孔嗣伯治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗

孔嗣伯治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗

孔伯（1933-2011），現(xiàn)代中國“四大名菜”孔伯華之子。他于1968年開始跟隨父親學(xué)習(xí)。他去看了醫(yī)生。他的大部分時間都在學(xué)習(xí)著名的藝術(shù)家，如肖龍友、杜文福、王鳳春和陳申武。在臨床領(lǐng)域從事中醫(yī)工作60年，經(jīng)驗豐富，療效突出?？桌仙瞄L應(yīng)用中醫(yī)大方脈治療五官科疾病,其中變應(yīng)性鼻炎臨床療效尤佳。變應(yīng)性鼻炎是一種特異性個體接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的遞質(zhì)釋放,并有多種免疫活性細胞及細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕等,屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇。有關(guān)鼻鼽的記載,最早見于西周《禮記·月令》:“季秋行夏令,則其國大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏。”而正式稱之為鼻鼽則首先見于《素問·脈解篇》,曰:“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也,故頭痛鼻鼽腹腫也?！睂τ诒趋牟∫虿C,現(xiàn)代醫(yī)家多以肺脾腎三臟虛損,風(fēng)寒異氣外襲為主要認識?？桌险J為,除上述病因機外,肺郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊亦為鼻鼽的重要病因病機,臨床上此類患者頗為多見。本文就孔老治療變應(yīng)性鼻炎的經(jīng)驗做以總結(jié)。1“胃不和則病”也有“鼻”的病機,且因病而改來盡管古代醫(yī)家多數(shù)以虛、寒立論治療鼻鼽,但亦有醫(yī)家認為鼻鼽與熱邪相關(guān)。《素問玄機原病式·六氣》對“鼽”“嚏”均從火熱病機認識,指出:“鼽者,鼻出清涕也。……或言鼽為肺寒者,誤也。彼但見鼽、嚏、鼻窒,冒寒則甚,遂以為然。豈知寒傷皮毛,則腠理閉密,熱極怫郁,而病愈甚也?！庇终f:“鼻為肺竅,癢為火化。心火邪熱,干于陽明,發(fā)于鼻而癢,則嚏也?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》卷六十二:“鼽涕者,熱客太陰肺之經(jīng)也。蓋鼻者,足陽明胃經(jīng)所主,陽明脈左右相交,注于鼻孔。又鼻者肺之竅,故肺氣通于鼻,其邪熱干于二經(jīng),發(fā)于鼻而為窒塞、鼽涕之證?！泵鳌O一奎認為鼻鼽除運氣鼻鼽、肺熱鼻鼽外亦可由腸胃痰火積熱導(dǎo)致。以上諸多醫(yī)家明確了鼻鼽與熱相關(guān),熱邪外襲或循經(jīng)內(nèi)擾均可成為鼻鼽的發(fā)病原因,肺熱、胃熱、心火、腸胃痰火積熱均可導(dǎo)致鼻鼽的發(fā)生,由此作為從熱立論闡析鼻鼽病因病機的基礎(chǔ),后世醫(yī)家則更進一步發(fā)揮,孔老參考歷代從熱立論的思想,在臨床實踐的基礎(chǔ)上,提出了濕熱鼻鼽理論,為鼻鼽的辨證治療提供了新思路。2胃熱對鼻的影響孔老認為,鼻為清空之竅,外通天氣,內(nèi)連臟腑,六淫邪氣之外感,五臟六腑之內(nèi)傷,均會對鼻竅產(chǎn)生影響,因此鼻竅的病變不能拘泥于鼻本身,而應(yīng)以人為本,從整體入手,外界環(huán)境氣候的變化,個人體質(zhì)的不同,情志飲食勞倦的損傷均可對鼻部病變產(chǎn)生影響,辨治之時均應(yīng)有所考慮?！镑?鼻出清涕也”,鼻鼽是以鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕為主要表現(xiàn),不同證型的患者均可有此鼻部癥狀,但證型歸屬則要細辨,肺脾腎三臟虛損,風(fēng)寒異氣外襲的患者固然不少,濕熱內(nèi)蘊的患者更是多見?，F(xiàn)代人隨著物質(zhì)生活條件的好轉(zhuǎn),飲食內(nèi)容也豐富多彩起來,但飲食的不規(guī)律、不節(jié)制隨之增多,脾胃受損十分普遍,脾主運化,胃主受納,脾胃的損傷使水谷精微運化輸布失常,水谷精微不歸正化,聚而成濕,濕邪內(nèi)蘊,日久郁而化熱,濕熱蘊于中焦,更阻脾胃運化,如此循環(huán)往復(fù),脾胃濕熱愈重。脾胃屬土,位主中央,鼻在面之中央,故鼻為脾胃之外候,且胃經(jīng)又起于鼻翼旁之迎香穴,故脾胃與鼻關(guān)系密切,脾胃濕熱阻于鼻竅,可發(fā)為濕熱鼻鼽。除脾胃濕熱外,肝膽濕熱在鼻鼽患者中亦是多見。現(xiàn)代人生活節(jié)奏快,生活壓力大,情志抑郁不舒十分普遍,肝主調(diào)暢情志,主疏泄,肝氣的升降疏散對脾胃運化功能有直接影響,肝郁不舒則氣機不暢,脾胃運化功能失調(diào),濕熱內(nèi)生,侵襲肝膽,膽汁疏泄失常,更加影響脾胃健運。肝膽為濕熱所困,體內(nèi)氣機愈加不暢,與脾胃濕熱相互影響,稽滯淹留,難以速愈。膽為中精之腑,其氣上通于腦,腦下通頞,頞下通鼻,故肝膽之濕熱可影響鼻竅之宣通,發(fā)為濕熱鼻鼽。足太陽膀胱經(jīng)起于睛明,從巔頂入里絡(luò)腦,與鼻關(guān)系密切,若膀胱感受濕熱,或內(nèi)生濕熱下注于膀胱,濕熱蘊結(jié),循經(jīng)上擾,則可發(fā)濕熱鼻鼽之證,正如《素問·痹論》說:“胞痹者,少腹膀胱按之內(nèi)痛,若沃以湯,澀于小便,上為清涕?！贝竽c濕熱證亦與鼻鼽的發(fā)生密切相關(guān),大腸經(jīng)起于商陽穴,其分支從鎖骨上窩上行,于鼻下左右交叉,至對側(cè)鼻翼旁。經(jīng)之所過,癥之所主,大腸經(jīng)止于鼻翼旁,鼻部的癥狀可以通過調(diào)理大腸經(jīng)脈得以緩解,但同時,大腸經(jīng)的病邪亦可循經(jīng)上擾,侵襲鼻部產(chǎn)生癥狀。大腸濕熱證多因感受濕熱外邪,或飲食不節(jié)而引起,臨床多見腹痛瀉利等癥,若濕熱之邪循經(jīng)上擾,膠著于鼻翼鼻下,則發(fā)濕熱鼻鼽之證。脾胃濕熱、肝膽濕熱、膀胱濕熱、大腸濕熱均與鼻鼽的發(fā)生密切相關(guān),鼻為肺之外竅,是清氣濁氣出入的通道,以通暢為貴,而濕熱之邪,一為陰邪,一為陽邪,二者相合,如油入面,形成濕熱而膠滯黏膩,纏綿難愈,濕熱之邪阻于鼻竅,鼻之宣通受阻,肺氣僨塞,氣機不暢,產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻鼽主癥。濕性重濁黏膩,熱邪熏蒸炎上,故濕熱鼻鼽之流涕可為濁涕,但臨床上清涕居多,何夢瑤《醫(yī)碥》中曾述:“常流清涕名鼻鼽,肺熱者,肺熱則氣盛化水成清涕。其不為稠濁者,火性急速,隨化隨流,不及濁也”,濕熱鼻鼽亦是如此,若熱重濕輕者,可從熱化水成清涕,濕重?zé)彷p者,可從濕之穢濁化為濁涕?？桌险J為濕熱鼻鼽的發(fā)生,可以是濕熱循經(jīng)注于鼻竅,阻礙鼻竅通暢,影響肺氣宣降而致,也可以是濕熱伏于體內(nèi)臟腑,遇外界誘因引觸而發(fā)。風(fēng)寒暑濕燥火六淫外感,多可誘發(fā)體內(nèi)伏遏濕熱之邪,內(nèi)外邪氣相合,壅塞于鼻竅,發(fā)為鼻鼽。鼻為肺之外竅,鼻病的發(fā)生與肺臟關(guān)系尤為密切,若素有肺氣郁滯不宣,肺熱壅塞,又有體內(nèi)濕熱侵襲,膠滯于鼻竅,則濕熱鼻鼽極易發(fā)生。除肺郁外,脾虛也與鼻鼽的發(fā)生極其密切,一則脾虛運化失司,水濕內(nèi)生,郁而化熱,加重體內(nèi)濕熱之邪,二則脾為后天之本,脾虛失司,精微物質(zhì)不上輸于鼻竅,鼻竅失養(yǎng),不榮不通,則鼻鼽生矣。3清化通癲治不同孔老認為,濕熱鼻鼽的治療,應(yīng)細辨何經(jīng)濕熱為主,以清熱化濕為本,輔以宣肺清肺,健脾運脾,通利鼻竅之法。脾胃大腸濕熱為主的鼻鼽患者,除鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等鼻部癥狀外,多具有胃脘腹部痞悶疼痛,納呆嘔惡,小便色黃,大便溏稀等癥狀,舌象以舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)多見。治療一般采用清熱化濕,運脾和胃理腸,宣肺通竅之法,孔老常用處方為清化通竅湯1號,其處方組成為:生石膏30g、麻黃0.5g、黃芩10g、桑白皮10g、辛夷10g、炒蒼耳子5g、九節(jié)菖蒲10g、佩蘭10g、生薏苡仁20g、茯苓皮20g、羚羊角粉0.6g。方中石膏辛甘大寒,入肺胃二經(jīng),既可清解肺經(jīng)氣分之熱,又可清瀉胃熱;麻黃味辛發(fā)散,善于宣開肺氣,石膏數(shù)倍用于麻黃,宣肺瀉火而不助熱;黃芩性味苦寒,歸肺、胃、大腸經(jīng),功能清熱燥濕,善清肺胃大腸之濕熱;桑白皮性味甘寒,主入肺經(jīng),能清瀉肺火兼瀉肺中水氣,與黃芩同助石膏清瀉肺熱,肅降肺氣;辛夷辛溫發(fā)散,芳香通竅,歸肺胃二經(jīng),其性上達,可升達肺胃之清氣,具散風(fēng)邪,通鼻竅之功;炒蒼耳子辛苦溫,歸肺經(jīng),其溫和疏達,味辛散風(fēng),苦燥濕濁,與辛夷共達疏風(fēng)通竅之功;九節(jié)菖蒲辛微溫,具有開竅、祛風(fēng)、健胃之功;佩蘭可祛脾胃之濕,并可芳香宣竅;生薏苡仁甘淡微寒,尤擅運脾滲濕,可兼清肺腸之熱;茯苓皮善走毛竅,具有健脾利水滲濕之功;羚羊角粉咸寒質(zhì)重,善泄心肝之火,亦清肺熱,佐助全方清熱之效。整方具有清熱化濕,運脾和胃理腸,宣肺通竅之功效。典型病例一:某,女,28歲,2008年8月6日主因噴嚏、鼻塞、流涕1周就診,伴輕咳,咽部不適,胃脘痞悶,不欲飲食,睡眠可,小便略黃,大便日1次,不成形。舌紅苔薄黃膩,脈滑。處方:生石膏15g、麻黃0.5g、黃芩10g、桑白皮10g、辛夷10g、炒蒼耳子5g、九節(jié)菖蒲10g、佩蘭10g、茯苓皮15g、赤小豆30g,羚羊角粉0.6g。7劑,水煎服。服藥后噴嚏鼻塞流涕諸癥明顯好轉(zhuǎn),胃脘不適亦有減輕,二診于前方加生薏苡仁20g,竹茹10g,大腹皮10g,7劑后癥狀基本消除。按語:此患者既往有變應(yīng)性鼻炎的病史,發(fā)病前曾有暴飲暴食病史,時值夏季,濕熱多發(fā),飲食不節(jié),脾胃功能受損,脾胃濕熱叢生,循經(jīng)上擾,導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎的再次發(fā)作。治療上以清熱化濕,運脾和胃理氣,宣肺通竅為法,取得良效。肝膽膀胱經(jīng)濕熱為主的鼻鼽患者,除鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等鼻部癥狀外,多具有脅肋脹痛,口苦納呆,尿頻尿黃等癥狀,舌象以舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)多見。治療一般采用清肝膽膀胱濕熱,宣肺通竅之法,孔老常用處方為清化通竅湯2號,其處方組成為:生石膏15g、生麻黃0.5g、黃芩10g、茵陳10g、金錢草30g、竹茹10g、車前子15g、生滑石15g、九節(jié)菖蒲10g、辛夷10g、炒蒼耳子5g、羚羊角粉0.6g。此方仍采用生石膏配生麻黃宣通肺氣、清解肺熱,黃芩清化濕熱。茵陳蒿苦微寒,歸脾胃肝膽經(jīng),功專清熱利濕,金錢草性味甘淡平,歸肝膽膀胱經(jīng),有良好的除濕利水解毒之效。竹茹甘微寒,可清肺胃膽經(jīng)之熱,藥性輕靈,為孔老所喜用。車前子性味甘寒,清肝熱,除肺熱,清利水濕。生滑石甘淡寒,清泄膀胱濕熱之功尤佳。蒼耳、辛夷宣通鼻竅,九節(jié)菖蒲開竅祛風(fēng),羚羊粉清肝熱,與石膏一起助全方清熱之力。此類鼻鼽以肝膽膀胱濕熱為主因,故選用茵陳蒿、金錢草、竹茹以清肝膽濕熱,車前子、生滑石加強利水滲濕之效,全方共奏清肝利膽,除膀胱濕熱,清肺通竅之功。典型病例二:某,男,45歲,2009年4月15日主因鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕5天就診,伴口苦,兩脅脹滿,面紅,情緒急躁,納差,睡眠差,小便黃,大便日1次。舌紅苔黃厚膩,脈弦滑。處方:生石膏30g、生麻黃0.5g、黃芩10g、龍膽草5g,茵陳10g、金錢草30g、車前子15g、生滑石10g、九節(jié)菖蒲10