各科門診診所技術操作規(guī)程

門診(診所）醫(yī)療技術操作規(guī)程包含：內(nèi)科/外科/兒科/口腔科/耳鼻喉科/婦科/皮膚科/中西藥房/治療室/醫(yī)生護士交班制度/會診/轉院/首診負責制/中醫(yī)/射片/B超心電圖等技術操作規(guī)程內(nèi)科技術操作規(guī)程一、門診普通診療常規(guī) 1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍，必須全方面謹慎考慮,以確保診治質量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全方面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診療、及時治療、快速解決。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療辦法時,宜著重考慮簡樸有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清晰在檢查方面和治療方面應注意的事項.采用特殊療法時,務必妥善掌握適應證與禁忌證。4、遇有疑難或不能解決的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診,并給以適宜的治療。5、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，避免漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)解決，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情較重者，特別是幼兒及老弱病殘者應優(yōu)先診治或轉院，必要時可留觀察室進行治療，避免惡化.病情危重者，尤應簡化診療環(huán)節(jié),快速予以急救.如搬動后可能加重病情者，則應急救至病情允許時,再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀,避免喧嚷。9、凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者,應及時復診，觀察反映與調節(jié)劑量.二、內(nèi)科門診診療工作1、分?？频膬?nèi)科門診，醫(yī)師除側重診治本科疾病外，亦應兼顧他科疾病,如無必要毋須科內(nèi)轉診（如有疑問可互相咨詢），以免延長診治時間。2、內(nèi)科各?？崎T診急診解決注意點：(1）消化系統(tǒng)疾?。孩俾愿共刻弁凑?，應重點詢問疼痛確實切部位及特點，注意腹部有無壓痛及腫塊,并酌情進行X線、內(nèi)鏡、B超、CT及大便隱血實驗、AFP等檢查,以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、原發(fā)性肝癌、胰腺癌及結腸癌等.②慢性胃炎及消化性潰瘍普通可在門診治療。癥狀嚴重者予以休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽門梗阻者應轉院治療.如有休克或休克先兆應先在急診室應急治療，待血壓平穩(wěn)后再轉院。疑為胃癌門診難以確診或確診胃癌能夠手術者應轉院.③起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢查，以鑒別與否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒,必要時進行堿性蛋白胨培養(yǎng)以除外霍亂.重癥者應轉院治療,不能排除菌痢及霍亂者，可留觀察室診治或邀請傳染病專家會診。④因素不明的腹痛，如普通狀況良好,癥狀較輕,經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn),白細胞及分類正常，可予對癥解決門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科狀況者,應請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或轉院診治。⑤慢性腹瀉患者,應重點詢問腹瀉特點及隨著癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢查、培養(yǎng)成果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步擬定病因。輕癥患者可在門診檢查。待病因明確后作對應解決，重癥患者則應轉院進一步診治.⑥有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應詢問有無肝炎接觸史及輸血史,查肝臟與否腫大或壓痛，并驗肝功效及HAV、HBV及HCV等有關指標,以除外無黃疸型肝炎或慢性肝炎。⑦腹脹患者應首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可轉院檢查。⑧黃疸患者應查尿三膽、肝功效，必要時查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清結合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結合體征區(qū)別黃疸性質。肝外膽汁郁積轉外科,病毒性肝炎轉傳染病院，其它肝細胞性黃疸、溶血性黃疸等可酌情在內(nèi)科門診或轉院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立刻轉院急救。（2）呼吸系統(tǒng)疾病:①咯血患者應著重心肺體檢,可予胸部X線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT檢查.少量咯血者可在門診解決觀察;中檔量以上的咯血須轉院治療。②細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應轉院治療。處在休克狀態(tài)者,應先在急診室應急解決，血壓平穩(wěn)后再轉院。③自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或明顯呼吸困難者，應立刻吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等解決后，再轉院。④支氣管哮喘患者,如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。普通發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂凝、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可予以祛痰藥.成人初次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘;有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應除外氣胸;并應除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。⑤胸腔積液患者，應首先查明積液性質。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診解決；其它住院診治。（3）心血管系統(tǒng)疾病：①心力衰竭：1）多種心臟病患者,如有呼吸困難、心悸、發(fā)紺、水腫等明顯心力衰竭體現(xiàn)，應優(yōu)先就診.心力衰竭，心功效Ⅲ～Ⅳ級者應住院治療.急性左心衰竭者應先在急診室作應急解決：給氧;靜注或肌注呋塞米（速尿）20～40mg；酚妥拉明5mg加入25%葡萄糖20～40ml緩慢靜注（10min,并觀察血壓變化）;神志清晰者可用鹽酸嗎啡10~15mg皮下注射；毛花甙丙0.2～0。4mg加入25％葡萄糖20～40ml緩慢靜注(10min），待癥狀稍緩和，立刻送入病史急救。慢性心力衰竭者,可酌情在門診予以洋地黃類藥品及利尿劑治療。2）洋地黃類藥品使用前必須理解患者以往用藥史,結合病情選定制劑，應詳記藥名、使用方法、劑量，方便查考，并注意隨訪、復診。3）根據(jù)病情選用利尿劑，用藥不適宜過久,注意補鉀，以免引發(fā)電解質紊亂;宜每七天復診1次。②冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?）多為40歲以上患者,如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或心律失常，應查心電圖、運用實驗、血脂等以明確診療.2)心絞痛發(fā)作不頻繁,程度較輕,或偶發(fā)早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發(fā)性室性早搏應住院治療。頻繁嚴重的心絞痛發(fā)作，常為心肌梗死的先兆，應及時入院治療。3)疑有急性心肌梗死者,應急查心電圖、心肌酶譜以明確診療，并及時嚴格臥床休息，吸氧,應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑如鹽酸嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶（度冷丁)50～100mg肌注，或罌粟堿30～60mg肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無心動過緩或傳導障礙者，予利多卡因50~100mg靜注。必要時可用50mg重復2~3次.早搏消失后改用利多卡因5%~10％葡萄糖液500ml,以1～4mg/min靜滴，待病穩(wěn)定后視情轉院；如有休克、急性左心衰竭或嚴重心律失常者，應就地急救，避免忽然死亡。如出現(xiàn)室顫,用除顫器除顫；心室率過慢或傳導障礙者,靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；出現(xiàn)三度房式傳導阻滯、雙側束支傳導阻滯時，應用臨時起搏器起搏；待血壓穩(wěn)定、心律失常控制、心力衰竭好轉后，方可由醫(yī)師護送去轉院.③心肌疾?。夯颊呷缬行膭舆^速、心臟擴大、心力衰竭等體現(xiàn),應作心電圖、超聲心動圖、攝心臟X線片，以明確診療。門診不能確診者，宜住院檢查。④高血壓?。?）凡高血壓患者應進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功效檢查,胸部X線、心電圖、眼底檢查或有關內(nèi)分泌檢查等，以明確病因.2)高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功效不全者，應予住院治療.3）舒張壓持續(xù)在16KPa（120mmHg)以上,有眼底出血、視乳頭水腫者，應及時住院治療。4）普通的高血壓病患者可在門診治療。指導其服降壓藥及合理安排生活與工作.(4）泌尿系統(tǒng)疾?。孩俜灿心蛏惓?、尿急、尿頻、尿痛或水腫者,應檢查尿常規(guī)。必要時組中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)、藥敏實驗以及腎功效檢查等,以求明確診療。②急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功效衰竭者,應住院治療。③慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者,普通可在門診治療觀察,并應定時檢查腎功效.腎盂腎炎患者，應注意檢查有無尿路畸形或梗阻。④血尿患者，應著重考慮泌尿系結核、結石腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤等。根據(jù)病史、體檢狀況?？刹檠痢⒛虺Ｒ?guī)、腎功效、腹部X線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。（5）血液系統(tǒng)疾病：①貧血患者，應進行血常規(guī)、血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定,骨髓檢查（涉及細胞外鐵和鐵粒幼細胞）及尿、便常規(guī)檢查，以明確病因。貧血嚴重或病因不明者,應住院治療。普通貧血患者，可在門診治療觀察.②出血患者，除檢查血常規(guī)外,應作血小板計數(shù)及出血、血凝功效方面的有關檢查，以明確病因。出血癥狀明顯者，應住院診治。③白血病及粒細胞缺少癥，應住院治療。緩和后可在門診治療觀察或定時住院強化治療。④表淺淋巴結腫大疑有淋巴結核、淋巴系腫瘤或轉移癌者，除檢查血常規(guī)外,應作淋巴結穿刺涂片檢查及(或）淋巴結活組織檢查以明確診療。重癥患者應住院診治。（6）代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。孩倨胀ㄌ悄虿』颊呖稍陂T診治療.重癥者應住院治療,待癥狀穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療,注意調節(jié)胰島素及降糖藥品劑量并予以飲食指導。并發(fā)酮癥酸中毒者應住院。糖尿病昏迷者應先在急診室予以應急解決，待病情允許,盡早轉院。②普通甲狀腺功效亢進患者可在門診治療，重者轉院.垂體、腎上腺或其它內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患一時診療難以必定者，應住院檢查。（7）中毒：①凡遇急性中毒患者,不管其神志與否蘇醒，均應留下陪送人員咨詢有關病史.必要時應保存嘔吐物備查。②體格檢查應首先注意神志、呼吸狀態(tài)及循環(huán)狀況,然后進行全方面檢查，方便及時作緊急解決.③維持呼吸及循環(huán)功效，如保持呼吸道暢通、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質紊亂或予以呼吸循環(huán)中樞興奮劑。心跳驟停者，應立刻采用復蘇方法。④根據(jù)毒物性質及進入途徑，分別采用對應方法，快速去除毒物，并予以解毒劑，狀況嚴重者經(jīng)急救解決后轉院。⑤精神狂躁者或神志清晰繁華自殺患者,應細心觀察,注意患者舉動，避免再發(fā)生意外.外科門診技術規(guī)程一、門診普通診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者,應認真負責，不可草率敷衍，必須全方面謹慎考慮,以確保診治質量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全方面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查,做到早期診療、及時治療、快速解決。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療辦法時，宜著重考慮簡樸有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清晰在檢查方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時,務必妥善掌握適應證與禁忌證.4、遇有疑難或不能解決的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適宜的治療。5、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，避免漏診、誤診,如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)解決,并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情較重者，特別是幼兒及老弱病殘者應優(yōu)先診治或轉院，必要時可留觀察室進行治療，避免惡化。病情危重者，尤應簡化診療環(huán)節(jié),快速予以急救。如搬動后可能加重病情者，則應急救至病情允許時,再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反映與調節(jié)劑量。二、外科門診診療工作1、詳詢病史,細致檢查。盡量采用簡樸、安全、有效的診療辦法。對復雜病例，可根據(jù)初診印象進行有關的特殊檢查，涉及檢查、X線、放射性核素、超聲、內(nèi)鏡、CT及活體組織檢查等,務求早期確診，為進一步診治提供必要根據(jù).2、涉及其它專科的疾病，應及時請有關?？漆t(yī)師會診。3、診療擬定后，須在門診治療者,應作出治療計劃（如理療、藥品治療、門診手術等)及具體安排(如療程、藥品用量、手術日期、人員等)。4、外科門診常見疾病解決注意事項（1）癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染。如全身癥狀較輕，普通可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等辦法治療；對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者,應及時住院治療.（2）深部膿腫及特殊部位的膿腫(如腘窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應先穿刺或超聲檢查,除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應住院治療.（3）體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術，如門診治療有困難時，應住院手術。疑有惡性可能者普通應住院治療,有時亦可先作活檢,確診后盡早住院。（4）便血患者應常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查,以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛瘺等普通可在門診治療。較為嚴重的環(huán)形混合痔、復雜肛瘺及病變性質不能擬定者,應住院進一步診治。疑有直腸、結腸疾病可先在門診作乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查。通過結腸鏡摘取息肉時，基底部應認真電灼止血，取下之活組織應送病理檢查。（5)遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞感及消瘦患者，應警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。（6）對頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結腫大者，如疑有轉移癌可能時，除作淋巴結活檢或穿刺抽吸細胞學檢查。（7）疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應重復作痰、尿的脫落細胞學檢查，必要時X線攝片或纖維內(nèi)鏡檢查等.(8)門診手術要嚴格掌握適應證。普通以局麻為宜。手術后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種狀況下需要及時復診等。填寫預約單囑患者準時復診。手術者應將手術通過、創(chuàng)口內(nèi)引流物的種類與數(shù)量、術后解決及注意事項等在門診病歷上具體統(tǒng)計.術后應注意血壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等.如有特殊狀況.應及時復診或留觀察室觀察。5、外科門診、急診常見急癥解決注意事項。對外科急癥的解決，除見各科常規(guī)有關章節(jié)外，應特殊注意下列各點。(1）休克及出血:凡患者表情淡漠、面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應立刻采用急救方法。①立刻建立靜脈通道，留取標本,檢查血型。配血及有關各項準備工作，必要時安放留置導尿管，統(tǒng)計每小時尿量.同時快速補充血容量，根據(jù)檢測指標隨時調節(jié)輸液的量和速度(參見第十三篇）.②給氧及合理應用血管活性藥品.③對嚴重休克或休克長達6h以上者，應注意DIC及心、腎、肺、腦等并發(fā)癥,做好抗凝療法、氣管內(nèi)插管、心肺復蘇等準備.④詢問病史，進行必要的檢查，盡快查明休克因素.如有明顯的外出血，應立刻止血包扎，疑有內(nèi)臟破裂大出血時，應立刻作體腔穿刺證明，并應在輸血的同時即送手術室.如出血性休克急劇加重，雖經(jīng)輸血仍無好轉，常表達內(nèi)出血速度很快，應立刻進行探察手術止血。⑤休克患者原則上待血壓回升后盡早住院,如病情不允許搬動，應在原地請有關專科醫(yī)師協(xié)同急救。（2）創(chuàng)傷：創(chuàng)傷往往為多發(fā)性，必須作全方面檢查以免遺漏。①顱腦損傷：1）伴有休克時應即查明因素，主動解決.2)注意神志變化，瞳孔大小,肢體活動狀況,以及脈搏、呼吸、血壓等，并精確統(tǒng)計,如出現(xiàn)顱內(nèi)血腫征象，應立刻手術。3）保持呼吸道暢通。4）有頭皮裂傷者，普通須作清創(chuàng)縫合.②腹部創(chuàng)傷:有內(nèi)臟損傷、急性腹膜炎體現(xiàn)時，應立刻住院，若有休克應同時予以解決.有內(nèi)臟脫出者，應用無菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護送住院，嚴禁將脫出的內(nèi)臟復納入腹腔.③胸部創(chuàng)傷:伴有休克者應快速查明因素,特別要注意有無大量血胸、張力性氣胸或開放性氣胸、急性心包填塞等。抗休克治療的同時，應檢查與解決其它合并損傷。④尿道損傷：可先試放導尿管,如能放入并有尿液流出，則須留置并妥為固定；如不能將導尿管放進膀胱,切勿勉強或盲目放置，以免造成新的損傷,應收入院治療.⑤燒傷:對四肢輕度小面積燒傷,可立刻將局部浸入冷水中30min左右,以減輕組織損傷，然后敷以75％乙醇紗布或其它有效的中西藥品，并包扎.必要時予以鎮(zhèn)痛劑。中、小面積燒傷均應住院治療，檢查時須嚴格遵照無菌原則。小兒對燒傷反映差,其Ⅱ度燒傷5%時即應住院。（3)急腹癥：①詳詢腹痛發(fā)生的時間、部位、性質、程度、與否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應詢問月經(jīng)史、妊娠史。過去有無腹部手術史或腹股溝疝史，有無結核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史.②進行全方面體檢.注意全身普通狀況,如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時體現(xiàn)等.詳查腹部,注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。③查血、尿常規(guī)。疑有急性胰腺炎時應查血、尿淀粉酶。疑有內(nèi)出血時應測血紅蛋白、紅細胞比容及血型，有腹瀉或便血時，應作大便常規(guī)檢查及直腸指診.④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結石時，應作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結腸扭轉時，可作鋇餐低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結腸注氣法復位；如復位失敗應及早住院手術治療。急腹癥早期應慎防誤診.對腹部陣發(fā)性絞痛,一時難以確診者應予留院觀察或住院.⑤幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮(zhèn)靜劑--地西泮(安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者,在檢查的同時應進行必要的解決，如防治休克，糾正脫水幾電解質紊亂，應用抗生素,避免腹脹等.在未曾確診或決定治療方案之前，切勿容易給嗎啡類止痛劑。（4）骨折：①凡多發(fā)骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折,首先應檢查有無休克，有休克者應主動抗休克.同時鑒定有無合并傷,特別是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應優(yōu)先解決，病情穩(wěn)定后再解決骨折。檢查患者時動作應輕柔、敏捷與快速(特別是在大批患者來診時），并按一定次序進行.搬動患者前應予臨時固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合規(guī)定者應及時予以糾正。②對開放性骨折，應在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風抗毒素,狀況允許時送手術室進行清創(chuàng)縫合；對嚴重創(chuàng)傷患者,應預先告知手術室作好準備,并酌情配血、輸液或輸血.有休克者，使血壓回升＞13。3kPa（100mmHg)時方可搬動.對骨折端哆出體表者,切勿任意復位，只用無菌敷料包扎，然后送手術室消毒清創(chuàng)后方可進行復位等解決。③臨時固定須注意:1)選用長度和寬度較適合的夾板;2）骨折上下端關節(jié)均需固定;3)皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應抬高（普通超出心臟平面),注意觀察傷肢遠端血運，如有發(fā)紺、腫脹、疼痛等,應適宜放松固定物。④可在門診解決的骨折、小兒青枝骨折、橈骨遠端骨折、腕踝部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚涉及某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善解決后應具體交代注意事項，并預約2~3d內(nèi)來骨科門診復查或定時去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛激烈等，可隨時復查.皮膚科門診工作常規(guī)一、門診普通診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者,應認真負責，不可草率敷衍，必須全方面謹慎考慮，以確保診治質量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者,根據(jù)主訴重點詢問病史,進行全方面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診療、及時治療、快速解決。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療辦法時，宜著重考慮簡樸有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清晰在檢查方面和治療方面應注意的事項.采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證。4、遇有疑難或不能解決的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適宜的治療。5、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，避免漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)解決，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片.7、病情較重者，特別是幼兒及老弱病殘者應優(yōu)先診治或轉院，必要時可留觀察室進行治療，避免惡化.病情危重者,尤應簡化診療環(huán)節(jié)，快速予以急救。如搬動后可能加重病情者，則應急救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者,應及時復診，觀察反映與調節(jié)劑量。二、皮膚科門診診療工作1、初診患者應具體詢問病史并作全方面體檢，復診患者應重點詢問治療效果及病情變化。2、具體統(tǒng)計病史，確切地描述皮疹的特性，體檢時應讓患者充足暴露病部位，注意光線和室溫,男醫(yī)師檢查女患者時應有第三者在場。3、對疑難或危重患者應根據(jù)病情決定與否收治入院。4、涉及其它?？萍膊。瑧皶r請有關?？茣\。5、凡需帶藥回去使用者,應將用藥辦法及注意事項具體向患者交代清晰，必要時應予示范。6、診療明確后，須在門診治療者,應做出診療計劃，激光冷凍等特殊治療應做好具體安排。兒科門診工作常規(guī)一、門診普通診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者,應認真負責，不可草率敷衍，必須全方面謹慎考慮,以確保診治質量，并盡量縮短候診時間.2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史,進行全方面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診療、及時治療、快速解決。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療辦法時,宜著重考慮簡樸有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患兒家眷交代清晰在檢查方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證.4、遇有疑難或不能解決的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診,并給以適宜的治療。5、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤,避免漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患兒后應洗手,發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)解決，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情危重者，應簡化診療環(huán)節(jié)，快速予以急救。如搬動后可能加重病情者，則應急救至病情允許時,再行搬動.8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患兒，應及時復診,觀察反映與調節(jié)劑量。二、兒科門診診療工作1、初診患兒應具體詢問病情及全方面檢查，合并營養(yǎng)缺少癥者，應詢問喂養(yǎng)史及生長發(fā)育狀況,幼嬰及新生兒要問分娩史（有無產(chǎn)傷、窒息）、生長史、傳染病接觸史及防止接種史.復診時如病情好轉又無其它變化，可重點復查。如病情復雜,須全方面檢查。2、小兒腹瀉病，應向家長具體交代飲食治療的具體方法，注意大便次數(shù)及性質的變化、嘔吐狀況及精神狀態(tài)等，避免病情加重。同時須注意除外急性菌痢。疑為小兒腸炎者，應爭取在治療前送大便做致病性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門菌等培養(yǎng),如有條件可行腸道病毒抗體或行輪狀病毒電鏡檢查者，應住院治療。3、普通肺炎患者可在門診治療,2～3d內(nèi)無效者應轉院.嬰幼兒肺炎、毛細支氣管炎、重癥肺炎、新生兒肺炎，或合并肺大泡、肺不張、肺膿腫或心力衰竭等并發(fā)癥者，應立刻住院。4、上呼吸道感染、支氣管炎及哮喘性支氣管炎,門診治療不見效的患者，應住院治療。5、急性腎炎及腎盂腎炎患者，應予住院治療；但病情較輕、血壓正常、尿常規(guī)變化不大、浮腫輕微或發(fā)病已1~2周以上而病情較穩(wěn)定者，可在門診治療，定時復查;并向家長闡明應臥床休息、低鹽或無鹽飲食等注意事項。并發(fā)高血壓、高血壓腦病、心力衰竭和急性腎衰者，應立刻送急診室急救后轉院.6、先天性心臟病準備行心導管或心血管造影檢查者，急性心肌炎，心臟病并發(fā)心衰者,活動性風濕病或疑有感染性心內(nèi)膜炎者，心臟病合并其它較重感染或發(fā)熱因素不明者，應予住院診療。7、貧血患兒,應檢查血常規(guī)、血小板、紅細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，尿及便常規(guī)；并詳詢病史,查明因素，進行治療。重癥貧血或因素不明者，應住院診療。8、出血、溶血性疾病病情不重者，可在門診查血常規(guī)及有關出血、凝血或溶血機制的有關檢查,然后考慮入院檢查治療；重癥應急解決.9、急性白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜患者，應住院治療,待癥狀緩和，病情穩(wěn)定后，可在門診繼續(xù)治療。10、黃疸患兒應考慮病毒性肝炎的可能，高度疑似者應轉院.新生兒黃疸排除生理性黃疸者,應予住院診治。11、腸蛔蟲病、蟯蟲病患者可在門診治療?；紫x性腸梗阻時可請外科會診.其它如絳蟲病及較重的鉤蟲病患者確診后入院治療。12、小兒闌尾炎、骨折、腸套疊等小兒外科疾病患者應及時請對應科室會診或轉院治療。13、重病者應在觀察室治療觀察或轉院治療。三、兒科急癥解決注意點1、高熱(1）應詳詢病史及全方面檢查，檢查白細胞計數(shù)及分類，查明病因，適宜解決。（2）患兒若有前囟飽滿緊張、頸有抵抗、嘔吐、嗜睡或煩躁不安、克尼格征及布氏征陽性，且經(jīng)眼底檢查無視乳頭水腫時,應予腰椎穿刺以助診療.如顱內(nèi)壓高，宜先行脫水治療后再作腰穿。（3）疑有敗血癥者,在應用抗菌藥品前，取血或病灶分泌物培養(yǎng)。高熱逾3～5d，疑沙門菌屬感染者,同時送檢血培養(yǎng)及肥達反映。(4)有傳染病接觸史者，謹慎考慮與否為傳染病前驅期，必要時留觀或邀傳染病科會診解決,病情較重須住院時,聯(lián)系轉傳染病院觀察治療。(5）高熱伴腹痛而疑為菌痢者，雖無腹瀉及膿血便,應用冷鹽水灌腸或行流動灌腸查大便,以期確診。疑為急腹癥者應請外科會診。（6)伴有尿頻尿急者，應查尿常規(guī)以除外腎盂腎炎，女嬰尤為重要。（7)高熱應注意檢查咽、喉、耳、口腔及皮疹（注意皮疹出現(xiàn)的時間和分布特點）避免漏診、誤診。（8）體溫39。5℃以上或有高熱驚厥史者，應予物理降溫或予解熱鎮(zhèn)靜藥品，用藥應依當時測定體溫為準.2、驚厥【診療】（1）病史注意驚厥發(fā)作狀況、時間、次數(shù)及隨著的癥狀.有無發(fā)熱、外傷、咳嗽、腹瀉.有無寄生蟲病、顱內(nèi)外感染，涉及急性傳染病、結核病、腦炎、腦膜炎、尿路感染等。有無因細菌性痢疾、敗血癥、中毒性肺炎、百日咳等引發(fā)的中毒性腦病。有無破傷風、食物中毒或毒物中毒可能.有無顱內(nèi)出血、血栓形成、腫瘤、癲癇、腦發(fā)育不全可能。有無營養(yǎng)障礙如低鈣血癥、低鎂血癥，低血糖、低鈉或高鈉血癥、維生素B6缺少、肝昏迷、尿毒癥的可能.新生兒驚厥應注意有無產(chǎn)傷、核黃疸、維生素B6依賴癥、新生兒破傷風、敗血癥的征象。嬰幼兒應考慮上呼吸道感染、維生素D缺少等。(2）體檢立刻作簡要體檢，注意意識狀態(tài)、腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高征，病理反射、運動障礙。皮膚瘀點、心肺狀況。驚厥停止后作具體體格檢查，注意有無黃疸、損傷、皮下出血、浮腫，特別注意全方面神經(jīng)檢查，必要時檢查眼底.呼吸節(jié)律、心律等應予重視。（3）檢查血常規(guī),血涂片找瘧原蟲.尿常規(guī)，必要時查酮體，糞常規(guī)，必要時直腸拭子或生理鹽水灌腸，注意有無膿血便.必要時檢查腦脊液，或行血鈣、血糖、尿素氮及二氧化碳結合力或血氣分析測定.有服毒物史者，應送洗胃液、嘔吐物及大小便作毒物鑒定.(4）特殊檢查必要時作胸部X線、腦超聲波、腦電圖、頭部CT等檢查。【治療】（1）速予下述辦法止痙，能夠單用或酌情合并使用。①安定0。3—0.5mg/kg，肌注或緩慢靜注，對驚厥持續(xù)狀態(tài)有效，必要時1—2/d，親密觀察呼吸頻率及心率。②苯巴比妥鈉7—10mg/kg，肌注。③水合氯醛50mg/kg，以10％溶液（5ml/kg）或6％水合氯醛合劑(0。5-1ml/kg）灌腸。以上二藥4-6h后再用.④副醛0。1-0.2ml/kg。肌注,或0。3ml/kg灌腸，有呼吸衰竭者禁用。⑤氯丙嗪及異丙嗪各1mg/kg，肌注.⑥硫噴妥鈉2。5％溶液1ml/kg肌注,可克制呼吸,宜慎用，3月齡下列者勿用.⑦安宮牛黃丸注射液，可酌情應用。⑧驚厥持續(xù)狀態(tài)首選安定靜注，無效時遞次選用副醛、硫噴妥鈉、乙醚吸入等，親密觀察呼吸變化。(2）病因治療如疑有急性感染,及早采用適宜抗感染療法。血糖過低者立刻靜注葡萄糖溶液.低鈣血者，立刻靜脈注射葡萄糖酸鈣。維生素B6依賴者可肌注維生素B610—50mg,后來每日口服較大劑量。（3)高熱者按高熱常規(guī)解決。(4）有中毒史者按急性中毒診療常規(guī)解決.【昏迷】（1)應立刻檢查體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反映、昏迷程度,有無發(fā)紺、蒼白、呼吸困難、出血與皮疹等.如有呼吸循環(huán)障礙時，應快速給氧，注射呼吸興奮劑、血管擴張藥、升壓藥及洋地黃類等。如有腦水腫,應行脫水療法,并注意保暖及呼吸道暢通。(2）在急救同時，詢問病史及體檢，著重理解昏迷為驟發(fā)抑緩起，昏迷前有無發(fā)熱、驚厥、頭痛、嘔吐等前驅癥狀，有無外傷、服藥、癲癇、糖尿病、肝腎疾病等病史，同時應作必要的檢查,查明因素，作出診療.(3）伴有高熱或驚厥者，，可按各類常規(guī)進行解決。(4)有休克癥狀者，應按病因進行抗休克解決.（5）有脫水及酸中毒癥狀者，應取血測定鉀、鈉、氯、二氧化碳容量及PH等，根據(jù)病史及臨床體現(xiàn)擬定初步補液計劃，糾正脫水及酸中毒。(6)疑顱內(nèi)病變時,行腰椎穿刺查腦脊液.（7）如有感染，在留取血及(或）腦脊液培養(yǎng)標本后，即予抗感染治療。(8）經(jīng)初步檢查及急救解決，病情好轉后可入院診治。4、心跳與呼吸驟停【適應癥】因心臟疾病、腦卒中、顱腦外傷、電解質紊亂、酸堿平衡失調、過敏反映、藥品中毒、氣道異物、喉頭水腫、窒息、心血管介入性操作、手術及麻醉意外、溺水、電擊、自縊等引發(fā)的心跳驟停與呼吸停止。心跳驟停的心電圖可體現(xiàn)為心室顫動、“電—機械分離”或心室停止,此時心臟即使喪失了泵血功效，但并非心電和心臟活動完全停止。【診療注意點】（1)含有上述可引發(fā)心臟驟停和呼吸停止的原發(fā)疾病病史.詢問病史時應簡要扼要，切忌因具體理解病史而貽誤急救時機。(2）癥狀和體征依次體現(xiàn)為：①心音消失；②脈搏捫不到，血壓測不出;③意識忽然喪失或伴全身短陣抽搐；④嘆息樣呼吸，呼吸間斷，隨即呼吸停止；⑤心臟停搏30—60s后出現(xiàn)瞳孔散大。強調忽然意識喪失和大動脈搏動消失即可診療為心臟驟停。（3）氣道異物、喉頭水腫、溺水、窒息、腦卒中、腦外傷和藥品中毒等可先發(fā)生呼吸停止，因氣體交換中斷,心肌和全身嚴重缺氧而造成心臟驟停。【復蘇辦法與環(huán)節(jié)】(一）第一期復蘇(人工有效循環(huán)的建立）Ⅰ、暢通氣道：普通將、手置于患者前額部加壓使頭后仰，便可使下頜前移而使舌根離開咽喉后壁,氣道便可暢通,或用一手抬舉后頸部，另一手指將下頜推向前上方，注意避免軟組織壓迫氣道.Ⅱ、人工呼吸：對自主呼吸已經(jīng)停止者，應快速作人工呼吸，以口對口呼吸效果最佳.Ⅲ、人工胸外按壓【適應癥】多種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥品過敏等引發(fā)的心搏驟停?！巨k法】(1）患者仰臥硬板或地上（如系軟床應在背部加墊硬木板).（2）術者以一掌根部放于患者胸骨體中下1/3交界處，將另一手掌壓于其上，前臂與患者胸骨垂直,以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)奏的帶沖擊性的按壓，每次按壓使胸骨向下壓陷3-4cm左右，隨即放松，以利心臟舒張。放松時，術者的手不要離開胸骨接觸面，以免移位。(3）按壓約70—80/min(小兒約100/min）,直至心跳恢復.【注意點】（1)按壓位置要對的,偏低易引發(fā)肝破裂，偏高影響效果，偏向兩側易致肋骨骨折、氣胸、心包積血等.(2）按壓用力要適宜,以能捫及股動脈搏動或瞳孔不散大為滿意。（3）在本操作的同時，應行人工呼吸。（二）第二期復蘇（維持生命活動、恢復自主心博)Ⅰ、進一部維持有效換氣和循環(huán)；條件允許時應盡早給純氧并加強通氣,可用面罩或氣管插管法，后者效果好且便于吸痰，并能避免胃脹氣和胃內(nèi)容物返流入肺。插管時間普通在30s內(nèi)完畢。在予以面罩或氣管插管后，予以人工球囊擠壓或用人工呼吸機進行機械通氣輔助呼吸。在維持有效換氣的同時應堅持人工胸外按壓，尚可酌情使用人工胸外按壓器、主動加壓—減壓胸外按壓器或開胸心臟按壓.抬高低肢和腹部加壓以增加回心血量，提高復蘇成功率。Ⅱ、建立靜脈通道和應用堿性藥品：按常規(guī)辦法行靜脈穿刺，或作頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，擴張后插管，固定后連接輸液管道,多種復蘇急救藥品均可從該通道直接滴注或推注。靜脈通道建立后，常規(guī)予以碳酸氫鈉1mmol/kg，在有效循環(huán)恢復前，每10min重復予以0。5mmol/kg。應用碳酸氫鈉后應注意保持有效通氣和監(jiān)測血鉀濃度.Ⅲ、增進自主心搏恢復，改善有效循環(huán)：心臟驟停后酌情選用下列藥品以增進心肌的興奮性，改善傳導，加強心肌收縮力，增加心排量，改善有效循環(huán).可酌情選用下列藥品：①腎上腺素1-3mg靜脈注射，必要時3-5min重復1次，如靜脈通路未建立，可經(jīng)氣管插管內(nèi)給藥.自主心跳恢復后也可用該藥1-3mg溶于5％葡萄糖液250ml中持續(xù)靜滴,以增加心排量和維持血壓。②異丙基腎上腺素1-2mg,自主心搏未恢復前靜注。③阿托品1—2mg靜注可解除迷走神經(jīng)對心臟的克制。④鈣制劑，可用10%葡萄糖鈣10ml或5％氯化鈣10ml加等量葡萄糖液稀釋后緩慢靜注,該藥非心臟復蘇常規(guī)用藥,重要用于高血鉀、鈣通道阻滯劑過量、低鈣血癥引發(fā)的心臟驟停，對電—機械分離伴QRS綜合波寬敞用其它藥無效者也可試用。⑤甲基強的松龍80-120mg或地塞米松10-20mg靜注,可提高心肌和血管平滑肌細胞對復蘇藥品的敏感性。⑥多巴胺80—200mg、多巴酚丁胺20—40mg加入5%—10%葡萄糖液250ml中靜滴,可增加心肌興奮性與收縮力,提高心排量。⑦阿拉明10-20mg,往往在心臟復跳后血壓仍然低于正常時，溶于含有多巴胺和多巴酚丁胺的葡萄糖液中靜滴，可提高血壓，改善組織灌注。⑧去甲腎上腺素1—2mg溶于5%—10%葡萄糖液250ml中靜滴，普通在用阿拉明效果不抱負時改用該藥。Ⅳ、心電監(jiān)護和抗心律失常治療，建立人工呼吸和循環(huán)后盡早統(tǒng)計心電圖，明確心臟驟停性質，并持續(xù)檢測，針對不同心律失常藥品或電技術治療.如心電圖顯示室顫，應首先電擊除顫(普通從200J開始，不成功可加至300—400J重復電擊除顫，重復2—3次仍不成功，應繼續(xù)人工胸外按壓）.如室顫波細小，可選用腎上腺素1mg，待室顫波增大后再行除顫.如除顫不成功或復發(fā)可選用利多卡因100mg或溴芐胺250mg靜脈注射,也可靜注普魯卡因酰胺。如心電圖示重復室顫發(fā)生于緩慢心律失常或房室傳導阻滯基礎上,宜用阿托品、腎上腺素、異丙基腎上腺素，有起搏條件時可試行人工心臟起搏治療.第二期復蘇有效的標志是自主心跳恢復并可捫及大動脈搏動，繼而散大的瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸，意識恢復.但全身重要臟器可因缺血缺氧和代謝紊亂而發(fā)生急性損傷，功效嚴重受損，因此需要第三期復蘇。（三)第三期復蘇（心搏恢復后的解決)Ⅰ、穩(wěn)定有效循環(huán)，加強血流動力學監(jiān)測：自主心跳恢復后，及時應用氣囊漂浮導管監(jiān)測中心靜脈壓、心排量、肺楔壓和血管阻力等血流動力學參數(shù)，有條件時可行氧代謝動力學監(jiān)測，結合臨床體現(xiàn)，調節(jié)血管活性藥品，必要時在適宜擴容基礎上應用血管擴張劑如酚妥拉明、硝酸甘油、異舒吉等。如經(jīng)上述解決心排量以加強心排量仍然低下,則宜選用洋地黃藥品以加強心肌收縮力，藥品效果效果不滿意且有條件時可試用主動脈內(nèi)氣囊反搏以輔助循環(huán)。Ⅱ、呼吸管理：對心跳恢復而不出現(xiàn)自主呼吸者，可靜注呼吸中樞興奮劑,可拉明0。75-1。5g,或洛貝林3-6mg或回蘇靈4-8mg。自主呼吸未完全恢復前需用呼吸機維持.使用呼吸機過程中應進行氧分壓。二氧化碳分壓及血氣分析監(jiān)測，并酌情調節(jié)呼吸機的通氣模式與參數(shù).氣管插管普通應用3d左右，如需繼續(xù)人工機械通氣,則應作氣管切開.在進行通氣過程中注意及時在無菌操作下吸痰，加強氣道管理,防止感染。Ⅲ、腦復蘇；腦復蘇是心肺復蘇最佳成功的核心。重要方法有：①確保充足供氧，控制過分換氣使動脈血氧分壓控制在13。3kPa（100mmHg)以上，二氧化碳分壓在3。3—4。7kPa（25—35mmHg)之間。PH在7.3—7.6水平。②亞低溫與冬眠療法：降溫開始越早越好，可用冰帽進行頭部重點降溫,在體表大血管處置冰袋，用冰水毛巾全身擦洗。冬眠藥品不僅有助于降溫且可避免降溫中的寒戰(zhàn)反映。可選用異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，哌替啶（度冷?。?00mg溶于5％葡萄糖液100ml靜滴，應注意氯丙嗪的降血壓作用和哌替啶的克制呼吸作用。降溫普通掌握在33-34℃,維持3-5d恢復聽覺痛覺即可逐步復溫。注意低于31℃可誘發(fā)室顫,降溫過程中避免起伏.③利尿脫水：可靜滴20%甘露醇125—250ml，靜注呋塞米(速尿）20-100mg,靜滴白蛋白5—10g或靜滴甘油果糖250-500ml,每12h1次，交替使用.④糖皮質激素的應用：甲基強的松龍80—200mg或地塞米松10-30mg，8—12h靜注1次.普通使用3—5d。現(xiàn)在對激素用量意見不一，以上為中檔劑量。⑤高壓氧治療：對生命體征穩(wěn)定、脫離呼吸機后而腦功效未恢復的患者應盡早進行高壓氧治療.⑥鎂制劑應用：25%硫酸鎂20ml，溶于5％—10％葡萄糖液中靜滴，1/d。⑦胞二磷膽堿0.5—1.0g加入5％葡萄糖液250ml靜滴，1/d.⑧腦活素5—10ml溶于5％-10%葡萄糖250ml中靜滴,1/d。⑨能量合劑：三磷酸腺苷(AFP）20-40mg、輔酶A100—200U、加入5％—10%葡萄糖液250-500ml中靜滴，1/d。⑩1，6-二磷酸果糖（FDP）5—10g靜滴，1/d。其它也可選用維生素C、低分子右旋糖酐、復方丹參、尼莫地平等。（四）防治急性腎功效衰竭及時測定和復查肝腎功效,避免使用損害肝腎功效的藥品，注意加強肝腎功效的保護，對心肺復蘇患者應避免使用氨基糖甙類抗生素,出現(xiàn)少尿或檢查肌酐升高時停用甘露醇。（五)保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定注意營養(yǎng)補充，嚴密檢測血常規(guī)、紅細胞比容、電解質、血糖、滲入壓、血氣分析等項目，根據(jù)監(jiān)測成果及時糾正失衡。復蘇24h后來應注意營養(yǎng)補充,除計算熱能外，應補充必需的維生素和微量元素。(六）防治感染心搏驟停后易并發(fā)感染，其中以呼吸道感染及敗血癥最為多見。一切治療均須注意無菌操作，在病情許可時應盡早拔除氣管插管、導尿管等，并應根據(jù)臨床癥狀及檢查成果,選用適宜抗生素。(七）護理復蘇后護理極重要，應統(tǒng)計24h出入量，觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，加強口腔護理,避免褥瘡等.【注意點】（1）現(xiàn)在并未停止應用心內(nèi)注射術，但心內(nèi)注射可損傷冠狀動脈，現(xiàn)多主張靜脈和氣管內(nèi)給藥。（2）過去曾主張在人工胸外心臟按壓前先行心前區(qū)叩擊，認為通過機械—電轉換產(chǎn)生-低能電流而終止異位心律的折返通路。但研究表明，心前區(qū)叩擊即使可能使有些心動過速終止，但也可能使之轉為更嚴重的室性心律失常,甚至室顫.而心前區(qū)叩擊對室顫與心室停止無效，又不含有胸外擠壓推動血流的作用，故不適宜作為常規(guī)方法.僅在有心電圖監(jiān)護和備有除顫器的條件下才可試用.（3）在復蘇的同時，采用針對病因的治療。（4）急救心肺復蘇患者應加強組織領導，必要時成立急救小組以確保有條不紊地進行急救,提高急救成功率.5、急性中毒【診療】（1)病史注意患者家眷或陪送人員詢問下列事項。對服毒者應向單位和本地派出所報告，協(xié)助調查因素。Ⅰ、毒物種類或名稱，進入的劑量、途徑及時間,出現(xiàn)中毒癥狀的時間。注意有無嘔吐及原先的飲食狀況。Ⅱ、中毒后的解決通過，與否及時脫離中毒環(huán)境;曾否采用催吐,洗胃與否徹底；用過何種解毒劑。Ⅲ、索取存留毒物,方便檢查。請陪送員在患者衣袋中或臥室中尋找可疑物品以備鑒定,詢問現(xiàn)場狀況。`Ⅳ、理解患者原有慣用藥品。(2）體檢首先理解生命體征變化，后做系統(tǒng)檢查，重點注意下列幾點：Ⅰ、意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射，有無肌肉抽搐、痙攣等。Ⅱ、呼吸速率、節(jié)律、幅度有無變化，肺部啰音。Ⅲ、血壓、脈搏。Ⅳ、心音強弱、心率及節(jié)律。Ⅴ、體表溫度、濕度、皮膚彈性及干燥脫水程度。腹部有無壓痛.Ⅵ、皮膚、口唇顏色變化（發(fā)紺、櫻紅、蒼白、灰白色等），口唇周邊及口腔內(nèi)有無腐蝕痕跡，有無藥漬及氣味，皮膚有無炎性損傷、傷口等.Ⅶ、觀察嘔吐物及排泄物（尿、便）的顏色,有無特殊氣味。Ⅷ、衣服有無藥漬,顏色及氣味。（3）檢查應盡量收集血、尿、便、嘔吐物、洗胃液體和遺留的毒物等進行特殊化學分析（依中毒種類斟酌送檢）?？梢啥疚锘瘜W定性、定量分析。檢查申請單宜注明可疑毒物種類.（4）特殊檢查視病情需要可作血液電解質,動脈血氣分析，肝、腎功效，腦脊液，胸片,心電圖，腦電圖(疑為急性巴比妥類藥品中毒時）及血膽堿脂酶（疑為有機磷中毒時)等檢查?！局委煛?1）根據(jù)病情需要按內(nèi)科各級護理常規(guī)，患者蘇醒而有自殺企圖者，應專人護理.（2）臥床休息，避免煩擾，注意保暖，避免外傷。重癥暫停飲食，后來視狀況予以流食、半流食或飲食.（3）排除尚未吸取毒物。Ⅰ、吸入性中毒：應盡快使患者脫離現(xiàn)場，移至新鮮空氣處,解開衣扣,保持呼吸道通暢.及時吸出呼吸道分泌物,以3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含漱，必要時吸氧及人工呼吸。Ⅱ、接觸性中毒:除去污染毒物的衣服，普通用清水洗凈體表、毛發(fā)及甲縫內(nèi)毒物（不用熱水，以免血管擴張，增加毒物吸取）。Ⅲ、食入性中毒：Ⅰ）催吐：對神志清晰，且毒物口服時間很快（4—6h內(nèi)）者，可采用：①機械性催吐,可囑病人服溫開水、生理鹽水或1：高錳酸鉀液200-300ml，用壓舌板或手指觸咽腭弓和咽后壁刺激嘔吐反射。②藥品催吐，可口服吐根糖漿15-20ml,15—30min后發(fā)生嘔吐;成人也可皮下注射阿樸嗎啡3-5mg(無禁忌時）催吐.Ⅱ）、洗胃：對神志不清、不配合或催吐效果不佳，服毒時間在4—6h內(nèi)的病人，可采用1：—1：5000高錳酸鉀或溫水4000—5000ml洗胃（每次不超出300ml)，繼用藥用炭20—30g加溫水200ml注入胃內(nèi)并以25%硫酸鈉30—60ml(昏迷）或50％硫酸鎂40—50ml（神志興奮時）導瀉?；杳曰颊呦次笐炔鍤夤軐Ч?，避免誤吸.Ⅲ)、口服刺激性或腐蝕性毒物中毒者，可服牛奶、生蛋清、花生油米湯、面粉糊等.(4)排除血液內(nèi)毒物Ⅰ、強化利尿:靜脈補液及靜注呋塞米(速尿）、甘露醇等可增進與血漿蛋白結合力小的毒物排出。堿性利尿(PH7。5—9.0)對下列藥品排泄效果好:長效巴比妥類、磺胺等.酸性利尿（PH4。5-6。0）對苯丙胺、奎寧、苯胺、奎尼丁、鋰效果好，而對巴比妥類、甲喹酮（安眠酮）、導眠能、吩噻嗪、三環(huán)類抗憂郁劑、苯妥英鈉等效果不佳.Ⅱ、血液透析。Ⅲ、有條件可采用血液灌腸排除毒物，對毒物分子量，非水溶性與蛋白結合的毒物，比血液透析效果好。Ⅳ、換血療法.(5）特殊性解毒藥品。（6）休克的治療針對休克因素進行抗休克治療。（7）呼吸衰竭的治療Ⅰ、針對毒物的解毒治療及并發(fā)癥（如腦水腫等）的治療。Ⅱ、呼吸道如有分泌物阻塞,應重復吸引，必要時作氣管切開或氣管插管(宜用帶氣囊導管).Ⅲ、吸氧（普通氧流量成人為2-4L/min）或人工呼吸。Ⅳ、酌情選用呼吸興奮劑,如哌醋甲酯（利他林）、山梗菜堿、回蘇靈等。由巴比妥類的引發(fā)的呼吸衰竭，不適宜應用呼吸興奮劑.Ⅴ、針刺療法：可取穴人中、太沖、內(nèi)關、涌泉等.還可用電針。Ⅵ、人工呼吸：呼吸淺、慢而弱，且有明顯發(fā)紺、煩躁或呼吸停止時，應行人工機械呼吸。（8）心搏驟停。（9）糾正酸中毒有明顯酸血癥者，可給堿劑。（10）鎮(zhèn)靜止痙藥品煩躁不安或痙攣者,可選用鎮(zhèn)靜止痙藥品，如地西泮(安定）10-20mg/次，肌注或靜注，或副醛2—4ml肌注；苯巴比妥鈉0。1-0.2g肌注，必要時4-6h后重復。（11）維持水及電解質平衡適宜補液、應用利尿劑，加速毒物排泄.注意心肺狀況，避免發(fā)生肺水腫。（12)止痛劑劇痛者予以適宜止痛藥。伴有中樞克制及呼吸困難者，禁用嗎啡類。（13)抗感染有繼發(fā)性感染可能時，及時使用抗生素。（14）高壓氧療法重要用于一氧化碳中毒、巴比妥類中毒、中毒性肺水腫及中毒引發(fā)心搏驟停經(jīng)急救復蘇后腦缺氧患者。6、腹痛急腹癥：①詳詢腹痛發(fā)生的時間、部位、性質、程度、與否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應詢問月經(jīng)史、妊娠史.過去有無腹部手術史或腹股溝疝史，有無結核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾等病史.②進行全方面體檢。注意全身普通狀況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時體現(xiàn)等。詳查腹部,注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等.③查血、尿常規(guī).疑有急性胰腺炎時應查血、尿淀粉酶。疑有內(nèi)出血時應測血紅蛋白、紅細胞比容及血型,有腹瀉或便血時，應作大便常規(guī)檢查及直腸指診。④疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結石時，應作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結腸扭轉時，可作鋇餐低壓灌腸檢查.小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結腸注氣法復位；如復位失敗應及早住院手術治療.急腹癥早期應慎防誤診.對腹部陣發(fā)性絞痛,一時難以確診者應予留院觀察或住院。⑤幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮(zhèn)靜劑——地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查.⑥急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者,在檢查的同時應進行必要的解決，如防治休克，糾正脫水幾電解質紊亂，應用抗生素,避免腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前,切勿容易給嗎啡類止痛劑.婦科門診工作常規(guī)一、門診普通診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍，必須全方面謹慎考慮，以確保診治質量,并盡量縮短候診時間.2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全方面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診療、及時治療、快速解決。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療辦法時,宜著重考慮簡樸有效及在門診條件下安全可行的診治方案.向患者交代清晰在檢查方面和治療方面應注意的事項.采用特殊療法時,務必妥善掌握適應證與禁忌證.4、遇有疑難或不能解決的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適宜的治療。5、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，避免漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查.6、檢查患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)解決，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情危重者，應簡化診療環(huán)節(jié)，快速予以急救。如搬動后可能加重病情者,則應急救至病情允許時，再行搬動.8、言談低聲。耳聾患者,可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者,應及時復診，觀察反映與調節(jié)劑量。二、婦科門診診療工作1、作婦科檢查時，態(tài)度要嚴重認真,男醫(yī)生檢查時應有女護士在旁.2、未婚婦女普通不作陰道內(nèi)診。如病情需要必須闡明理由，并獲得本人和家眷同意。檢查時用單指內(nèi)診和用最小號窺陰器，動作要輕巧.3、門診手術前應嚴格核對，并檢查患者有無禁忌證,如發(fā)熱或急性感染等.4、白帶多的患者,應查陰道滴蟲、真菌、尿糖、并予對應的治療,如甲硝唑栓劑、益康唑栓劑等。5、初診患者除未婚者外，均須作宮頸刮片，凡癌細胞可疑陽性者應作宮頸活檢.6、陰道出血量多者，應考慮下列疾?。毫鳟a(chǎn)、葡萄胎、宮頸癌、宮體癌、子宮肌瘤、外傷、功效失調性子宮出血等,并須加以鑒別。7、急性腹痛，凡不屬內(nèi)外科疾病引發(fā)者，，應考慮下列疾?。寒愇蝗焉?、黃體或濾泡破裂,卵巢囊腫扭轉或破裂、急性盆腔炎等.除檢查體溫、脈搏、血壓、血象外,必要時查血型，盡快作出診療,入院治療。8、特殊檢查及治療，必須遵照無菌原則,嚴格消毒方法.9、主動進行計劃生育宣傳，開展計劃生育工作。耳鼻咽喉科門診工作常規(guī)一、門診普通診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責,不可草率敷衍，必須全方面謹慎考慮，以確保診治質量,并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史,進行全方面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診療、及時治療、快速解決。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療辦法時，宜著重考慮簡樸有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清晰在檢查方面和治療方面應注意的事項.采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證。4、遇有疑難或不能解決的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適宜的治療.5、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，避免漏診、誤診，如有懷疑,必須及早進行必要的檢查.6、檢查治療患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)解決,并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、言談低聲。耳聾患者,可酌情采用寫讀，避免喧嚷.二、耳鼻咽喉科門診診療工作1、鼻部疾?。?）大量出血者,應予初步應急解決，快速查明出血因素及部位。血量較多、不易控制或全身狀況較差者，應住院治療。（2）疑有慢性鼻竇炎者，應先作位置引流實驗及上頜竇實驗穿刺術等,以助診療。必要時再作X線攝片檢查.慢性化膿性上頜竇穿刺灌洗，如灌洗3-5次以上，分泌物仍不見減少者，宜入院手術治療。疑為齒源性者，應先請口腔科會診.(3）擬診為變態(tài)反映性鼻炎者,應作鼻分泌物涂片，查嗜酸粒細胞.（4）鼻癤在門診治療，應及早給足量有效抗菌藥品,如伴有面頰部或上唇蜂窩織炎者，應及時入院治療。（5）鼻及鼻竇腫瘤：①良性病變：鼻息肉應手術治療。血管瘤可注射硬化劑、電烙或手術。鼻竇腫瘤須X線攝片(或CT掃描），根據(jù)生長部位、發(fā)展方向及生長速度決定與否手術。囊腫須X線攝片檢查,必要時行上頜竇穿刺,癥狀明顯且影響外形者須手術治療。②疑似惡性腫瘤者，行活組織檢查及X線攝片檢查等，必要時請有關科會診，確診后決定治療方案.2、咽及鼻咽部疾病（1）咽部急性膜性或潰瘍性病變，應作咽拭子涂片及培養(yǎng)檢查白喉桿菌，檢查螺旋體及梭形桿菌,胸部X線透視或攝片,血常規(guī)及梅毒血清學檢查，甚至活體組織檢查，以與咽白喉、奮森咽峽炎、喉結核、血液病和梅毒的咽部病變以及惡性腫瘤等相鑒別。臨床高度疑似白喉者,應請傳染病科會診收治或送隔離室診治。（2)扁桃體周邊膿腫早期患者，可在門診用足量抗生素或其它有效抗菌藥品治療。已形成膿腫者應切開排膿。（3）凡疑有咽后壁膿腫患者,咽部檢查時不可勉強患者或用力過猛,更不能夠手指或其它器械觸壓膿腫，以免膿腫破裂引發(fā)窒息。可作頸部側位X線攝片協(xié)助診療。（4）慢性扁桃體炎急性發(fā)作者，須在急性炎癥消退2—4周后方可手術治療。（5）咽部良性腫瘤如乳頭狀瘤、神經(jīng)纖維瘤等患者可作手術治療.惡性腫瘤經(jīng)活檢確診后,根據(jù)病情擬定住院手術、放療或化療。（6)對疑有鼻咽部纖維血管瘤者，謹慎進行觸診，有條件者可行鼻內(nèi)鏡檢查，嚴禁活體組織檢查，以免突發(fā)大出血。3、喉部疾?。?）小兒急性喉炎：應根據(jù)呼吸困難的程度擬定治療方針，輕癥者可在門診作病因治療或對癥治療;重癥者及時入院，親密觀察呼吸狀況，如狀況緊急，可在門診或急診室及時作氣管切開術，以解除呼吸困難,急救生命。（2）喉部良性腫瘤:聲帶息肉、乳頭狀瘤，可在間接喉鏡或直接喉鏡下摘除。血管瘤可采用冷凍或注射硬化劑治療。(3）對疑有喉部惡性腫瘤者應作活體組織檢查，行X線、CT、MRI喉部檢查,確診后手術、放療，必要時化療.4、耳部疾?。?）急性中耳炎無明顯全身癥狀及并發(fā)癥者，普通可在門診治療,依不同病變過程，適宜解決.（2）慢性化膿性中耳炎，于初診時取耳內(nèi)分泌物作細菌培養(yǎng)及藥品敏感度測定。(3)慢性化膿性中耳炎疑有膽脂瘤形成，以及有耳源性并發(fā)癥，或經(jīng)多次隨訪觀察其類型仍未擬定者,均應行乳突X線攝片檢查。(4）耳聾重聽者，作音叉聽力檢查如韋勃(Weber)實驗、林內(nèi)（Rinne）實驗及許瓦巴克（Schwabach）實驗等,先初步擬定其耳聾的性質,屬傳導性耳聾、神經(jīng)性耳聾或混合性耳聾，再作進一步聽力檢查，如采拉（Gelle)實驗、電測聽檢查、復響實驗和疲勞實驗等,必要時作聲阻抗檢查。（5）突發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐者，除在門診作本科的全方面檢查外,必要時請神經(jīng)科及有關科會診；癥狀嚴重者應先予適宜應急治療，然后收容入院.（6)腫瘤：耳部常見良性腫瘤如乳頭狀瘤、骨瘤，可手術切除，并根據(jù)手術的復雜性決定患者與否住院。頸靜脈球體瘤者應住院手術或放療，或手術與放療相結合。疑為惡性腫瘤者應及時作活檢，乳突X線攝片。5、入院前準備除急癥及特殊狀況外，普通患者于入院前按需要完畢下列檢查：胸部X線透視,血常規(guī)，出血時間、凝血時間測定，尿常規(guī),必要時查肝功效等。腫瘤患者行局部X線攝片。如發(fā)現(xiàn)有活動性肺結核或急性傳染病，以及其它疾患而影響本科疾患治療時，應先請有關科會診治療后轉回本科.三、眼科門診診療工作1、對初診患者應作全方面檢查,復診時可作重點檢查,但因發(fā)生新的眼病來復診時，仍應作全方面檢查。2、檢查時應細致輕巧，特別是對眼外傷、深層角膜潰瘍或刺激癥狀較劇的患者更應注意,以免加重損傷或增加痛苦。必要時可滴用0.5％丁卡因以解除眼瞼痙攣。3、對視力減退或視力障礙的患者,應找出因素,明確診療。4、有下列狀況應按急癥解決:眼球穿孔傷、角膜擦傷、眼部燒傷、眼部化學傷、眼部異物傷、急劇視力下降、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離裂洞位于上方者、急性閉角形青光眼、急性虹膜睫狀體炎等。5、凡擬收入院的患者，經(jīng)治醫(yī)師應在門診病歷上詳記檢查成果、初步診療、入院目的及簡要診療計劃，方便病史醫(yī)師參考.6、對入院手術患者，如條件許可.應盡量在門診做好全身與局部檢查，以及結膜囊滴藥消毒工作，以縮短住院日期.7、對破壞性手術、整形手術及頑固疑難疾病，如視網(wǎng)膜靜脈周邊炎等,門診醫(yī)師應向患者具體闡明治療目的及可能發(fā)生的后果，獲得患者理解及同意后，方可簽發(fā)住院證。8、檢查傳染性眼病完畢后，注意雙手清洗及消毒，避免交叉感染。口腔科門診工作常規(guī)一、門診普通診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍,必須全方面謹慎考慮，以確保診治質量,并盡量縮短候診時間.2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全方面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診療、及時治療、快速解決.3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療辦法時，宜著重考慮簡樸有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清晰在檢查方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證.4、遇有疑難或不能解決的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者,應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適宜的治療。5、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤,避免漏診、誤診,如有懷疑，必須及早進行必要的檢查.6、檢查治療患者后應洗手,發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)解決,并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、言談低聲。耳聾患者,可酌情采用寫讀，避免喧嚷.二、口腔科門診診療工作（一)牙齒感覺過敏【診療】1、詢問對冷、熱、酸、甜等刺激的反映,有無自發(fā)性痛。2、如全口性牙齒感覺過敏，應詢問有無其它疾病（如神經(jīng)衰弱、高血壓等）及曾否做過胃部手術等.3、查明牙齒感覺過敏區(qū).4、注意有無其它牙病或附近器官的病變（如鄰面齲、慢性上頜竇炎），避免誤診?！局委煛?、局部涂擦脫敏藥品,如氨硝酸銀溶液、氟化鈉甘油或戊二醛制劑等。2、囑患者使用脫敏牙膏。3、重度磨損須磨改調節(jié)咬合，必要時在局麻下作充填術或人造冠。4、全口性牙齒感覺過敏須同時治療有關的系統(tǒng)性疾病。5、如因橫刷牙引發(fā)的牙頸部過敏，除治療外，尚須糾正患者的刷牙辦法。（二)釉質發(fā)育不全【診療】1、詢問對冷、熱的反映,在牙齒發(fā)育期間曾否患系統(tǒng)性疾病。2、檢查同一時期發(fā)育的各個牙齒的釉質,病變區(qū)與否有對稱性，3、病變程度分為輕癥、中度癥及重癥?！局委煛坑屑ぐl(fā)痛者可用藥品脫敏,缺損明顯者可行充填術，前牙可用復合樹脂充填、貼面法或烤瓷冠修復。（三)四環(huán)素牙【診療】1、詢問在牙齒發(fā)育期間或其母在妊娠、授乳期間曾否服用過四環(huán)素族類藥品。2、檢查牙齒變色狀況，有無實質缺損.【治療】藥品漂白、酸蝕后光固化復合樹脂、貼面法或烤瓷冠修復。（四）畸形中央尖【診療】1、詢問有無激發(fā)痛、自發(fā)痛及腫脹史。2、檢查牙齒合面有無畸形中央尖及折斷狀況，對側同名牙有無類似狀況，有無竇道，有無活力.3、X線攝片檢查牙根與否發(fā)育完畢,有無尖周稀疏區(qū)。【治療】如畸形中央間尚未折斷，可作防止性磨除并涂擦33％或75%氟化鈉甘油或作充填術以防止牙髓病變；如尖已折端而牙髓有活力牙根尚未發(fā)育完畢,可作切髓術;如牙髓已壞死或有尖周病變，可作根管治療術。(五）楔形缺損【診療】1、詢問有無自覺癥狀及腫脹史，及患者的刷牙辦法。2、檢查唇、頰面頸部缺損狀況，牙髓與否穿髓，有無活力，其它牙或對側同名牙有無類似狀況。【治療】缺損淺而有過敏癥狀者，可脫敏治療；缺損較深者，應用充填術；如已有牙髓病或尖周病者，應作牙髓治療。（六)齲病【診療】1、詢問對冷、熱、酸、甜等刺激的反映，有無食物嵌塞或自發(fā)性痛.2、檢查牙體硬組織色、形、質的變化擬定齲壞的部位、深度及類型。3、病變程度分為初齲、中齲及深齲.4、病變類型分為慢性齲、急性齲、猛性齲及靜止性齲。5、檢查時應注意鄰面、牙齦遮蓋部分。必要時，作X線攝片檢查.6、深齲時注意牙髓的活力,與否穿髓,注意有無并發(fā)慢性牙髓炎.【治療】1、初齲及乳牙廣泛性齲，可磨去齲壞組織，涂擦氨硝酸銀溶液、氟化鈉甘油或用充填術。2、中齲及深齲采用充填術，充填材料可用銀汞合金、復合樹脂或其它材料。3、深齲靠近髓腔,如徹底去齲有穿髓可能時,可保存少量軟齲,采用間接蓋髓術治療。4、牙體缺損嚴重者，可采用釘固位、嵌體、人造冠等修復.5、對急性齲，特別是猛性齲病患者,尚須注意口腔衛(wèi)生營養(yǎng)及系統(tǒng)性疾病?！境涮钚g】1、銀汞合金充填術（1）合用于充填后牙和隱蔽部位的前牙窩洞。（2）根據(jù)銀汞合金的性能規(guī)定，需充填的牙必須制成一定的洞形，任何牙洞必須有良好的固定位；在承受咀嚼力量的牙洞，還須有良好的抗力形.（3)用高速電機或渦輪機制洞時，必須噴水冷卻，避免產(chǎn)熱過高,損傷牙髓。同時應注意避免切割牙體過多，以避免穿髓及牙體折裂.（4）中度以上深洞須須作基底，中檔深洞用磷酸鋅粘固粉,以隔絕溫度變化時對牙髓的刺激.洞底靠近髓腔的還須加用丁香油氧化鋅粘固粉類作次基.（5）銀汞合金充填時宜分成小塊填入，層層壓緊、將多出的汞壓出，最后宜稍超填。初步硬固后、雕刻成牙齒的生理形態(tài)，適合咬合，鄰面復合洞還需選用成形片替代缺壁，并用小楔子嵌緊鄰隙，以避免在頸部形成懸突。(6）調制銀汞合金時，宜在裝有抽風機的防汞箱內(nèi)進行，宜用銀汞合金膠囊，嚴禁直接用手指及手掌揉搓。多出的銀汞合金嚴禁拋棄在桌面或地面上,治療室應注意通風。(7）經(jīng)常與銀汞合金接觸者，建議定時作尿汞或發(fā)汞含量檢查。2、復合樹脂充填術（1）合用于充填術前牙和不承受咀嚼力量的后牙窩洞.(2）根據(jù)復合樹脂的性能規(guī)定，將牙制備一定的洞形.中度以上深洞必須墊基底，以隔絕復合樹脂對牙髓的化學刺激,基底料可用磷酸鋅或聚羧酸鋅粘固粉、氫氧化鈣制劑等.(3）凡含酚族的藥品及材料，均不能直接與復合樹脂接觸，以免克制其聚合。（4）調拌器械要清潔、干燥、忌用不銹鋼調拌刀。（5）充填時嚴密防濕,避免產(chǎn)憤怒泡，填入后宜用成形成壓緊，直至初步硬固。成形片選用聚脂薄膜或玻璃紙，不能選用賽璐珞片。（6)酸蝕法光固化復合樹脂充填術：適應證同復合樹脂充填術,還合用于牙體缺損較廣泛、固位不佳或遮蓋變色牙等。注意點以下：①牙面須徹底清洗,視不同病種的需要,可不磨牙或不預備牙面；②用磷酸鋅或聚羧酸鋅粘固粉、氫氧化鈣制劑等覆蓋暴露的牙本質；③根據(jù)材料及病種，選用35％或50%磷酸酸蝕牙面1—2min；④酸蝕后應徹底沖洗并干燥,嚴格避免再污染;⑤涂粘結劑、充填光固化復合樹脂后，應分別用可見光照射20—40s，使其固化，最后修改磨光。（七）牙髓病【診療】1、病史詢問牙痛性質、發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間，與冷、熱咀嚼食物等刺激的關系，能否對的定位放散的范疇，與否影響的睡眠，與體位有無關系.患牙、鄰牙或附近其它器官近來與否受傷或曾予治療。過去有無牙痛史，與否與現(xiàn)在疼痛狀況相似等.2、檢查（1）根據(jù)病史疑為牙髓病時,應檢查擬定患牙及查明患牙的狀況。(2)患牙為齲病，檢查與否穿髓，有無探痛,對冷、熱和電活力實驗的反映，有無叩痛等。（3）如患牙無齲，應檢查有無其它牙體硬組織病變，例如隱裂、畸形中央尖、重度磨損或楔性缺損、牙折、髓石等。有無牙周袋，牙周袋的深淺寬窄如何,牙與否松動。必要時可作X線攝片檢查，或作冷、熱和電活力實驗等。（4)如原可疑牙齒未發(fā)現(xiàn)明顯病變,應檢查其它牙（涉及對頜牙）或鄰近器官,如眼、耳、鼻、上頜竇、顳下頜關節(jié)等處病變引發(fā)的疼痛；特別應注意與三叉神經(jīng)痛鑒別.（5）牙髓病普通分為慢性牙髓炎、慢性牙髓炎急性發(fā)作、急性牙髓炎、牙髓壞死、內(nèi)吸取或牙髓退變、牙髓和牙周聯(lián)合性病變（或稱為牙髓牙周綜合征）;因失活、去髓不全者,根髓尚有炎癥的稱殘髓炎?！局委熢瓌t】1、及時治療急性疼痛，解除患者痛苦。2、應盡量保存活髓。不能保存全部活髓時，則應爭取保存根部活髓或失活根髓。3、根據(jù)病變、患者年紀及全身健康狀況,可采用間接蓋髓術、直接蓋髓術、切髓術、干髓術、去髓術、根管治療術、根管外科治療等。(八）牙髓牙周綜合征【診療】1、詢問有無冷熱激發(fā)痛、咬合不適、自發(fā)痛或自發(fā)痛史，與否腫脹過。2、有無明顯的牙體硬組織病變,例如齲病、隱裂、牙折、畸形舌側窩等，有無充填物、牙髓有無活力、有無食物嵌塞或創(chuàng)傷性咬合、松動度。必要時開髓檢查牙髓狀況。3、牙齦有無炎癥或腫脹、檢查牙周袋的深淺寬窄及溢膿狀況，與否涉及幾個方面，有無竇道，鄰近牙齒有無類似損害,有無牙石。4、X線攝片檢查牙槽骨破壞的類型及部位，如肩周病變與否擴展至牙槽嵴或根分叉,模型或縱型吸取的程度及涉及的牙根數(shù)等。5、病變類型可分為①原發(fā)于牙髓病繼發(fā)牙周病;②原發(fā)于牙周病繼發(fā)牙髓?。虎酆喜⒀浪?、牙周病?！局委煛?、原發(fā)于牙髓病繼發(fā)牙周病采用根管治療術,必要時可并用根管外科手術或牙周手術治療。2、原發(fā)于牙周病繼發(fā)牙髓病及合并牙髓、牙周病時采用去髓術或根管治療術及牙周手術綜合治療；有的可并用根管外科手術。如有牙髓病急性疼痛癥狀者，須先進行牙髓治療。然后再進行牙周治療.（九）慢性唇炎【診療】1、詢問病程、治療通過及有無誘發(fā)因素，如外傷、感染、曝曬或習慣性咬唇等.2、檢查唇部有無腫脹、糜爛、結痂或干裂脫屑,唇內(nèi)側有無結節(jié)等。3、必要時作活檢,可擬定唇炎類型?！局委煛?、去除可疑的致病因素。2、濕疹糜爛型病損可用0.02％呋喃西林液或0。1％雷佛奴液濕敷,并貼抗生素藥膜。3、局部涂可的松類軟膏，也可在黏膜下注射2。5％醋酸氫化潑尼松混懸液。局部還可用氦-氖激光照射。4、中醫(yī)辨證施治.干裂脫屑形治以養(yǎng)血祛風,方用四物湯加減。濕疹糜爛型治以清熱利濕,方用除濕胃苓湯加減。(十）慢性腮腺炎【診療】1、理解病史，與否病程較長和重復發(fā)作。腮腺區(qū)有無酸脹感。2、檢查腮腺區(qū)有無腫大和壓痛。3、腮腺管口與否輕度紅腫,擠壓腮腺有無膿性或粘稠分泌溢出.4、腮腺造影，導管與否顯示變形擴展、粗細不均及散在的小圓形“碘油池"等影象.【治療】1、刺激唾液分泌服酸性飲料或1％毛果蕓香堿3—5滴,2—3/d.2、藥品沖洗先作分泌物細菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測定，選用有效抗生素液作導管內(nèi)灌注，每次2ml，1/d，10次為一療程。3、理療可選用碘離子透入、紅外線和超短涉及激光等治療。4、手術摘除腮腺對癥狀較重、久治無效者，可考慮手術治療（注意保護面神經(jīng)）.（十一）舌下囊腫【診療】1、位于舌系帶兩側,長大時可超越中線,呈半透明淺藍色膨大.2、理解囊腫發(fā)展過程，有無重復發(fā)作或自行破裂流出蛋清狀液體。3、診療性穿刺,穿刺液如系濃血性，則應試其與否凝固,測其含血紅蛋白及紅細胞數(shù)，以與周邊的血紅蛋白、紅細胞對比,借以區(qū)別囊腫或血管瘤。4、檢查頜下腺腫大否,管口阻塞否，以與頜下腺來源的囊腫相區(qū)別?！局委煛吭诰植柯樽硐峦耆夷[及舌下腺?！拘g中注意點】1、手術時應有良好的照明，勿損傷頜下腺導管、舌深動脈分支及舌神經(jīng)。2、為減少術中出血及術后復發(fā)率，術中特別注意使用低濃度含腎上腺素的麻醉藥作局部浸潤,目的是：使組織易于分離;減少術中出血使視野清晰.同時注意分離時以“小花生米"推子做順囊膜外縱形逐步推開，而少用血管鉗作與囊壁相垂直的橫形分離。【術后解決】1、注射抗生素.2、保持引流。（十二)可摘部分義齒1、設計基牙、連接桿、(牙合）支托、間接固位體、基托，卡環(huán)及其它特殊設計規(guī)定,都要字卡片上填寫.并畫出設計詳圖.2、（牙合）支托間隙預備（1）先檢查（牙合)支托部位的咬合狀況，選用適宜的磨頭、砂石，在基牙放（牙合）支托的部位，磨出與支托大小一致的間隙（普通在咬合面的近中或遠中邊沿脊中點)。必要時，可適宜磨改對（牙合）牙的對應部位。（2)預備間隙卡環(huán)的間隙時,應在兩牙間預備，勿損傷牙冠外形,也可適宜磨改對（牙合)牙尖。3、取模（1）選擇適宜的托盤，必要時可在托盤邊沿加醋修整，以適合牙列狀況，或用印模膏等做個別托盤.印模料量應適宜，調拌要均勻,壓入口內(nèi)時要精確，印模料未結固前不能施加壓力并保持穩(wěn)定。待完全結固后取出。（2)認真檢查印模,印跡要清晰，托牙所涉及的部位應取夠，印模與托盤分離并移位不能完全復位者應重新取模.(3）灌注模型要及時，以免印模變形。（4）修復前牙時，取模后,應選配適宜的人造牙，以備口外排牙。4、上（牙合）架（1）但凡剩余牙列不能對準咬合時，如游離端缺牙、多數(shù)牙缺失、咬合關系異常等，都須咬合統(tǒng)計并上（牙合）架（2)規(guī)定:首先檢查（牙合)架各部與否穩(wěn)定可靠.模型上的咬合關系與口內(nèi)的咬合關系要完全一致.上(牙合)架用的石膏須加抗膨脹液（2%—4％硫酸鉀溶液）.5、技工操作(1)灌注模型：沖洗印模,去除積水。檢查印模與否合格.調拌石膏、水、粉比例要適宜。灌注印模內(nèi)要避免產(chǎn)憤怒泡,注意模型底座的寬度及厚度.孤立基牙應在印模內(nèi)用竹簽加固.完全結固后才干脫模.（2）填倒凹：按托牙戴的方向，用帶色的人造石，彌補基牙與基托區(qū)的倒凹。(3)制作支架：彎制卡環(huán)要位置對的，與基牙密合,避免重復彎折.連接體在缺隙內(nèi)最佳焊接在一起。鍛造支架、蠟型要精確，脫模時不能變形，大支架應連模整鑄以保精確。（4)排牙與雕刻蠟型：外形、顏色與口內(nèi)余牙協(xié)調,適宜減輕咬合，接觸均勻廣泛，與整個牙裂連貫協(xié)調，勿過高或過低。蠟型符合規(guī)定。（5）裝盒及沖蠟：先擬定部位的深淺及方向；裝盒時要避免倒凹及薄邊。沖蠟要干凈,在干燥的狀況下涂分離劑。等塑膠呈面團狀時才填膠,要填夠、壓緊，但勿過多,頸緣要清晰。(6）開盒：開盒時，先剪除周邊