第二章+臨床血液學檢測-6節(jié)

醫(yī)學檢驗系

蔣顯勇

第二章臨床血液學檢測本章內容概要：本章教學要求：第二節(jié)

骨髓細胞學檢查第一節(jié)血液一般檢測

掌握:RBC、Hb、WBC及DC的原理和臨床意義。

熟悉:骨髓細胞形態(tài)學檢查方法和內容。

了解：常見血液病血液學特點。

第一節(jié)血液一般檢測

一紅細胞計數和血紅蛋白測定

(一)紅細胞的生成

(二)紅細胞的功能

(三)正常參考值及臨床意義

(四)紅細胞形態(tài)學改變

二白細胞計數和白細胞分類計數

(一)白細胞計數

(二)白細胞分類計數

三血小板檢測

(一)參考范圍

(二)臨床意義

(三)血小板形態(tài)造血干細胞的分化及增殖示意圖一紅細胞計數和血紅蛋白測定

(一)紅細胞的生成

(二)紅細胞的功能

(三)正常參考值及臨床意義

(四)紅細胞形態(tài)學改變

(一)紅細胞的生成

RBC起源：造血干細胞→紅系祖細胞→原始→早幼→中幼→晚幼→網織RBC→成熟RBC

此外紅細胞生成直接或間接受睪丸激素及其它神經體液因素的調節(jié)(二)紅細胞的功能

紅細胞的主要生理功能是作為呼吸載體從肺部攜帶氧輸送到全身各組織，并將組織中的二氧化碳運送到肺而呼出體外。這一切功能主要通過其內所含Hb來完成的。(三)正常參考值及臨床意義

1參考值紅細胞數(RBC)血紅蛋白(Hb)成年男性（4.0~5.5)×1012/L120~160g/L成年女性（3.5~5.0)×1012/L110~150g/L新生兒（6.0~7.0)×1012/L170~200g/L

2臨床意義

RBC及Hb增多RBC及Hb減少(1)RBC及Hb增多

單位容積血液中RBC數及Hb量高于參考值高限相對性增多血漿容量↓使RBC容量↑：見于嚴重嘔吐、腹瀉、出汗、燒傷、慢性腎上腺皮質功能減退、尿崩癥、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒等。絕對性增多(紅細胞增多癥)繼發(fā)性RBC增多——Epo↑

促紅素代償性增加（SO2↓）：見于胎兒、新生兒、高原居民，嚴重的心肺疾患

促紅素非代償性增加：Epo↑與某些腫瘤或腎病有關，如腎癌等

真性紅細胞增多癥：原因未明，RBC持續(xù)增多，可達7-10×1012/L，HB可達180-240g/L，血容量、WBC、血小板亦增加，屬于MPD。（2）RBC及Hb減少

單位容積循環(huán)血液中RBC數、Hb量及紅細胞比積低于參考值低限稱為貧血。

臨床上根據Hb↓程度將貧血分為

輕度Hb>90g/L中度90-60g/L重度60-30g/L極重度<30g/L生理性減少嬰幼兒15歲以前兒童妊娠中晚期病理性減少按病因和發(fā)病機制進行分類，將貧血分成三大類

紅細胞生成減少紅細胞破壞過多失血(四)紅細胞形態(tài)學改變通過血涂片Wright染色觀察RBC大小、形態(tài)、胞漿的著色及結構方面有無異常改變，對診斷的病因有幫助。1正常紅細胞正常紅細胞呈雙凹圓盤形，血涂片中見到圓形，大小較一致，直經6-9um，平均7.5um，邊緣部厚度約2um，中央約為1um，染色后四周呈淺桔紅色，面中央呈淡染區(qū)（又稱中央蒼白區(qū)）約占RBC直徑的1/3-2/5。

2RBC形態(tài)異常(1)大小異常(2)形態(tài)異常(3)染色反應異常(4)結構異常（1）大小異常①小紅細胞（microcyte）見于缺鐵性貧血——低色素貧血

②大紅細胞（macrocyte）見于巨幼紅細胞性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血③巨紅細胞（megalocyte）見于巨幼細胞性貧血④紅細胞大小不均（anisocytosis）直徑相差一倍以上，見于病態(tài)造血（2）形態(tài)異常①球形細胞（spherocyte）：見于遺傳球，>20%有意義，亦可見自免溶貧②橢圓形細胞（elliptocyte，ovalcell）見于遺傳性橢圓形細胞增多癥，高達25-50%有意義③口形細胞（stomatocyte）見于遺傳性口形細胞增多癥，少量可見于DIC，酒精中毒。④靶形細胞（targetcell）見于海洋性貧血，異常Hb病，占20%以上。⑤鐮形細胞（sicklecell）形如鐮刀狀，見于鐮形細胞性貧血（HbS?。逌I滴形細胞（dacyocyte，teardropcell）細胞呈淚滴狀或手鏡狀，見于骨髓纖維化⑦棘形細胞（acanthocyte，burrcell）：細胞外周呈鈍鋸齒狀突起，見于棘形細胞增多癥。⑧紅細胞形態(tài)不整（紅細胞異形癥poikilocytosis）RBC可呈梨形、淚滴形、新月形、長圓形、啞呤形、逗點形、三角形、球形、盔、靶形等，見于RBC因物理或機械因素破壞所致如DIC、TTP等⑨RBC緡錢狀形成（rouleauxformation）RBC呈串狀疊連似緡錢狀，見于多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)巨球蛋白血癥（3）染色反應異常①低色素性（hypochromic）RBC染色過淡、中央淡染區(qū)擴大，提示Hb↓，見于缺鐵性、海洋性，鐵粒幼細胞性貧血。②高色素性紅細胞著色深中央淡染區(qū)消失，見于巨幼紅細胞性貧血，球形細胞亦呈高色素性.③嗜多色素（多染色性Polychromatic）細胞呈淡灰蘭色或紫灰色。剛脫核未完全成熟的RBC，見于增生性貧血如溶貧。(4)結構異常①嗜堿性點彩：見于巨幼細胞性貧血，有核紅細胞內也可有，若大量增生呈粗顆粒狀，為鉛中毒。②染色質小體：是核的殘余物，見于溶貧、巨幼貧、AML-M6。③Cabot環(huán)是紡錘體殘余物或胞質中脂蛋白變性。在RBC中出現的一種紫紅色呈圓形或8字形細線狀環(huán)，常與H-J小體同時出現。④有核紅細胞（nucleatederythocyte）見于增生性貧血，紅血病、紅白血病、髓外造血及其它如骨髓轉移癌，嚴重缺氧等。二白細胞計數和白細胞分類計數

(一)白細胞計數

(二)白細胞分類計數

白細胞計數1概念：測定血液中各種白細胞的總數2參考值：成人（4-10）×109/l新生兒（15-20)×109/l6個月-2歲（11-12）×109/l3意義：見白細胞分類計數.(一)白細胞計數(二)白細胞分類1概念：將血液制成血涂片，經染色后在油鏡下進行分類，求得各種白細胞的比值(百分數)2參考值

比值百分數(%)

中性桿狀核粒細胞0.01-0.051-5中性分葉核粒細胞0.50-0.7050-70嗜酸性分葉核粒細胞0.005-0.050.5-5嗜堿性分葉核粒細胞0-0.010-1淋巴細胞0.20-0.4020-40單核粒細胞0.03-0.083-83意義（1）中性粒C

①增加

胎兒、新生兒

妊娠后期

生理性

分娩和產傷

劇烈運動、勞動

淋浴、飽餐后、情緒激動

嚴寒、暴熱

急性感染

嚴重組織損傷

病理性

急性大出血、溶血

急性中毒

白血病

惡性腫瘤②減少概念：白細胞減少癥：白細胞計數﹤4×109/l中性粒細胞﹤1.5×109/l白細胞缺乏癥：白細胞計數﹤1×109/l中性粒細胞﹤0.5×109/l

某些病毒，革蘭氏陰性桿菌感染某些血液病意義慢性理化損傷自身免疫性疾病(SLE)脾功能亢進③中性粒細胞核象改變核左移：外周血中桿狀核粒細胞增多(桿狀：分葉正常為1:13）甚至出現桿狀以前更幼稚階段的粒細胞稱為核左移。分類：核左移﹢WBC↑

→增生性左移核左移﹢WBC↓→退行性左移分級：輕度左移ST﹥6%中度左移ST﹥10%伴有少量晚幼粒細胞重度左移ST﹥25%并出現更幼稚的細胞意義：增生性左移見于急性感染、中毒，溶血退行性左移見于再障、嚴重感染、骨髓釋放功能抑制核右移：

外周血中分葉核粒細胞分葉過多，在5葉以上的中性粒細胞超過3%是稱為核右移。

意義：缺乏造血物質使DNA合成障礙或骨髓造血功能下降。用抗代謝化學藥物后感染的恢復期（一過性）疾病的進展期出現核右移（提示:預后不良）

（2）嗜酸性粒細胞增加

減少

變態(tài)反應性疾病長期應用皮質激素寄生蟲病急性傳染病某些皮膚病（如傷寒極期E下降，恢復期E上升）某些傳染病血液病某些惡性腫瘤嗜酸性粒細胞(3)嗜堿性粒細胞

增加

過敏性疾病

血液?。喝缏粤＜毎籽?、骨髓纖維化、嗜堿性粒細胞白血病

惡性腫瘤：如轉移癌減少無臨床意義（4）淋巴細胞增加

生理性增高

小兒出生后4—6天病毒感染慢性感染

病理性增高

淋巴細胞白血病、淋巴瘤急性傳染病恢復期移植排斥反應

減少

射線照射免疫缺陷腎上腺皮質激素

淋巴細胞異形淋巴細胞概念

外周血中有時可見到一種形態(tài)不典型淋巴細胞稱為異形淋巴細胞。Ⅰ型（泡沫型）分類Ⅱ型（不規(guī)則型）Ⅲ型（幼稚型）異形淋巴細胞

多數由T淋巴細胞轉化而來，少數為B淋巴細胞通常﹤2%意義病毒感染，尤其是傳單﹥10%某些細菌感染、螺旋體、立克次體藥物過敏輸血、血透析免疫性疾病、粒細胞缺乏癥、放射治療等(5)單核細胞增加生理性

2周內嬰兒(15%)﹥兒童(9%)﹥成人(3-8%)

病理性

某些細胞內感染及急性傳染病恢復期;某些血液病如單核細胞白血病、粒缺恢復期、MM、MDS等.

減少無臨床意義

單核細胞三、血小板檢測(一)參考范圍(二)臨床意義(三)血小板形態(tài)三、血小板檢測

血小板來源于骨髓造血干細胞。造血干細胞分化為髓系干細胞，后者再進一步分化而成為巨核細胞集落形成單位（CFU-Meg），又稱巨核細胞系祖細胞，其在血小板生成素（TPO）、IL-3等作用下，由原巨核細胞逐步分化為巨核細胞并產生血小板。血小板在止血、凝血過程中起著重要的作用。

(一)參考范圍（100~300）×109/L（15000~20000/μl）(二)臨床意義1血小板減少(1)血小板生成障礙：見于造血功能受損，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射性損傷、巨幼細胞貧血、骨髓纖維化。(2)血小板破壞過多：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、進行體外循環(huán)、藥物（如奎寧、磺胺藥）過敏、血小板同種抗體（新生兒血小板減少癥、輸血后血小板減少癥）等。(3）血小板消耗增多：見于彌散性血管內凝血、血栓性血小板減少性紫癜。(4)血小板分布異常：脾腫大如肝硬化、Banti綜合癥等血小板潴留在脾臟內，而導致血液中減少。(5)假性血小板減少癥：因使用EDTA抗凝劑，誘導血小板聚集，引起血細胞分析儀不能計數聚集的血小板，出現假性血小板計數減少，但在血涂片中可見較多聚集的血小板。2血小板增多(1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病，如慢性粒細胞白血病、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥和特發(fā)性骨髓纖維化。(2)反應性增多：見于急性和慢性炎癥、缺鐵性貧血、惡性腫瘤早期、急性大失血及溶血之后和脾切除術后等，血小板反應性輕度增多或呈一過性增多。(三)血小板形態(tài)正常血小板形態(tài)：直徑：2-3um，圓/橢圓/不規(guī)則細胞質淡蘭或淡紅，中央含細小的嗜天青顆?；螒?%顆粒過多/過少＜7%聚集成團或簇大小變化：如巨大血小板（20-50um），見于ITP、AML、某些反應性骨髓增生旺盛性疾病形態(tài)變化：異常PLT＞10%，有臨床意義。可見幼稚型、藍色、巨大血小板。分布情況：原發(fā)PLT增多癥，PLT可聚集成團，PLT無力癥則無聚集成堆的PLT。第二節(jié)骨髓細胞學檢查

一、血細胞的生成、發(fā)育規(guī)律二、骨髓細胞形態(tài)學檢查方法和內容**三、常見血液病血液學特點骨髓骨髓:人體的主要造血器官。組成：由分布于骨小梁之間的基質、血管、神經、網狀組織和發(fā)育過程中的血細胞組成。一、血細胞的生成、發(fā)育規(guī)律造血干細胞的功能特點：自我更新多向分化血細胞的生成：干細胞祖細胞各系原始細胞幼稚細胞成熟細胞（一）血細胞的生成所有血細胞均起源于造血干細胞（二）血細胞的發(fā)育過程髓系：紅細胞系統(tǒng)(Epo)粒-單細胞系統(tǒng)：粒系嗜中性(GM-CSF)嗜酸性嗜堿性單核系巨核細胞系統(tǒng)(Meg-CSF和Tpo)淋系：T淋巴細胞B淋巴細胞----漿細胞血細胞發(fā)育中形態(tài)學演變規(guī)律細胞的大小及外形細胞質細胞核核質比例血細胞發(fā)育、演變規(guī)律圖二、骨髓細胞形態(tài)學檢查方法和內容(一)骨髓穿刺的適應癥(二)骨髓穿刺的禁忌癥(三)骨髓涂片檢查內容(四)骨髓細胞形態(tài)學檢查在臨床診斷中的價值(五)骨髓涂片鏡檢結果分析123567(一)骨髓穿刺的適應癥＊

1、出現不明原因的外周血細胞數量及成分異常；2、出現不明原因發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結腫大；3、出現不明原因骨痛、骨質破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等；4、某些傳染病或寄生蟲病（瘧疾、黑熱病及傷寒等），有助于確定病原體；5、疑有骨髓原發(fā)性或轉移性腫瘤；6、借助骨髓內發(fā)現特殊細胞，診斷高雪氏病、尼曼匹克氏病。

(二)骨髓穿刺的禁忌癥＊1、嚴重血友病患者；2、血液凝血因子大量減少引起APTT延長患者；3、晚期妊娠的孕婦作骨髓穿刺術應慎重。(三)骨髓涂片檢查內容低倍鏡檢查：1.確定取材和涂片、染色是否滿意2.判斷骨髓增生程度3.巨核細胞計數4.觀察有無異常細胞油鏡檢查：1.有核細胞分類計數2.觀察細胞形態(tài)(四)骨髓細胞形態(tài)學檢查在臨床診斷中的價值＊1肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細胞，如白血病細胞、巨幼紅細胞、骨髓瘤細胞、異形組織細胞、癌細胞等，根據骨髓象即可肯定診斷。2符合性診斷：骨髓象表現異常變化，結合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、類白血病反應等。3提示性診斷：骨髓象可提供進一步診斷線索。如溶血性貧血需結合病史作溶血檢查才能明確診斷。4除外性診斷：骨髓象的檢查能排除臨床上被懷疑的疾病。如全血細胞減少，疑患急性白血病而骨髓檢查無相應改變時，可作出排除性診斷。(五)骨髓涂片鏡檢結果分析1骨髓增生程度：有核細胞與成熟紅細胞比值2各系細胞及其各發(fā)育階段細胞的比例、形態(tài)3各系細胞比例改變的臨床意義4有無特殊細胞及寄生蟲增生程度有核細胞/成熟紅有核細胞%常見疾病極度活躍1:150%以上各類型白血病明顯活躍1:1010%以上各類型白血病、 增生性貧血、ITP增生活躍1:205%左右正常骨髓或某些貧血增生減低1:501%以下再障、粒缺或 粒細胞減少癥增生極度減低1:3000.5%以下再障1骨髓增生程度—5級

增生明顯活躍

2骨髓各系細胞比例的正常范圍＊粒系：50-60%，原粒<2%早幼粒<5%；紅系：20%，粒/紅比例(G/E)：

3-4：1淋巴系：20%單核細胞系：<4%漿細胞系統(tǒng)：<2%巨核細胞：7-35個其他細胞：極少量（1）粒細胞系統(tǒng)granulocytes①粒系細胞增多各型粒細胞性白血病急性炎癥和感染性疾病類白血病反應②粒系細胞減少再生障礙性貧血粒細胞缺乏或減少癥3骨髓各系細胞比例改變的臨床意義（2）紅細胞系統(tǒng)erythron①紅系細胞增多增生性貧血急性紅白血病真性紅細胞增多癥②紅系細胞減少再生障礙性貧血(純紅再障)（3）粒/紅比例(G/E)參考值為3-4：1比例正常：

①正常人骨髓；②兩系細胞同時或成比例增多或減少，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、骨髓瘤、骨髓轉移癌等。

G/E比例增加：

G/E>5:1

①粒系細胞增多②紅系細胞生成受抑比例減低：

G/E<2:1

①粒系細胞減少

②紅系細胞增多（4）淋巴細胞系統(tǒng)lymphocytes①淋巴細胞絕對性增多急、慢性淋巴細胞性白血病淋巴瘤傳染性淋巴細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥病毒感染②淋巴細胞相對性增多再生障礙性貧血粒細胞缺乏或減少癥（5）單核細胞系統(tǒng)monocytes增多急性單核細胞性白血病急性粒單細胞性白血病骨髓增生異常綜合征感染性疾病自身免疫性疾病惡性腫瘤（6）漿細胞系統(tǒng)plasmacytes增多多發(fā)性骨髓瘤漿細胞白血病巨球蛋白血癥反應性漿細胞增多：慢性炎癥，感染，腫瘤，自身免疫性疾病，過敏性疾病再生障礙性貧血、粒細胞缺乏（7）巨核細胞系megakaryocytes

增高：①特發(fā)性血小板減少性紫癜，

②Evans綜合征

③骨髓增殖性疾病

④脾功能亢進和大出血后

⑤AML-M7

減低：①再生障礙性貧血

②急性白血?。ǔ釧ML-M7）

③其他骨髓病、放射病

④急性感染、中毒三、常見血液病血液學特點（一）貧血按照病因和發(fā)病機制：紅細胞生成減少、紅細胞破壞過多、失血按照細胞形態(tài)特點：大細胞性、正常細胞性、小細胞及小細胞低色素性。＊按照骨髓增生情況：

增生性貧血：包括缺鐵性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血和巨幼細胞性貧血。

增生不良性貧血：主要為再生障礙性貧血。1缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia)最常見鐵缺乏(1)缺鐵性貧血血象特點Hb、RBC均減少，以血紅蛋白減少更為明顯；成熟紅細胞大小不一，以小為主，中央蒼白區(qū)擴大；網織紅細胞正常或輕度增多；粒細胞、血小板正常。若由于寄生蟲所致，如鉤蟲病，嗜酸粒細胞增多。(2)缺鐵性貧血骨髓象特點增生活躍或明顯活躍，粒紅比值減低，有核紅細胞增多。紅系增生明顯，以中、晚幼細胞為主，“老核幼漿”。成熟紅細胞體積小，中央淡染區(qū)擴大。粒系和巨核細胞變化不大，基本正常。IDA小細胞，低色素性貧血2巨幼細胞貧血

(megaloblasticanemia)葉酸缺乏維生素B12缺乏(1)巨幼細胞性貧血血象特點Hb、RBC均減少，為大細胞性貧血；成熟紅細胞大小不一，以大為主，偶見幼紅細胞；網織紅細胞正?；蜉p度增多；白細胞多正常，可見核分葉過多現象；血小板可正?；驕p少；嚴重時全血細胞減少；(2)巨幼細胞性貧血骨髓象特點骨髓增生明顯活躍紅系?？蛇_40-50%，伴有巨幼變粒系相對減