大面積燒傷創(chuàng)面治療的研究進(jìn)展

大面積燒傷創(chuàng)面治療的研究進(jìn)展

燒傷傷口導(dǎo)致大量體殘留、感染和一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)。這是幾個(gè)并發(fā)癥和燒傷死亡的開(kāi)始原因。因此創(chuàng)面修復(fù)是大面積燒傷治療的根本問(wèn)題。本文就大面積燒傷創(chuàng)面治療的有關(guān)問(wèn)題和研究進(jìn)展作一介紹。一、損傷皮膚和細(xì)胞燒傷創(chuàng)面壞死組織是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基,創(chuàng)面感染是燒傷后全身侵襲性感染的主要來(lái)源。除細(xì)菌大量繁殖產(chǎn)生的毒素外,皮膚燒傷后可產(chǎn)生以脂蛋白復(fù)合物為主的燒傷毒素,后者可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生并釋放多種炎癥介質(zhì),導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),甚至多器官功能不全。燒傷毒素還可誘發(fā)高代謝反應(yīng),引起骨髓抑制,抑制體液免疫和細(xì)胞免疫功能。因此大面積燒傷創(chuàng)面的存在是導(dǎo)致燒傷死亡的根本原因。早期手術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織并以有效方式覆蓋創(chuàng)面,是降低死亡率的關(guān)鍵途徑。二、傷口壞死組織的去除方法1.皮下脂肪切瘤的切除切痂是去除創(chuàng)面壞死組織最簡(jiǎn)單可靠的手術(shù)方式,通常用于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。一般從深筋膜平面將創(chuàng)面壞死皮膚連同皮下脂肪完整切除。在此平面切痂時(shí),手術(shù)層次清晰,操作容易,出血少,植皮成活率高。大面積燒傷早期,深筋膜層積聚含大量燒傷毒素和炎癥介質(zhì)的水腫液。切痂使水腫液流失,可減輕毒素和炎癥介質(zhì)回吸收所致嚴(yán)重全身反應(yīng)。切痂的特點(diǎn)是創(chuàng)面軟組織保留少,局部失去豐滿外形和良好彈性。切痂后的創(chuàng)面須以植皮方式來(lái)覆蓋創(chuàng)面。2.自體皮的保留削痂是采用取皮刀將燒傷創(chuàng)面的壞死組織削除,保留正常真皮和皮下脂肪組織。理想的削痂應(yīng)既徹底去除創(chuàng)面壞死組織,又最大限度保留深層尚有活力的組織。削痂常用于深Ⅱ度及淺Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。深Ⅱ度創(chuàng)面削痂時(shí),真皮中尚有活力的上皮組織(毛囊、汗腺等)得以保留,在良好的創(chuàng)面覆蓋物保護(hù)下,這些殘存上皮組織可擴(kuò)展而修復(fù)創(chuàng)面。在殘存上皮組織很少的深Ⅱ度及淺Ⅲ度創(chuàng)面,削痂后需移植自體皮。削痂的優(yōu)點(diǎn)是愈后外形豐滿,愈后彈性好,有利于肢體功能恢復(fù)。3.花肉酶的作用采用中草藥外敷的方法促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織脫落已有多年歷史,常用的有愈創(chuàng)膏、化腐生肌膏等。在焦痂臨近分離時(shí),用這些藥物可以促進(jìn)脫痂和肉芽形成。中藥脫痂的缺點(diǎn)是缺乏抗感染作用,有時(shí)可引起局部感染加重及體溫升高等,因此一般只用于小面積創(chuàng)面,對(duì)大面積燒傷只能作為輔助手段,用于某些不宜手術(shù)部位的計(jì)劃性蝕食脫痂。蛋白酶通過(guò)分解作用可以清除創(chuàng)面壞死組織。國(guó)內(nèi)外先后用于臨床的有脫痂酶、菠蘿蛋白酶及膠原酶。與中藥脫痂相比,酶類(lèi)脫痂藥作用較緩和,一般不引起發(fā)熱等全身反應(yīng)。4.清創(chuàng)植皮時(shí)溫度采用暴露療法時(shí)形成的創(chuàng)面干痂,一般傷后3周左右開(kāi)始分離,其時(shí)痂下可有膿性分泌物積聚。為加速創(chuàng)面進(jìn)程,引流分泌物,此時(shí)可主動(dòng)剪除和剝離焦痂。如剝痂時(shí)機(jī)掌握得當(dāng),不會(huì)引起嚴(yán)重感染,剝痂后暴露的肉芽創(chuàng)面也十分新鮮,稍加清創(chuàng)后植皮可獲很高植皮成活率。剝痂術(shù)多用于軀干、頸項(xiàng)、臀部及會(huì)陰等不易早期手術(shù)的部位。三、傷口清潔方法Ⅲ度創(chuàng)面壞死組織去除后必須用皮膚移植的方法修復(fù)創(chuàng)面。常用大面積燒傷創(chuàng)面的覆蓋方式有以下幾種。1.刀厚皮片剪定0.2～0.25mm厚的刃厚皮片易于成活,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,常用于非功能部位的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面修復(fù)。根據(jù)受/供皮區(qū)的面積比,可將取下的刃厚皮剪成不同大小后移植。皮片剪得越小,可覆蓋的創(chuàng)面面積越大。但皮片過(guò)小時(shí)移植操作就十分費(fèi)時(shí)費(fèi)力,愈后的外觀和功能恢復(fù)也更差。因此自體刃厚皮片移植一般不單獨(dú)作為大面積Ⅲ度創(chuàng)面修復(fù)的主要手段,多用于散在肉芽創(chuàng)面或配合其他植皮方法一起使用。2.表皮擴(kuò)展感染采用特制的軋皮刀,將取下的自體皮膚軋成交錯(cuò)的切口,將皮片拉開(kāi)后即形成網(wǎng)狀,使覆蓋面積明顯擴(kuò)大。移植成活后表皮擴(kuò)展可使網(wǎng)洞中露出的創(chuàng)面得以修復(fù)。由于網(wǎng)狀皮的結(jié)構(gòu),愈后不易形成連續(xù)瘢痕,較少發(fā)生攣縮,功能優(yōu)于小皮片移植。網(wǎng)狀植皮需一定的皮片厚度和面積,因此在供皮區(qū)很少的大面積燒傷中應(yīng)用也受到一定限制。3.自體刀厚皮的擴(kuò)展創(chuàng)面焦痂切除后,將大張開(kāi)有許多等距離小裂隙的異體皮移植于創(chuàng)面。在同次手術(shù)中或2d之后將異體皮上的裂隙剪開(kāi)成方形小窗口,將自體刃厚皮剪成小片嵌植入窗內(nèi)。本方法可用少量自體皮修復(fù)大面積創(chuàng)面,自體皮擴(kuò)展比可達(dá)7～10倍。其缺點(diǎn)是操作較煩瑣,手術(shù)需分二步進(jìn)行,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,因此在大面積Ⅲ度創(chuàng)面的修復(fù)中現(xiàn)已逐步被新的方法取代。4.自體微粒皮的移植將自體皮剪成0.5mm以下的微粒,直接涂抹或經(jīng)綢布轉(zhuǎn)播于大張異體皮的真皮面,再將后者移植于切削痂Ⅲ度創(chuàng)面。在異體皮的保護(hù)下,自體微粒皮逐步擴(kuò)展融合修復(fù)創(chuàng)面。與異體皮打洞自體皮嵌植術(shù)比較,微粒皮移植術(shù)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)一次完成,自體皮擴(kuò)展比可達(dá)1∶15以上。5.手術(shù)時(shí)間短,成功率高謝衛(wèi)國(guó)等報(bào)道采用一種新型皮粒播撒器,可直接將剪碎的微粒皮播撒于創(chuàng)面,使手術(shù)操作進(jìn)一步簡(jiǎn)化,手術(shù)時(shí)間縮短。采用皮粒播撒器可使皮粒的分布更加均勻,有利于創(chuàng)面的迅速愈合,自體皮的擴(kuò)展比進(jìn)一步擴(kuò)大到1∶20以上。6.皮膚復(fù)合皮的制備表皮細(xì)胞在實(shí)驗(yàn)室條件下,經(jīng)反復(fù)傳代培養(yǎng)面積可擴(kuò)大10000倍,這為皮源極度匱乏的大面積Ⅲ度燒傷治療帶來(lái)希望。單純的培養(yǎng)表皮移植后缺乏真皮結(jié)構(gòu),不耐摩擦,易于破潰感染,功能恢復(fù)差。以成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)等模擬真皮結(jié)構(gòu),結(jié)合培養(yǎng)表皮組成復(fù)合皮,其功能更接近正常皮膚。隨著研究的發(fā)展,組織工程化皮膚替代物有可能為大面積Ⅲ度燒傷的創(chuàng)面修復(fù)帶來(lái)良好前景。四、在大面積燒傷的治療中，應(yīng)考慮幾個(gè)問(wèn)題1.加強(qiáng)靜脈通道建設(shè),保證手術(shù)平穩(wěn)傳統(tǒng)上首次切痂植皮術(shù)都是在休克期渡過(guò),病情相對(duì)穩(wěn)定以后進(jìn)行,一般是在傷后4～7d首次切削痂。隨著早期復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)水平的不斷提高,早期手術(shù)的安全性和可行性大大提高,休克期切痂得到了越來(lái)越多的開(kāi)展。休克期切痂必須有良好的循環(huán)維持和生命體征監(jiān)測(cè)。病人入院后,應(yīng)迅速建立可靠靜脈通道并快速補(bǔ)液抗休克,使有效循環(huán)容量得到迅速恢復(fù),從而保證手術(shù)的平穩(wěn)完成。對(duì)于液體復(fù)蘇延遲,入院時(shí)已有休克,伴吸入性損傷或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者,則應(yīng)待休克糾正,病情穩(wěn)定后才能手術(shù)。2.頭皮的使用大面積Ⅲ度燒傷患者殘留未燒傷的皮膚很少,要利用殘留的少量正常皮膚作為供皮區(qū)修復(fù)全身創(chuàng)面,必須做好供皮區(qū)的有計(jì)劃使用。頭皮是大面積燒傷的最佳供皮區(qū)。頭皮供區(qū)不僅愈合快、不留瘢痕,而且可重復(fù)使用。一般頭皮取刃厚皮后7d左右即可再次使用,重復(fù)取皮可達(dá)10次以上。除頭皮外,背、臀等皮膚韌厚的部位也可重復(fù)切取,但間隔時(shí)間較長(zhǎng),重復(fù)使用的次數(shù)也有限。此外,上述部位如有Ⅱ度度燒傷,愈合后仍可作為供皮區(qū)。3.腸道屏障功能穩(wěn)定的全身情況和良好的營(yíng)養(yǎng)供給對(duì)創(chuàng)面愈合至關(guān)重要?，F(xiàn)普遍認(rèn)為,早期給予胃腸營(yíng)養(yǎng)不僅能糾正負(fù)氮平衡,還可維持腸道屏障功能,避免或減輕燒傷后的超高代謝和腸源性感染。有效的早期胃腸營(yíng)養(yǎng)方式是插管鼻飼流質(zhì)飲食。但在大面積燒傷的早期,僅靠胃腸攝入很難滿足營(yíng)養(yǎng)需求,須輔以靜脈補(bǔ)充。對(duì)完全不能進(jìn)食者,可行全靜脈營(yíng)養(yǎng)。此時(shí)除經(jīng)靜脈供應(yīng)所需的全部熱卡和蛋白質(zhì)外,還必須補(bǔ)充足夠的電解質(zhì)、維生素和微量元素。4.嚴(yán)格給予葡萄糖適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)合成代謝的激素可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。大面積燒傷后雖然血漿胰島素水平升高,但由于持續(xù)存在的胰高糖素血癥及外周