英國(guó)nhs的演變及其對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的影響

英國(guó)nhs的演變及其對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的影響

英國(guó)的全球醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（nhs）創(chuàng)建于1968年。這是第一個(gè)為所有公民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)。早期國(guó)家福利制度的建立依賴戰(zhàn)時(shí)的社會(huì)共識(shí),并希望通過(guò)福利進(jìn)一步凝聚社會(huì)。NHS的基本特征包括:政府通過(guò)中央一般稅收籌資,向全民提供普惠性的綜合服務(wù);國(guó)民接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)基本免費(fèi),個(gè)人所獲得的服務(wù)僅基于臨床需求而非支付能力。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,NHS歷經(jīng)內(nèi)部市場(chǎng)化、政府職責(zé)調(diào)整等變革,但國(guó)家仍扮演主導(dǎo)角色,公平普惠的理念沒(méi)有動(dòng)搖,一般稅收仍是首要籌資來(lái)源。1英國(guó)的nhs管理模式2010年英國(guó)大選后,保守黨與自由民主黨組成的聯(lián)合政府在卡梅倫首相的領(lǐng)導(dǎo)下,開始對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)行新一輪改革。盡管由國(guó)家稅收統(tǒng)一籌資,英格蘭、蘇格蘭、北愛(ài)爾蘭和威爾士的NHS分開管理且有差異。英格蘭的NHS是改革的前哨陣地,且規(guī)模占全英的85%。本文的討論限于英格蘭。2012年出臺(tái)的《HealthandSocialCareAct》(《醫(yī)療和社會(huì)照護(hù)法案》)構(gòu)建了現(xiàn)行的組織架構(gòu)。新的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自2013年4月起全面實(shí)施,負(fù)責(zé)規(guī)劃購(gòu)買、監(jiān)管、支持NHS的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了重組和改革,而機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)關(guān)系也有所調(diào)整。1.1“規(guī)購(gòu)”的組織設(shè)置NHS迄今為止最為深刻的結(jié)構(gòu)調(diào)整,是于上世紀(jì)90年代創(chuàng)立的“購(gòu)買者”和“服務(wù)者”分離的內(nèi)部市場(chǎng)。此前,衛(wèi)生行政部門同時(shí)擔(dān)負(fù)著醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃和供給的責(zé)任。通過(guò)內(nèi)部市場(chǎng)的建立,政府退出服務(wù)直接提供者角色,而NHS也具有了類似醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方支付者。供購(gòu)分離的設(shè)計(jì)一方面使得資源由供方完全主導(dǎo)開始向購(gòu)方傾斜,另一方面確立了購(gòu)買者尋求“物有所值”服務(wù)的導(dǎo)向,為NHS注入了成本意識(shí),并一定程度上解決了克責(zé)問(wèn)題。20多年來(lái),負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃和購(gòu)買(簡(jiǎn)稱規(guī)購(gòu))的組織名稱和具體機(jī)制一直在調(diào)整。2013年改革前,10個(gè)戰(zhàn)略性衛(wèi)生行政部門(SHAs)和由其監(jiān)管的一百多家初級(jí)診療信托(PCTs)一直負(fù)責(zé)服務(wù)的規(guī)劃和購(gòu)買。此次改革撤銷了這兩類機(jī)構(gòu),將醫(yī)療服務(wù)“規(guī)購(gòu)”組織從行政序列中剝離,取代其的是地方層面的211個(gè)臨床診療規(guī)購(gòu)集團(tuán)(CCGs)和國(guó)家層面的機(jī)構(gòu)NHS英格蘭(NHSEngland)。CCGs是新系統(tǒng)的基石,它們被賦予重大權(quán)責(zé)——依靠對(duì)當(dāng)?shù)鼐用裥枨蟮牧私?為其覆蓋的民眾購(gòu)買符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù),包括急診、住院、社區(qū)服務(wù)等。2013-2014年度,CCGs負(fù)責(zé)總額為650億英鎊,約60%的NHS總購(gòu)買預(yù)算。NHS醫(yī)院、社區(qū)健康中心、志愿或私人部門等各種性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以爭(zhēng)取合同、提供服務(wù)。英格蘭現(xiàn)有的8000個(gè)全科醫(yī)生(GPs)執(zhí)業(yè)單位都成為所在地區(qū)CCGs的一部分。CCG采取理事會(huì)方式治理,理事會(huì)成員包括全科醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士、公眾代表。CCG購(gòu)買服務(wù)的資金仍來(lái)自于財(cái)政,卻是獨(dú)立公法人,對(duì)地方事物具有自主運(yùn)營(yíng)權(quán),不受制于行政命令。NHSEngland是設(shè)定NHS總體方向和全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的組織,它與政府保持一定距離獨(dú)立運(yùn)作。自2013年4月起,該機(jī)構(gòu)肩負(fù)起950億預(yù)算的NHS購(gòu)買責(zé)任,負(fù)責(zé)向地方CCGs撥款并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。針對(duì)小部分人群的特殊?？品?wù)由NHSEngland集中購(gòu)買。這些?？品?wù)對(duì)設(shè)施和人員要求較高,且通常非常昂貴,但使用率低,集中規(guī)劃更加合理。NHSEngland還通過(guò)直接合同購(gòu)買全科醫(yī)師服務(wù)、藥品、牙科、眼科服務(wù)并對(duì)其進(jìn)行管理。1.2醫(yī)院的管理體制NHS由三級(jí)醫(yī)療服務(wù)供給體系構(gòu)成。初級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要由全科醫(yī)師提供,二級(jí)、三級(jí)服務(wù)主要是住院和專科服務(wù),接收轉(zhuǎn)診的病人,或處理事故和急診病人。對(duì)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的重視是NHS的核心特點(diǎn)。遍布各社區(qū)的全科醫(yī)生為注冊(cè)居民提供首診,并根據(jù)病情轉(zhuǎn)診。英國(guó)全科醫(yī)生是獨(dú)立的自雇者,這是NHS建立之初爭(zhēng)取醫(yī)界支持而妥協(xié)的結(jié)果。診療路徑的設(shè)計(jì)原則是盡可能地在醫(yī)院外的基層社區(qū)內(nèi)提供服務(wù),全科醫(yī)生是住院專科服務(wù)的守門人,同時(shí)也主導(dǎo)病人住院服務(wù)的選擇。二級(jí)醫(yī)療服務(wù)由地區(qū)綜合醫(yī)院提供,接收全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。針對(duì)更為復(fù)雜病情的?？品?wù),即提供三級(jí)服務(wù)的醫(yī)院通常設(shè)在倫敦等人口密集地。接受三級(jí)服務(wù)需經(jīng)過(guò)二級(jí)專家的轉(zhuǎn)診。英國(guó)醫(yī)院的布局基于整體規(guī)劃,基本構(gòu)想是:遍布各地的地區(qū)綜合醫(yī)院輔以跨區(qū)域的?？漆t(yī)院。正因如此,同類型醫(yī)院不會(huì)相鄰而建,醫(yī)療機(jī)構(gòu)間更多是合作而非競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。這不同于美國(guó)等一些國(guó)家,它們的醫(yī)院發(fā)展和布局由市場(chǎng)推動(dòng)和形塑。NHS醫(yī)院由NHShospitaltrus(直譯為醫(yī)院信托)管理。Trust在此是指具有特定理事會(huì)治理結(jié)構(gòu)、法人化的機(jī)構(gòu)。2004年起,NHS醫(yī)院開始陸續(xù)取得基金會(huì)(FoundationTrusts)地位,這意味著醫(yī)院成為獨(dú)立的、自治管理的法人實(shí)體,不再受制于衛(wèi)生行政部門的直接控制和日常管理,特別是在財(cái)務(wù)、人事、經(jīng)營(yíng)管理方面擁有更大的自主權(quán)。新型醫(yī)院還引入了合作性質(zhì)的、公眾參與的治理結(jié)構(gòu),需對(duì)理事會(huì)成員(包括患者、公眾和伙伴組織)、服務(wù)購(gòu)買者、議會(huì)等負(fù)責(zé)。2醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域2013年4月實(shí)施的醫(yī)改方案雖被稱為最大刀闊斧的改革,卻未能撼動(dòng)NHS的根本原則,更多表現(xiàn)出改革的延續(xù)性。新醫(yī)改進(jìn)一步削弱了政府的直接責(zé)任、限制了衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀管理和干預(yù);繼續(xù)向地方和社會(huì)放權(quán),并讓全科醫(yī)生在服務(wù)的規(guī)劃和購(gòu)買中扮演更重要的角色;通過(guò)增強(qiáng)NHS醫(yī)院的自主性和鼓勵(lì)私人醫(yī)院的參與,在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入更多的競(jìng)爭(zhēng);這種看似私有化的轉(zhuǎn)變備受爭(zhēng)議,加之立法過(guò)程又開啟了討論窗口期,改革草案在經(jīng)過(guò)一年多激辯、數(shù)千項(xiàng)修正后才終獲通過(guò)。2.1權(quán)力主體的變化早期的NHS通過(guò)以衛(wèi)生部為頂端的科層組織,以控制和命令模式來(lái)組織和管理。國(guó)家深刻介入醫(yī)療系統(tǒng),衛(wèi)生大臣有廣泛的裁量權(quán)和影響力。隨著內(nèi)部市場(chǎng)的建立,政府逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者、協(xié)調(diào)者。近期改革進(jìn)一步限制了政府對(duì)NHS的微觀管理。在衛(wèi)生大臣和衛(wèi)生部承擔(dān)最終責(zé)任的前提下,明確限制其直接介入NHS事務(wù)。同時(shí),新創(chuàng)立的若干非政府公共機(jī)構(gòu)——如NHSEngland、Monitor(獨(dú)立監(jiān)管局)等,承擔(dān)了一些衛(wèi)生部的原有職責(zé)。通過(guò)內(nèi)部市場(chǎng)的創(chuàng)建和將一些權(quán)力交由自治主體,NHS的權(quán)責(zé)分配和運(yùn)行機(jī)制呈現(xiàn)了深刻改變:國(guó)家-地區(qū)自上而下的等級(jí)互動(dòng)模式削弱了,取而代之的是:(1)服務(wù)購(gòu)買者和提供者之間的橫向聯(lián)系,并鼓勵(lì)服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng);(2)地方責(zé)任強(qiáng)化,由專業(yè)人員組成的地方自治組織承擔(dān)了服務(wù)“規(guī)購(gòu)”的責(zé)任,地方政府也被賦予公共衛(wèi)生職責(zé)。與此同時(shí),國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全性、成本效益的監(jiān)督和規(guī)制加強(qiáng)了。國(guó)家層面上,衛(wèi)生部制定和監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)制醫(yī)療服務(wù)的工作由若干獨(dú)立的部門協(xié)助,這些組織被稱為與政府“保持一臂之隔”的機(jī)構(gòu),具有較大的自主性、權(quán)威性和執(zhí)行力,大多直接對(duì)議會(huì)負(fù)責(zé)。國(guó)家監(jiān)管的加強(qiáng),一方面是由于競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)可能會(huì)帶來(lái)質(zhì)量下降、公平性降低等問(wèn)題,為保證醫(yī)療服務(wù)體系的正常運(yùn)作、實(shí)現(xiàn)有規(guī)制的競(jìng)爭(zhēng),國(guó)家監(jiān)管和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)得到了同步強(qiáng)化;另一方面,內(nèi)部市場(chǎng)的創(chuàng)建使得政府得以超脫醫(yī)療服務(wù)的日常管理,扮演全行業(yè)中立和公正的監(jiān)管者。此外,在放權(quán)和加強(qiáng)市場(chǎng)機(jī)制的改革中,英國(guó)政府堅(jiān)守了公共衛(wèi)生這個(gè)更需要直接介入的領(lǐng)域。最新的組織架構(gòu)中公共衛(wèi)生從NHS中分離,交由地方行政部門負(fù)責(zé)并給予相應(yīng)財(cái)政支持。在國(guó)家層面,新建立的英格蘭公共衛(wèi)生局直接向國(guó)家衛(wèi)生大臣負(fù)責(zé),并通過(guò)地方行政部門履行職責(zé)。2.2全科醫(yī)生主導(dǎo)的服務(wù)“規(guī)購(gòu)”由內(nèi)部市場(chǎng)引入的購(gòu)供分離是NHS發(fā)展的分水嶺。此后20多年的改革中,醫(yī)療資源逐步由醫(yī)院醫(yī)生向全科醫(yī)師轉(zhuǎn)移、從供方完全主導(dǎo)向購(gòu)方轉(zhuǎn)移。盡管負(fù)責(zé)服務(wù)“規(guī)購(gòu)”的組織和機(jī)制在調(diào)整,但已呈現(xiàn)兩種趨勢(shì):一是購(gòu)買組織的自主性逐步增強(qiáng),由咨詢性質(zhì)的附屬機(jī)構(gòu)發(fā)展為獨(dú)立機(jī)構(gòu);二是持續(xù)進(jìn)行了各種形式的讓全科醫(yī)師參與服務(wù)購(gòu)買的局部嘗試。在新一輪的購(gòu)方改革中,由全科醫(yī)生主導(dǎo)的數(shù)百法定機(jī)構(gòu)CCGs在住院和社區(qū)服務(wù)合同上有了廣泛的影響力。新的“規(guī)購(gòu)”組織進(jìn)一步去行政化,成為獨(dú)立公法人。全科醫(yī)師等臨床專業(yè)人員有了更大的管理與財(cái)務(wù)權(quán)利:他們不僅提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù),而且決定著醫(yī)療資源的分配。全科醫(yī)生接診患者后,可以決定將患者轉(zhuǎn)診至不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí)對(duì)決策的成本負(fù)責(zé)。初級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者守門人、導(dǎo)航者的角色得到強(qiáng)化。全科醫(yī)生主導(dǎo)的服務(wù)“規(guī)購(gòu)”鞏固了初級(jí)醫(yī)療的基礎(chǔ)地位,也使住院服務(wù)的“規(guī)購(gòu)”更具有針對(duì)性。但從操作層面上看,還面臨一些實(shí)際問(wèn)題,包括全科醫(yī)生是否有足夠精力和財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)。另外,在這種新的組織形式下,全科醫(yī)生實(shí)際扮演了醫(yī)療費(fèi)用控制的主角,這可能會(huì)對(duì)NHS強(qiáng)大的初級(jí)醫(yī)療的核心——醫(yī)患間和諧的互信關(guān)系帶來(lái)沖擊。2.3醫(yī)院商業(yè)基礎(chǔ)薄弱在最新一輪改革中,醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化繼續(xù)向前推進(jìn),公立醫(yī)院的自主性和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)一步增強(qiáng)。法案要求所有的NHS醫(yī)院都須在2014年4月前通過(guò)整改或合并取得基金會(huì)地位。截至2013年7月,已有147家取得基金會(huì)地位的醫(yī)院信托。由于新型醫(yī)院在財(cái)務(wù)、人事、管理方面擁有更大的自主權(quán),特別是可以保留結(jié)余用于改進(jìn)服務(wù),競(jìng)爭(zhēng)逐步有了根基。新的法案還鼓勵(lì)私立醫(yī)院與NHS醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng),并允許跨國(guó)醫(yī)藥公司進(jìn)入。英國(guó)政府雖然繼續(xù)放松對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接管制,強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化、獨(dú)立性進(jìn)程,甚至允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本運(yùn)作,但稅收仍是NHS醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要資金來(lái)源,這是NHS維持公平普惠性、不至異化的本質(zhì)保障。同時(shí),政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全性和成本效益有了更明確的要求和實(shí)現(xiàn)手段。3從實(shí)踐型制度看,nhs主要是以權(quán)利和義務(wù)為導(dǎo)向的的保雖然中國(guó)已選擇以醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度而非財(cái)政供款的福利型制度,更多的遵循權(quán)利和義務(wù)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)原則,但NHS仍可提供他山之石的借鑒。3.1醫(yī)療資源的配置縱觀65年間NHS歷次改革,由初建時(shí)的中央政府集權(quán)、直接組織提供服務(wù),發(fā)展到向社會(huì)、地方分權(quán)和引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,公平普惠的基本理念和原則未曾動(dòng)搖。其制度設(shè)計(jì)理念,即“讓所有人不再因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而忍受疾病煎熬或痛苦等待死亡,是一個(gè)文明社會(huì)最起碼的標(biāo)志”得到了堅(jiān)守。NHS通過(guò)全科醫(yī)生提供初級(jí)服務(wù)和逐級(jí)轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)的基層首診、分級(jí)醫(yī)療,以及通過(guò)排隊(duì)機(jī)制實(shí)現(xiàn)的急慢分治,實(shí)質(zhì)都是醫(yī)療資源的配置機(jī)制。這樣的資源分配注重保健和預(yù)防,且根據(jù)患者醫(yī)療需求的急迫程度進(jìn)行。有更高支付能力或需求者可以選擇私人醫(yī)療服務(wù),此舉也可使公共醫(yī)療資源更多流向普通工薪階層和低收入群體。相比中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由于制度在人群、城鄉(xiāng)、地區(qū)間的割裂而公平性不足、待遇不一致,以及醫(yī)療資源分配的畸輕畸重,NHS的資源配置方式顯然更加公平合理且有效率。3.2d-s:新的市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)未發(fā)揮出其應(yīng)有的競(jìng)爭(zhēng)作用在理論上,市場(chǎng)機(jī)制如購(gòu)方選擇和供方競(jìng)爭(zhēng)可帶來(lái)服務(wù)效率和質(zhì)量的提升,但英國(guó)內(nèi)部市場(chǎng)改革的實(shí)踐表明市場(chǎng)機(jī)制必須合理設(shè)計(jì)方能發(fā)揮積極作用。一些研究者認(rèn)為,由于購(gòu)方選擇有限、政治干預(yù)、醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入和退出的障礙、信息不充分等原因,NHS真正的市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)并未出現(xiàn)。在需求超過(guò)供給的情況下購(gòu)方?jīng)]有選擇的空間。由于擔(dān)心醫(yī)院關(guān)閉帶來(lái)的政治影響,購(gòu)方在尋求更高質(zhì)量和效率、更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)也會(huì)面臨來(lái)自政府的壓力。就診療習(xí)慣來(lái)說(shuō),英國(guó)人并不看重自由擇醫(yī)權(quán),他們習(xí)慣于和自己的全科醫(yī)生建立長(zhǎng)期關(guān)系。指標(biāo)管理雖有助于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì),但指標(biāo)的設(shè)計(jì)并不容易。更易測(cè)量和被感知的指標(biāo),例如縮短等候時(shí)間,通常成為監(jiān)管重點(diǎn)。但是組織的產(chǎn)出是多維的,將重點(diǎn)僅放在易測(cè)量的產(chǎn)出上常導(dǎo)致得不償失。例如,改革后病人等候時(shí)間確實(shí)縮短了,但卻出現(xiàn)了以不易測(cè)量的醫(yī)療質(zhì)量下降為代價(jià)的對(duì)策行為,管理成本也隨之上升。可見(jiàn),合理的市場(chǎng)機(jī)制要求減少醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入和退出的行政障礙;讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有動(dòng)力尋求“物有所值”的服務(wù);確保醫(yī)療質(zhì)量和公平性的監(jiān)管機(jī)制也須到位。3.3全科醫(yī)生。在醫(yī)療中具有整體觀,強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健。在整全科醫(yī)療服務(wù)及守門人制度是NHS之基。英國(guó)的全科醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練,收入頗豐。他們?cè)\療時(shí)具有整體觀,同時(shí)強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健,進(jìn)而有助于降低可預(yù)防疾病的成本并提升整體效率。英國(guó)的全科醫(yī)生扮演著提供首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)的樞紐作用和雙重角色。近期改革賦予他們更廣泛的權(quán)利和資源,即主導(dǎo)二級(jí)醫(yī)療資源的分配。全科醫(yī)生對(duì)自己的病人較為了解,讓他們主導(dǎo)資源的分配有其合理性。3.4將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)從監(jiān)管部門分離來(lái)設(shè)定醫(yī)療體系由于稅收籌資