級癥狀”的概念11項如下：（1）思維化聲（2）爭論性幻覺（3）評論性幻聽（4）妄想性知覺（5）思維被插入（6）思維被抽走（7）思維被廣播（8）被外力強加的軀體感覺（9）被外力強加的情感體驗（10）受外力控制的沖動（11）受外力控制的意志行為。10/16/20235DSM-IV(1994)的精神分裂癥診斷標準A.特征性癥狀;一個月(如經有效治療可短于一個月)內，存在下列癥狀的至少兩項：

1.妄想

2.幻覺

3.言語紊亂(如經常言語離題或不連貫)4.明顯的行為紊亂或緊張性行為

5.陽性癥狀如情感平淡、言語貧乏或意志減退

注：如妄想內容怪異，或有對本人行為或思想的實況評論性幻聽，A項只要一種癥狀。10/16/20236B.嚴重程度標準大致同DSM-III-RC.病程標準仍為6個月

D及E.排除分裂情感障礙和心境障礙(D)，排除物質使用或軀體疾病所致(E)F.如原患孤獨癥或其他全面精神發(fā)育障礙，則需有至少一個月的突出妄想或幻覺，才能附加精神分裂癥的診斷(如經有效治療，可短于一個月)。10/16/20237ICD-10精神分裂癥診斷指南A.癥狀標準：明確存在下述1~4項中的任何一項(如不夠明確，則至少需兩項)或第5~8項中的至少兩項。1.思維化聲、思維被插入，被抽走、被廣播。2.控制妄想，影響妄想、被動妄想、妄想性知覺。3.對病人行為作實況評論的幻聽、或爭論性幻聽，或聲音來自身體某個部位的幻聽。4.所屬文化認為不可能發(fā)生的其他妄想(如自己可以控制氣候，可與外星人交流等)。5.任何持續(xù)的幻覺，伴有非情感內容的不固定妄想，或伴有持續(xù)日超價觀念。10/16/202386.思想中斷導致言語不連貫或語詞新作。7.緊張癥。8.“陽性”癥狀如明顯的淡漠、言語貧乏、情緒反應遲鈍或不適切，導致社交退縮與社會功能低下，而且肯定不是由于抑郁所致或服抗精神病藥所致。B.在至少一個月中的大多數(shù)時間內都存在上述癥狀。10/16/20239精神分裂癥病因和發(fā)病機制目前處在研究階段，沒有公認、一致的結果。四類因素：（一）遺傳因素1.家族研究----這方面的研究最早.Kallman報道分裂癥的兄弟姐妹和下一代的同病發(fā)病人數(shù)顯著增加；1993年Kendler觀察200例母親的子女中16.2%發(fā)病,而對照組的下一代為1.9%10/16/2023102.雙生子和寄養(yǎng)子研究----是遺傳學研究的重要手段。

Luxenberger(1928)發(fā)現(xiàn)19對單卵雙生(MZ)中,同時有11對發(fā)生分裂癥.McGuffin(1988)發(fā)現(xiàn)MZ的分裂癥同病率為50%，而異卵雙生(DZ)為10%.10/16/202311寄養(yǎng)子研究----將分裂癥母親生的子女和正常母親生的子女放在同一環(huán)境中觀察發(fā)現(xiàn):

前者子女患精神分裂癥的發(fā)病率明顯高于后者.10/16/2023123.分子遺傳研究目前采用二種方法：連鎖分析——主要是家系的分子遺傳研究。90年代曾報道在5、6號染色體某個位點以及性染色體的假性常染色體位點與分裂癥相關，但未能被重復證實。后選基因研究（D2、D3、D4、5-HT1a、5-HT2等）無明確結果。10/16/202313（二）神經生化研究病理假說1.多巴胺活性過度假說----中樞興奮劑藥物如多巴胺激動劑苯丙胺可產生類分裂癥癥狀;2.抗精神病藥物的藥理作用均能阻斷多巴胺受體和拮抗多巴胺敏感性腺苷酸環(huán)化酶的功能有關.10/16/202314(三)腦結構和腦影像學研究Crow(1986)發(fā)現(xiàn)患者腦體積小、重量輕、腦室擴大，特別是側腦室前角和顳葉側角最明顯。Bruton(1990)發(fā)現(xiàn),海馬、額葉皮質、扣帶回等區(qū)域的腦細胞結構異常；有人發(fā)現(xiàn)，患者額葉顳葉基底節(jié)、丘腦體積縮小、腦室擴大等改變。上述變化可能導致中樞神經系統(tǒng)皮質、皮質下中樞的正常聯(lián)系模式影響，導致發(fā)病.10/16/202315（四）心理、社會因素Freud認為該病的發(fā)生是因為個體的性力（Libido）退縮的結果，使患者不能對外界產生移情，外部世界對患者不再重要，導致產生異常信念?；颊叩纳钍录黠@多于一般人群，說明生活事件的重要性；但其到底是病因還是結果不能確定。文化與發(fā)病無關，與癥狀有關。Libido通常的用法指的是性欲，更為技術性的定義是個體指向自身發(fā)展或個性化過程中的自由創(chuàng)造力，或稱之為心靈能量。狹義上，力比多也指個體對從事性行為的沖動10/16/202316臨床表現(xiàn)和類型（一）早期癥狀指的是在發(fā)病從初期主要癥狀出現(xiàn)之前，患者使出現(xiàn)的一些非特異性的癥狀。早期癥狀表現(xiàn)多種多樣，主要有幾方面：10/16/2023171.個性改變態(tài)度變得冷淡、懶散、不注意衛(wèi)生、不遵守紀律、不拘小節(jié)等。2.類神經癥癥狀不明原因的焦慮、抑郁、不典型強迫、感到記憶力下降、注意力不集中、失眠、萎靡不振、學習成績下降。10/16/2023183.不可理解行為、出乎意料不可理解的決定、突然辭職退學、突然攻擊行為；4.多疑。伴隨恐懼、緊張、害怕，不放心。5.對自己身體部位不合理關注。診治行為與現(xiàn)實不符，矛盾。10/16/202319(二)核心癥狀陽性癥狀—主要是指正常心理功能的偏移，涉及到感知、思維、情感和行為等多方面，包括幻覺、妄想、行為怪異、思維松弛等。A.知覺障礙—最常見的有幻聽。在沒有客觀刺激作用于聽覺器官情況下使出現(xiàn)的知覺體驗。10/16/202320可有非言語性（原始性）、言語性幻聽;可有評論性、評價性或命令性幻聽;還可出現(xiàn)視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內臟幻覺、本體幻覺、功能性幻覺等；還可有知覺綜合障礙?；颊呖蓪糜X信以為真，付之行動，如沖動毀物，消極自殺，義無返顧。10/16/202321B.思維聯(lián)想障礙——重要癥狀之一。為聯(lián)想結構和自主性障礙。(a)聯(lián)想結構障礙—思維散漫（聯(lián)想結構不緊湊和主題不突出）和思維破裂（口頭或書面表達時，各層內容間及段落間缺乏必然的邏輯聯(lián)系，“東拉西扯”）。10/16/202322(b)聯(lián)想自主性障礙—包括思維云集、思維中斷、思維插入、思維被剝奪等。關鍵在于患者確切地體驗到自己思維聯(lián)想活動的自主性受到影響，被認為是特征性癥狀。特殊性聯(lián)想障礙—音聯(lián)（根據(jù)本來與自己毫無聯(lián)系的音或韻所產生的異常聯(lián)想）、意聯(lián)（借助外界某些本來與自己毫無聯(lián)系的事物作為媒介所產生的異常聯(lián)想）。10/16/202323C.思維邏輯障礙—主要指概念的形成以及判斷、推理方面的障礙。常見的有病理性象征性思維、語詞新作等。D.妄想—各種妄想在本病中所出現(xiàn)的頻度以及對疾病診斷的意義各有不同。（A）原發(fā)性妄想—最具特征性，包括妄想性知覺、妄想性心境和妄想性記憶。10/16/202324妄想性知覺—患者對其知覺到的進行妄想性解釋;妄想性心境—患者對其心境進行妄想性解釋;妄想性記憶—患者對其記憶到的進行妄想性解釋;10/16/202325（B）妄想內容—常見的有被害、關系、被跟蹤、嫉妒、夸大、罪惡（自責自罪）、貧窮、非血統(tǒng)妄想；具有重要診斷意義的妄想有被控制感、影響妄想、被洞悉、思維被擴散、思維被廣播等；出現(xiàn)率：被害妄想80%，關系妄想50%，夸大妄想39%左右。10/16/202326E.內向性思維—典型的思維障礙癥狀之一。沉浸于自己的思維活動中，分不清主觀思維和客觀現(xiàn)實之間的界限，脫離現(xiàn)實。F.情感障礙—包括情感不協(xié)調、情感倒錯、矛盾情感。10/16/202327G.行為障礙—退縮、無故發(fā)笑、獨處、發(fā)呆、沖動行為等。緊張性木僵、蠟樣屈曲、違拗、被動服從、刻板言語和行為、自殺。可以受到幻覺支配而采取行動，如自殺、沖動打人或毀物。10/16/202328H.認知功能障礙：主動和被動注意功能不同程度受損?；貞浝щy；抽象思維、信息整合、執(zhí)行功能受損。10/16/202329I.心境障礙（1）心境改變抑郁癥狀，焦慮激動，興奮。（2）與緩解不協(xié)調表情、手勢、講話方式所表現(xiàn)的情感活動與病人經歷或所講內容無明顯關系。（3）缺乏正常心境變化情感平淡、淡漠、表情變化少或完全不變化。麻木不仁。10/16/202330J.意志行為障礙常見的是社交不得體，無故發(fā)笑，退縮或古怪，吃不能吃的東西。愚蠢幼稚，突然沖動。木僵。臘樣屈曲。自殺自傷，傷人殺人。情感矛盾對立。自閉，懶散，社會能力下降。內向性。10/16/202331K.無自知力。不愿意診治，拒藥。10/16/202332二.慢性綜合征急性綜合征以“陽性癥狀”為主。慢性綜合征又稱“陰性癥狀”，指正常心理功能的缺失所表現(xiàn)出的各種障礙。主要有幾方面：思維貧乏，孤立妄想，淡漠，抑郁，情感不協(xié)調，缺乏活力，社交退縮，社會功能損害。10/16/202333臨床類型（一）單純型一般青少年起?。黄鸩【徛?，持續(xù)，進展；主要表現(xiàn)日益加重的被動、孤僻、活動減少、生活懶散、個人衛(wèi)生差、對親人疏遠、學習工作興趣逐漸喪失、古怪行為、無法適應周圍環(huán)境。10/16/202334（二）青春型發(fā)病青春期。起病急，進展快。主要癥狀：思維破裂，內容荒謬離奇，情感不協(xié)調，喜怒無常，癡笑，行為幼稚，性欲亢進，意想倒錯；10/16/202335疾病進展快，如不及時治療，效果差。常常復發(fā)，數(shù)年后精神衰退。早發(fā)現(xiàn)早治療，可以提高療效。10/16/202336（三）緊張型發(fā)病于青壯年，起病較急，多呈發(fā)作性。主要表現(xiàn)：

緊張性興奮和木僵。輕者——運動緩慢、少語、少動；重者——不語、不動、不食、毫無反應（木僵）。肌張力增高，臘樣屈曲，被動服從，違拗，刻板動作，模仿動作?？勺孕芯徑?。治療效果好。10/16/202337（四）偏執(zhí)型多見于青壯年或中年。起病亞急或慢性。主要表現(xiàn)：各種妄想，伴幻覺，尤其幻聽?？蓴?shù)種妄想同時存在。妄想幻覺內容荒謬離奇，脫離現(xiàn)實，支配行動。10/16/202338部分患者長期內人格變化輕微，有一定的學習工作能力。病程可以發(fā)作性，或為慢性。進展緩慢。治療效果較好。10/16/202339精神分裂癥的藥物治療（一）治療目標--急性期治療1.控制精神癥狀；2.控制自殺及沖動行為；3.將藥物治療帶來的不良反應降到最低的程度。防止嚴重藥物不良反應的發(fā)生；如粒細胞缺乏癥，惡性綜合征、抗膽堿能性意識障礙等.10/16/202340--恢復期（鞏固期）治療（1）防止已緩解的癥狀反復；或進一步提高控制癥狀的療效;（2）促進恢復社會功能，回歸社會;（3）控制和預防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀（4）預防自殺;（5）控制和預防長期用藥帶來的常見藥物不良反應的發(fā)生，如遲發(fā)性運動障礙、閉經、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等.10/16/202341--維持期（康復期）治療（1）預防再一次疾病的發(fā)作或預防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進一步緩解癥狀;（2）提高藥物維持治療的依從性;（3）恢復社會功能，回歸社會;（4）幫助患者及家屬應對社會或軀體應激.10/16/202342對慢性患者的治療進一步控制癥狀，提高療效。可采用換藥、加量、合并治療方法;加強隨訪，以便隨時掌握病情變化調整治療;治療場所可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復病房，或精神病康復基地進行家庭教育.向慢性患者家屬提供的幫助.10/16/202343難治性精神分裂癥患者的治療難治性診斷標準：過去5年對三種藥物劑量和療程適當?shù)目咕癫∷幬铮ㄈN中至少有兩種化學結構是不同的）足量足療程治療反應不佳或不能耐受抗精神病藥物的不良反應或即使有充分維持治療，病情仍然復發(fā)或惡化的患者.10/16/202344形成難治的結果起因:患者因素;疾病本身的因素（如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥）;社會環(huán)境因素;醫(yī)生因素;10/16/202345難治性患者治療策略1.重新審定診斷，進一步了解患者既往用藥史，及掌握有關影響因素，著重考慮用藥個體化，必要時監(jiān)測藥物血漿濃度;2.重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。藥物治療建議按治療程序進行，療程一般不少于2～5年.10/16/202346（三）藥物治療原則一旦確診，即開始藥物治療;以單一用藥為宜;用藥個體化;小劑量起始，根據(jù)病情和治療場所掌握藥物滴定速度;足量足療程治療;定期認真評定療效和不良反應，積極調正治療方案;治療程序，可參照藥物治療規(guī)范程序.10/16/202347抗精神病藥物的種類（按WPA共識聲明）藥物種類第一代抗精神病藥物—D2受體阻斷劑第二代抗精神病藥物—5HT2/D2平衡拮抗劑;第三代抗精神病藥物—D2受體阻斷/D1部分激動/5HT2阻斷/5HT1部分激動（DA、5HT系統(tǒng)穩(wěn)定劑）.10/16/202348代表性抗精神病藥物第一代抗精神病藥物:氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等；第二代抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、喹硫平；第三代抗精神病藥物：阿立哌唑。10/16/202349利培酮(Risperidone)1.代謝：口服用藥生物利用度70-80%。不受食物影響，肝臟內經Cyp2D6代謝，9-羥利培酮具有與母藥相同的活性，血漿蛋白結合率為88%;母藥t1/2為3小時，9-羥利培酮為24小時。由尿及糞便排出。2.藥理：有很強的5HT2A和D2受體阻斷作用，對α1和α2受體有較高的親和性，對β受體和毒蕈堿受體親和性較弱.10/16/202350適應證精神分裂癥、分裂情感性精神病的急性期、鞏固期、維持期的治療器質性精神病躁狂癥、兒童期精神障礙治療劑量：2-6mg/d10/16/202351不良反應、過量中毒不良反應頭暈、快速加量時可出現(xiàn)體位低血壓、劑量相關性EPS、體重增加、催乳素水平升高、月經紊亂等.過量中毒;相對安全，有一例吞服數(shù)百毫克者致死的報告。一例吞服245mg者發(fā)現(xiàn)心臟傳導異常；電解質失衡、胃腸道反應

.10/16/202352奧氮平（Olanzapine）（1）代謝：口服5小時達峰濃度，吸收不受食物影響。T1/2為31小時。蛋白結合率93%在肝臟經CYP1A2、2D6代謝。由尿、糞便排出.（2）藥理：多受體作用，類似氯氮平奧氮平有阻斷苯環(huán)已啶（PCP）作用，PCP可誘發(fā)類似精神分裂癥的癥狀，系N-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，提示奧氮平涉及谷氨酸系統(tǒng).10/16/202353適應證和常見不良反應適應證:精神分裂癥、分裂情感性精神病的急性期、鞏固期、維持期治療，器質性精神病，躁狂癥等；治療劑量：5-20mg/d.常見不良反應：嗜睡、口干、便秘、體重增加等.10/16/202354喹硫平（Quetipine）（1）藥代特點：口服后1-1.5小時達峰濃度，血漿蛋白結合率83%。t1/2為6.9小時。多種代謝途徑。食物和吸煙對代謝無明顯影響。主要由尿排泄.（2）藥理特點：多受體作用，對5HT2、H1、5HT6、α1、α2受體有高親和性，對D2受體中度親和性，對D1、M1、D4受體低親和性.10/16/202355適應證精神分裂癥、分裂情感性精神病急性期、鞏固期、維持期治療;

帕金森病精神癥狀，抗帕金森病藥物所致精神障礙，低EPS耐受的精神病患者;

藥源性高催乳素綜合癥（包括閉經）；器質性精神病;躁狂癥等;10/16/202356不良反應及過量中毒不良反應嗜睡、頭暈、體位性低血壓，偶見激越，甲狀腺素水平輕度下降.過量中毒表現(xiàn)：心