公立醫(yī)院預(yù)算費用管控系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用研究

公立醫(yī)院預(yù)算費用管控系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用研究近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐漸深入，國家陸續(xù)出臺了相關(guān)指導文件。2022年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2022〕67號），2022年公立醫(yī)院全面實施政府會計制度，2022年1月國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2022]30號），同月還頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)[2022]31號）。國家一系列政策的出臺實施為公立醫(yī)院加強預(yù)算及費用管控，加強精細化管理及高質(zhì)量發(fā)展提供了強有力的政策指引及支撐。因此，公立醫(yī)院預(yù)算及費用管控系統(tǒng)的應(yīng)用既符合國家相關(guān)文件和行業(yè)發(fā)展要求，又順應(yīng)目前互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展、計算機技術(shù)和人工智能的發(fā)展趨勢。

一、公立醫(yī)院預(yù)算費用管控現(xiàn)狀

（一）預(yù)算編制存在形式化

全面預(yù)算管理重在“全”，主要體現(xiàn)在全員參與、全程跟蹤、全面控制等方面。但目前公立醫(yī)院預(yù)算管理意識仍需加強，預(yù)算編制更多是為了完成財政或主管部門的一項指令性任務(wù)，未真正將預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略及業(yè)務(wù)發(fā)展緊密結(jié)合。公立醫(yī)院預(yù)算管理模式主要為各業(yè)務(wù)科室及歸口部門將數(shù)據(jù)上報至財務(wù)部門，財務(wù)部門進行審核及匯總工作，上報醫(yī)院預(yù)算管理委員會審批執(zhí)行。各業(yè)務(wù)科室在數(shù)據(jù)上報時一般僅考慮本部門的情況，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)進行適當調(diào)整編制，存在形式化，全局性統(tǒng)籌較差，預(yù)算全面性較差，與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃結(jié)合不緊密，預(yù)算編制準確性不高。二是預(yù)算指標沒有細化分解到各責任中心，從而導致醫(yī)院經(jīng)營管理的業(yè)務(wù)活動開展與預(yù)算管理之間脫節(jié)，同時業(yè)造成了醫(yī)院各部門之間目標不明確，權(quán)責不清晰，利用預(yù)算管理有計劃規(guī)范行為的作用不強。受約于我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)經(jīng)營管理模式的限制，在過去公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的開展效果一直有些差強人意，大部分僅滿足部門預(yù)算要求，且實際執(zhí)行過于形式化。在某種程度上，還對“基數(shù)+增長”的預(yù)算模型比較寬泛，導致預(yù)算制定并不準確，甚至脫離實際，導致資金結(jié)余沉淀等問題［1］。

（二）預(yù)算執(zhí)行及費用管控不嚴謹

公立醫(yī)院預(yù)算實際執(zhí)行中多未建立行之有效的預(yù)算考核體系，預(yù)算績效考核不健全，預(yù)算執(zhí)行情況跟蹤及監(jiān)管較弱，導致預(yù)算執(zhí)行情況不理想，預(yù)算軟約束問題普遍存在。很多公立醫(yī)院在編制預(yù)算時，基本都是由預(yù)算人員以人事部門、統(tǒng)發(fā)工資、編制辦等提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)為依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院的日常公用支出來進行編制。預(yù)算編制缺乏科學的表述和計算，項目儲備金管理制度尚未建立，對“基數(shù)+增長”的預(yù)算模式有些習以為常。部分公立醫(yī)院全面預(yù)算管理意識不強，仍片面認為“全面預(yù)算是財務(wù)部門的事，與其他業(yè)務(wù)部門關(guān)系不大”，導致預(yù)算執(zhí)行中各部門參與度、配合度較差。部分公立醫(yī)院針對費用的管控不嚴謹，仍存在費用超標列支、隨意擴大費用支出范圍等不當行為。此外，針對費用的分析及管控亦不到位，不能及時掌握費用異常變動情況及突發(fā)費用等情況。

（三）預(yù)算費用管控信息化程度較低

諸多公立醫(yī)院預(yù)算編制僅為了滿足提交上級部門的需求，預(yù)算仍依靠手工編制，未建立預(yù)算及費用管控系統(tǒng)，信息化程度較低?？控攧?wù)部門人工編制實施預(yù)算，不能將預(yù)算信息與執(zhí)行情況時時聯(lián)動，時時監(jiān)控，容易導致預(yù)算編制與費用執(zhí)行相脫節(jié)，預(yù)算執(zhí)行不理想，預(yù)算分析不細致全面。如果不借助信息系統(tǒng)，僅憑人工管控預(yù)算與費用，執(zhí)行效率低，準確性差，跟蹤監(jiān)督能力差，預(yù)算管控形同虛設(shè)。著重反映和揭示資金損失浪費、閑置或挪用、預(yù)算執(zhí)行不嚴格、使用績效不高等問題，促進提高預(yù)算管理水平、提升醫(yī)院資金使用績效和政策實施效果。相對預(yù)算管理，費用報銷信息化更不理想。諸多醫(yī)院存在“報銷難”的問題，報銷排隊等候時間長、報銷審批環(huán)節(jié)多等問題依然突出，導致醫(yī)院滿意度受到一定程度的影響。因此，公立醫(yī)院預(yù)算及費用管控亟需加強信息化建設(shè)，以提高財務(wù)管理水平。

（四）財務(wù)人員業(yè)務(wù)技能有待提高

醫(yī)院在招聘財務(wù)人員時，選擇的是具有財務(wù)管理能力的人，但是招聘的財務(wù)管理人員，不一定對醫(yī)院各業(yè)務(wù)流程的運行模式及管理方式均掌握了解，收集到的數(shù)據(jù)也無法準確估計是否還有優(yōu)化的可能性，可能不太會充分利用財務(wù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)目前流程中可能存在的問題及風險，導致財務(wù)在醫(yī)院管控中的作用降低。一些部門對整改落實工作責任不重大，對考核結(jié)論、體制機制完善、相關(guān)領(lǐng)域改革推進不夠重視。

同時，公立醫(yī)院在管理過程中容易出現(xiàn)重醫(yī)療業(yè)務(wù)輕財務(wù)管理的情況。為了發(fā)展臨床科室，通常建立了較完善的醫(yī)師晉升渠道和考核機制，而作為后勤人員的財務(wù)人員，沒有完善的晉升和考核機制，缺乏外出培訓和學習的機會，缺乏業(yè)務(wù)和專業(yè)知識的考核，容易導致醫(yī)院財務(wù)人員積極性受到影響，業(yè)務(wù)學習主動性差，業(yè)務(wù)能力水平一般的情況。

二、Z醫(yī)院預(yù)算費用管控系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用

預(yù)算管理流程包括事前策劃、事中控制、事后記錄分析三個階段，是一個以預(yù)算管理為主線，資金管理為核心的事前策劃、事中控制、事后反饋的財務(wù)管理系統(tǒng)。Z醫(yī)院為二級綜合醫(yī)院，性質(zhì)為公立醫(yī)院，是國家醫(yī)保定點醫(yī)院。Z醫(yī)院財務(wù)核算軟件為用友軟件，預(yù)算及費用管控系統(tǒng)為協(xié)同費控管理系統(tǒng)（已與用友軟件接口）。2022年國家出臺電子發(fā)票相關(guān)政策后，Z醫(yī)院開始著手建設(shè)預(yù)算及費用管控系統(tǒng)，目前已正式上線使用。

（一）Z醫(yī)院預(yù)算費用管控系統(tǒng)

預(yù)算管理系統(tǒng)。主要內(nèi)容：首先在確定預(yù)算編制方法的基礎(chǔ)上，財務(wù)、供應(yīng)室、人事薪酬等部門將各科室成本費用發(fā)生額反饋給各科室，各科室根據(jù)實際情況在系統(tǒng)中進行預(yù)算編報，經(jīng)逐級審批后方可執(zhí)行，系統(tǒng)及時、全面的監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，并針對超預(yù)算情況實時預(yù)警。此外，針對預(yù)算執(zhí)行情況進行多維度、多角度分析和考核。

費用報銷系統(tǒng)。主要內(nèi)容：包含院內(nèi)職工報銷及學校學生、老干部等公費醫(yī)療報銷兩部分。系統(tǒng)根據(jù)不同報銷類別設(shè)置報銷表單，報銷人員憑工號或身份證號進入系統(tǒng)，填制報銷表單相關(guān)信息，并將紙質(zhì)報銷材料投遞至指定位置，相關(guān)審批通過線上進行流轉(zhuǎn)，經(jīng)過逐層審批后，財務(wù)人員制單并生成憑證，出納人員通過網(wǎng)銀系統(tǒng)進行付款，報銷業(yè)務(wù)完成。此外，學生公費醫(yī)療報銷部分可通過校酬金系統(tǒng)進行統(tǒng)一支付，更加快速便捷。

（二）Z醫(yī)院預(yù)算費用管控系統(tǒng)應(yīng)用功能分析

1.實現(xiàn)了財務(wù)精細化管理

Z醫(yī)院預(yù)算費用管控系統(tǒng)通過系統(tǒng)管理平臺實現(xiàn)了簡單、規(guī)范、嚴謹、及時的數(shù)據(jù)填報功能，將財務(wù)信息與相關(guān)非財務(wù)信息集成化，實現(xiàn)了真正的信息共享，為財務(wù)精細化管理提供了堅實的基礎(chǔ)。通過設(shè)計標準流程、標準表單及標準控制，實現(xiàn)了將全面預(yù)算流程、費用報銷流程等標準化、精細化管理；通過流程驅(qū)動的財務(wù)管控模式，信息流轉(zhuǎn)實時可視跟蹤，待辦事項實時提醒等，實現(xiàn)了審批流、物流及信息流精細化管理，大大提高了財務(wù)管理精細化水平。

2.實現(xiàn)了線上費用報銷

通過前期開發(fā)及測試運行，Z醫(yī)院已實現(xiàn)線上費用報銷功能，包含公費醫(yī)療費報銷、差旅費報銷、借款及其他費用報銷功能等。公費醫(yī)療報銷主要針對學生及老干部群體，其他費用報銷針對本院職工，報銷人可通過PC端或移動端登錄報銷系統(tǒng)，錄入、上傳報銷基礎(chǔ)信息，將紙質(zhì)報銷材料投至指定位置，費用報銷信息在線上自動流轉(zhuǎn)審批，逐級審批后財務(wù)給予報銷付款處理，報銷人可通過系統(tǒng)消息實時查詢報銷信息流轉(zhuǎn)情況。Z醫(yī)院費用報銷系統(tǒng)實施后，將報銷流程進行了的優(yōu)化整合，徹底改變了原有線下報銷流程排隊時間長，審批簽字跑路等問題，做到“系統(tǒng)多跑路，人員少跑路”，使得報銷更快捷、便利，報銷效率大幅提升，大大便利了患者及醫(yī)務(wù)人員［2］。

Z醫(yī)院線上費用報銷流程圖如下。

3.實現(xiàn)了電子發(fā)票校驗及電子歸檔

線上費用管控系統(tǒng)可實現(xiàn)電子發(fā)票的歸集功能，電子發(fā)票存在于電子票夾中，稅務(wù)發(fā)票上傳后系統(tǒng)自動連接到國家稅務(wù)發(fā)票查詢平臺進行查驗，同時進行驗重功能（財政票據(jù)上傳后自動鏈接到全國財政電子票據(jù)查驗平臺進行查驗，同時進行驗重功能），可保障報銷電子發(fā)票的真實性，并避免重復(fù)報銷的風險。電子發(fā)票報銷入賬后系統(tǒng)自動進行歸集存檔，并與用友憑證進行實時關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)了對電子發(fā)票從歸集、報銷到存檔的全方位管控。這種電子存儲方式方便了財務(wù)信息的傳輸和保存，避免了紙質(zhì)數(shù)據(jù)損壞或丟失造成的物理文件占用空間、易損毀、不可追溯等問題。同時，借助信息手段，對財務(wù)檔案數(shù)據(jù)的查詢進行管理，實現(xiàn)方便快捷的查詢，保證數(shù)據(jù)查詢記錄的可追溯性［3］。

4.實現(xiàn)了內(nèi)控自動化

建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的首要條件就是創(chuàng)新信息化建設(shè)理念，要從系統(tǒng)配置渠道、信息化平臺建設(shè)及信息管理體系等多方面出現(xiàn)，多方面管理。Z醫(yī)院通過預(yù)算費用管控系統(tǒng)實現(xiàn)了對全面預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、調(diào)整等預(yù)算管理流程的全面控制，對報銷費用標準、費用支付范圍、費用異常分析等費用管控的精細化控制，實現(xiàn)了線上審批自動化、信息流轉(zhuǎn)自動化，內(nèi)部控制自動化。醫(yī)院在實施全面預(yù)算管理的過程中，必須改變以往“重形式、重實質(zhì)”的定位，結(jié)合自身的發(fā)展現(xiàn)狀，不斷探索和提高利用信息技術(shù)加強綜合管理能力。通過管理平臺，徹底改變了公立醫(yī)院原預(yù)算及費用內(nèi)控模式。原內(nèi)控模式下，流程為相關(guān)內(nèi)控設(shè)計、執(zhí)行、檢查、反饋問題和風險，內(nèi)部控制基本為事后反饋，存在滯后性。預(yù)算費用管控系統(tǒng)應(yīng)用后，可實現(xiàn)內(nèi)部控制實時化、前端化。如申請報銷費用，系統(tǒng)自動判定是否存在超預(yù)算，是否按費用標準報銷，如不符合要求則系統(tǒng)自動拒絕報銷申請，杜絕了人工審核的弊端。

三、完善公立醫(yī)院預(yù)算費用管控建議

（一）整體提高預(yù)算費用管控意識

預(yù)算主要是服務(wù)于醫(yī)院內(nèi)部管理的主要手段，編制時必須嚴格遵照相關(guān)制度完成，它不同于原來的部門預(yù)算，但又不能完全脫離部門預(yù)算，因此要注意在實踐中避免與部門預(yù)算相混淆，還要注意做到預(yù)算與部門預(yù)算的無縫銜接。公立醫(yī)院需整體提高預(yù)算費用管控意識，預(yù)算費用管控不僅是財務(wù)部門的事情，而是關(guān)乎全院戰(zhàn)略規(guī)劃及經(jīng)營目標的重要內(nèi)容，需要全院管理層、各科室及廣大員工積極參與。首先，要提升單位負責人的全面預(yù)算管理意識，將全面預(yù)算管理作為醫(yī)院精細化管理的重要手段。要轉(zhuǎn)變觀念，除了院級領(lǐng)導的支持和推動，全員對預(yù)算管理的認識高度也亟待提升。其次，要加強全面預(yù)算在醫(yī)院的宣傳工作。應(yīng)使廣大醫(yī)院員工充分了解到全面預(yù)算的重要性，充分認識到全面預(yù)算作為醫(yī)院重要管理及考核手段會給醫(yī)院發(fā)展帶來的重大益處。不該花的錢不要花，該花的錢一定要有效益，不要老是花“多余的錢”，不要花“錯的錢”，能省的錢就省，最大限度地節(jié)省開支，最大限度地利用有限的資金。最后，要加強對財務(wù)人員及各科室預(yù)算管理員的培訓，加強相關(guān)人員對全面預(yù)算體系的掌握。通過會議、培訓班及重點科室走訪等方式加強對全院職工的預(yù)算培訓，提升全院職工預(yù)算意識，養(yǎng)成無預(yù)算不審批，超預(yù)算不列支，按預(yù)算辦事的習慣，把全面預(yù)算管理的理念滲透到全院職工的思想和行動中［4］。

（二）建立“業(yè)財融合”的預(yù)算費用管控思路

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，取消藥品、耗材加成、實施分級診療、雙向轉(zhuǎn)診以及按病種付費等政策導致公立醫(yī)院收入增長進一步放緩，而公立醫(yī)院運營成本居高不下。預(yù)算費用管控不能僅針對預(yù)算及費用本身，而是應(yīng)將預(yù)算、費用與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及實際業(yè)務(wù)流程緊密結(jié)合，否則預(yù)算執(zhí)行即流于形式。建立“業(yè)財融合”的預(yù)算費用管控思路，首先需要正確認識全面預(yù)算的內(nèi)涵。全面預(yù)算管理，是指醫(yī)院對所有經(jīng)濟活動實行全面管理，全面納入預(yù)算管理范圍，實現(xiàn)“四全”，即全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算管理。通過對比不同的資金數(shù)據(jù)，確定節(jié)省資金的單位、人員、設(shè)備、設(shè)施等數(shù)量，根據(jù)測算編制預(yù)算，做到資金分配有章可循，將資金管理就是轉(zhuǎn)向科學管理，讓資金有了“基礎(chǔ)”。通過開展業(yè)財融合提高企業(yè)經(jīng)濟效益，加強財務(wù)管理與業(yè)務(wù)工作聯(lián)系，使生產(chǎn)經(jīng)營各環(huán)節(jié)的成本費用、經(jīng)營風險、市場變化等信息及時、準確地反映到財務(wù)部門。其次，全面預(yù)算管理需整合各種財務(wù)和非財務(wù)資源，通過預(yù)算的方式進行分配、控制、調(diào)整、分析和考核等，從而將醫(yī)院采購、收費等各項流程、資金流轉(zhuǎn)與全面預(yù)算、費用管控有效結(jié)合。逐步將財務(wù)審核由事后審核提前到事前、事中審核，將風險管控和內(nèi)控管理從業(yè)務(wù)末端推向業(yè)務(wù)前端，制定系統(tǒng)支撐下業(yè)財融合制度規(guī)范，以財務(wù)思維引領(lǐng)業(yè)務(wù)思維，業(yè)務(wù)管理融入預(yù)算管理理念和要求。最后，在全面預(yù)算與實際業(yè)務(wù)結(jié)合過程中，可將業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵風險點利用全面預(yù)算進行控制，最終實現(xiàn)全面預(yù)算來源于實際業(yè)務(wù)并應(yīng)用于的業(yè)務(wù)工作。

（三）完善公立醫(yī)院預(yù)算費用管理體系

完善公立醫(yī)院預(yù)算費用管控的前提是要完善預(yù)算費用管理體系。完善預(yù)算費用管理體系，首先，要完善預(yù)算費用管理制度，包含制度制定及流程設(shè)計。其次，要強化預(yù)算績效考核，保障預(yù)算及費用執(zhí)行實時管控及監(jiān)督。預(yù)算績效是指預(yù)算資金所達到的產(chǎn)出和結(jié)果。把績效嵌入到預(yù)算管理中，通過設(shè)定績效目標、跟蹤績效目標、評價績效目標及考核績效目標，保證預(yù)算資金的產(chǎn)出效果。第三，嚴格控制和壓減一般性支出，降低運行成本，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，壓減無效低效支出，盤活各類沉淀資金資產(chǎn)，把過“緊日子”要求真正落到實處。［5］最后，要將預(yù)算費用管理納入公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理，將預(yù)算費用管理與內(nèi)控融合，才可有效將提高業(yè)務(wù)運行績效和降低運行風險有機聯(lián)系起來。在日常工作中，財務(wù)部門要始終突出預(yù)算管理的主線，實行預(yù)算逐步審查和考核報告制度，嚴格控制按計劃借款還款，不給借款、授信。誰資金超標，就一定要加強融資管控力度，防范出現(xiàn)預(yù)算編制和執(zhí)行的兩種“類型”。同時，建立整改臺賬，逐條研究整改措施，落實責任主體，層層壓實責任，實時跟蹤整改進度，限時整改到位。進一步查找管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，加強制度建設(shè)和規(guī)范管理，建立健全長效機制，全面提升預(yù)算管理水平。另外，需要詳細分析預(yù)算管理的整個過程，將其分為三個階段：起草和審查預(yù)算、執(zhí)行預(yù)算和記錄結(jié)果。相應(yīng)的管理活動是事前計劃、事中控制、事后記錄和分析，特別是在預(yù)算編制方面。在實施過程中，完善非稅收入、支出（費用報銷）管理、專項資金（項目）管理、合同管理、政府采購、資產(chǎn)管理等業(yè)務(wù)流程，識別各主要環(huán)節(jié)的風險點。從而建立好企業(yè)風險管理基金和支出全過程控制體系。

（四）完善公立醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)是一個完整的面向大中型醫(yī)院的通用應(yīng)用系統(tǒng)。它覆蓋了醫(yī)院主要管理職能和病人在醫(yī)院就診的各主要環(huán)節(jié)。充分運用各類新型信息技術(shù)手段；與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、報銷管理系統(tǒng)等對接，將業(yè)務(wù)從起點到終點都鑲嵌在信息平臺中，使預(yù)算管理全流程可視化、可追蹤，進而達到控制費用、明確責任、提高效率的目的。財務(wù)智能平臺以信息系統(tǒng)為依托，為了保障信息系統(tǒng)安全運行，加強網(wǎng)絡(luò)安全，