第一章 循證醫(yī)學(xué)3.2

2008年教育部、衛(wèi)生部頒布的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)中將循證醫(yī)學(xué)列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，并將“運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對(duì)臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須要達(dá)到的技能目標(biāo)之一。循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicineEBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新興交叉學(xué)科，是在繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)決策模式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新式醫(yī)療決策模式。旨在將醫(yī)學(xué)研究的最新、最佳成果或證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐和一切醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)，力爭(zhēng)取得最好的防病治病的效果，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要、最活躍、最前沿的新興學(xué)科?！禩helancet》將其譽(yù)為醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的人類基因組計(jì)劃?！禩heNewYorkTimes》將它成為80個(gè)震蕩世界的偉大思想之一?！禩heWashingtonpost》稱之為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就。世界衛(wèi)生組織開始運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法制定基本的藥物目錄和基本醫(yī)療措施；英國(guó)衛(wèi)生技術(shù)協(xié)調(diào)評(píng)估中心負(fù)責(zé)英國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的總體規(guī)劃；澳大利亞每年都會(huì)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)制定外科領(lǐng)域的治療指南；我國(guó)從上世紀(jì)90年代開始，逐漸引進(jìn)并開展了循證醫(yī)學(xué)研究的工作。衛(wèi)生決策的科學(xué)化；臨床決策的科學(xué)化；凈化藥品市場(chǎng)；促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽；醫(yī)生的自律維權(quán)等。1循證醫(yī)學(xué)緒論2提出問題4證據(jù)的檢索5、6常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)7、8系統(tǒng)評(píng)價(jià)10、11Meta分析3證據(jù)的分類、分級(jí)12病因和不良反應(yīng)的偱證實(shí)踐13

循證公共衛(wèi)生決策

一確定問題

二檢索證據(jù)

三評(píng)價(jià)證據(jù)

五應(yīng)用證據(jù)四合成證據(jù)課程結(jié)構(gòu)框架掌握循證醫(yī)學(xué)的定義、實(shí)踐的基礎(chǔ)及方法（三要素、四原則、五步驟）；熟悉循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展；了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及應(yīng)注意的問題。學(xué)習(xí)目標(biāo)主要內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)、方法和原則實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展

1、背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)1.1疾病譜改變單因素疾病→多因素疾病如：傳染性疾病→惡心腫瘤、心腦血管疾病某一地區(qū)危害人群健康的諸多疾病，按其危害程度的順序排列成疾病譜帶

1.2證據(jù)結(jié)論不一致多個(gè)RCT可能會(huì)有不同的結(jié)論中國(guó)真正的RCT不到7%，假RCT93%，誤導(dǎo)讀者怎樣判效如何選擇？1.3太多選擇難以抉擇同一疾病不同干預(yù)措施醫(yī)生怎樣抉擇？病人如何知情選擇？1.4醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變以疾病為中心→以病人為中心中間指標(biāo)（intermediateendpoint）→終點(diǎn)指標(biāo)（endpoint）以人為本質(zhì)量至上1.5醫(yī)療資源有限：衛(wèi)生資源的配置和使用衛(wèi)生資源的浪費(fèi)1.6醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護(hù)自己

---循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，解決新問題的新思路、新方法2、循證醫(yī)學(xué)的概念Theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basedmedicinerequiresintegrationofindividualclinicalexpertiseandpatientpreferenceswiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.DavidSachett慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個(gè)病人最佳的診治措施。（DavidSachett2000年）

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。其核心思想是臨床醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療應(yīng)基于當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)技能，并尊重患者的選擇和意愿做出臨床診治決策，從而保證患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。EBM的三要素臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)臨床研究證據(jù)病人參與循證醫(yī)學(xué)三要素之間的關(guān)系當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)是核心醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)是技術(shù)保證患者的利益和需求是最高目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)定義最佳證據(jù)臨床醫(yī)生專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)患者的參與循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)。個(gè)體病人決策群體決策3、狹義循證醫(yī)學(xué)：一個(gè)循證的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程

強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得當(dāng)前最好的診療結(jié)果經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同

4、廣義循證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該：以事實(shí)為依據(jù)----循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù)---與時(shí)俱進(jìn)后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果----止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果。目前循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域：醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和政策的制定公共衛(wèi)生和預(yù)防策略的制定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織和管理醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入新藥審批醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制定臨床指南和統(tǒng)一式服務(wù)流程的制定病人對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的選擇醫(yī)療事故法律訴訟等一切與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的活動(dòng)和行為。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生措施的推廣，淘汰現(xiàn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，防止新的無效的措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效措施的比例，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。發(fā)展循證醫(yī)學(xué)已成為21世紀(jì)世界各國(guó)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率以及控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用攀升的新的重要舉措。5、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的出現(xiàn)觀察性試驗(yàn)—對(duì)照實(shí)驗(yàn)—半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)—隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠。相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展

1972年，已故英國(guó)醫(yī)師Archiecochrane首先提出：“由子資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”。1974在產(chǎn)科領(lǐng)域開始系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作。

1979年cochrane及其同事率先進(jìn)行了探索性研究，提出“應(yīng)根據(jù)特定病種／療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，以便得出更為可靠的結(jié)論”。重新審視過去的臨床實(shí)踐。1987年，cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素對(duì)治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30％一50％，從而成為RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。Cochrane提出“我們沒有由專業(yè)人員定期對(duì)相關(guān)的RCT進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)是我們職業(yè)上一個(gè)大大的失誤”。他提出各專業(yè)應(yīng)將所有的RCT收集起來進(jìn)行系統(tǒng)綜述，并不斷加入新的試驗(yàn)結(jié)果而隨時(shí)更新，為臨床治療實(shí)踐提供了可靠的依據(jù)。ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的發(fā)展1976年，美國(guó)心理學(xué)家Glass首次提出Meta分析一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。1982年，英國(guó)chalmers提出了累計(jì)性Meta分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta分析結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。促進(jìn)了臨床研究的不斷更新和可靠性。臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生1938年，首次提出臨床流行病學(xué)的概念嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、正確的收集數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)、排除偏倚和混雜因素——提高真實(shí)性和科學(xué)性20世紀(jì)80年代初期，加拿大McMaster大學(xué)的Davidsackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效。循證醫(yī)學(xué)的提出1992年DavidSackett及其同事在長(zhǎng)期的臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上正式提出了循證醫(yī)學(xué)的概念和術(shù)語。1992年底，Cochrane的學(xué)生和合作者IainChalmers博士在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部(NatioalHealthService，NHS)資助下，成立了英國(guó)cochrane中心（世界第一個(gè)Cochrane中心），”，旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍醫(yī)療保健方面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)和保存，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供證據(jù)，為世界各國(guó)臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策的制定提供最佳證據(jù)來源。

1993年10月，在牛津召開第一屆Cochrane年會(huì)，正式成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（cochranecollaborationCC），是生產(chǎn)、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床治療實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠證據(jù)的全球網(wǎng)絡(luò)，是一個(gè)非贏利性的國(guó)際組織。網(wǎng)址:Cochrane圖書館（CochraneLibrary,CL）是CC的主要產(chǎn)品。SR主要借助Cochrane圖書館以光盤（CD-ROM）形式一年四期向全世界發(fā)行。在眾多的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中，CL之所以被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的重要資料庫(kù)，則因?yàn)樗悄壳暗玫饺找鎻V泛關(guān)注和重視的最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)；是衛(wèi)生保健療效可靠證據(jù)最好的和唯一的來源；是易于不斷得到更新和接受評(píng)論，修改錯(cuò)誤，從而保證質(zhì)量，增強(qiáng)結(jié)論的可靠性的電子雜志。CL適用于臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)工作者，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門等有關(guān)人員。Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志，由一個(gè)圓形圖及圍繞圓形圖的兩個(gè)粗體同心半環(huán)圖構(gòu)成。Cochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國(guó)的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標(biāo)志，并可對(duì)圖中菱形適當(dāng)變動(dòng)，以體現(xiàn)國(guó)別和象征意義。我國(guó)的，華西——中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)志，最下面的菱形是個(gè)小熊貓。

標(biāo)志來源：為了研究“氫化可的松治療先兆早產(chǎn)是否有效，能否降低早產(chǎn)兒死亡率”這一問題，1972至1991年，先后報(bào)道了七個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，但這七個(gè)報(bào)道并不一致，那么該療法是否利大于害，根據(jù)單個(gè)的臨床試驗(yàn)結(jié)果難以確定。用系統(tǒng)分析（meta分析）的方法把之前的七個(gè)研究結(jié)果合并，得出結(jié)論：氫化可的松的確可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30%-50%。在沒有這個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)之前，由于沒有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析和報(bào)道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)治療措施的效果,成千上萬的早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，而且還耗費(fèi)更多不必要的治療費(fèi)用。

圓圈中心每一橫線代表一個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間，橫線越短則試驗(yàn)精度越高，結(jié)果越肯定。垂直線即等效線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗(yàn)結(jié)果分布于垂直線左側(cè)；若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）

圖12000～2010年遍及全球的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)際組織截止到2013年8月制作Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)5418篇，研究方案2355個(gè)，收錄已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)683114條，成為廣泛用于臨床實(shí)踐之難的制定和政府的衛(wèi)生決策證據(jù)來源，以及全球臨床對(duì)照試驗(yàn)最為廣泛的信息源。Cochrane協(xié)作網(wǎng)SR發(fā)表情況年份篇數(shù)reviewprotocol97615110981311102199234201330391331601633536972915750165312951037258417391368371522631757506630162325691739572929102884935347114649582139161905106264433119331165444544200012740451682236137773541823551994年，sackett教授在英國(guó)牛津創(chuàng)建了世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心，主辦有《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）聯(lián)合出版的《循證醫(yī)學(xué)》，還編輯出版了《ClinicalEvidence》。1997年7月中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心于在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立。1999年3月，經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員批準(zhǔn)，中國(guó)Cochrane中心成立，是世界第13個(gè)、亞洲第一個(gè)Cochrane中心，2001年10月，成功獲準(zhǔn)建立香港分中心，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。網(wǎng)址:6、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證應(yīng)用學(xué)科和領(lǐng)域循證實(shí)踐醫(yī)學(xué)中產(chǎn)生循證外科、循證內(nèi)科、循證婦產(chǎn)科、循證兒科、循證護(hù)理、循證口腔等等。與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域相結(jié)合－－循證衛(wèi)生決策、循證衛(wèi)生保健、循證保健、循證診斷、循證購(gòu)買等等。一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、預(yù)防、保健、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)教育。循證醫(yī)學(xué)為何會(huì)有如此大的發(fā)展？疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)傳染性疾病→腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病單一檢查無法解決、患者期望值高---提取有效的臨床證據(jù)醫(yī)療模式改變，供需矛盾突出，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展生物醫(yī)學(xué)模式---心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式解除病痛---恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量衛(wèi)生資源短缺—急需制定決策循證醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國(guó)家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)192個(gè)成員國(guó)循證篩選基本藥物

1977年成立基本藥物初，一直依靠專家決策，2000年接受循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，2003年初次循證篩選。WHO生殖健康處、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估處也啟動(dòng)了循證制定政策。中國(guó)的循證實(shí)踐衛(wèi)生部：–2000年衛(wèi)生部成立衛(wèi)生技術(shù)管理處–2001年支持創(chuàng)辦《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》–2002年醫(yī)政司啟動(dòng)循證制定臨床實(shí)踐指南–2003年科教司啟動(dòng)循證制定我國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度和考核體系及準(zhǔn)入制度–2005年醫(yī)政司啟動(dòng)我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、管理與預(yù)警機(jī)制研究–2007年批準(zhǔn)ChiCTR為WHOICTRP一級(jí)注冊(cè)中心–2008年循證評(píng)價(jià)國(guó)家藥物政策/基本藥物制度?SFDA:–2002－2004年循證調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄–2006年循證制定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南、循證評(píng)審新藥–2007年要求中心為審評(píng)中心、評(píng)價(jià)中心、ADR中心開設(shè)系列講座，介紹SR等證據(jù)在藥品評(píng)價(jià)和管理全過程的作用第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)、方法和目的一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生（必備條件）醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)崇高的醫(yī)德、全心全意為病人服