醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）手術(shù)分級(jí)管理辦法（2023 年版）

手術(shù)分級(jí)管理辦法（2023年版）第一條為加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理，提高手術(shù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023版）》等法律法規(guī)和規(guī)章，制定本辦法。第二條本辦法所稱手術(shù)，是指以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開展去除病變組織、修復(fù)損傷、重建形態(tài)或功能、移植細(xì)胞組織或器官、植入醫(yī)療器械等醫(yī)學(xué)操作的醫(yī)療技術(shù)，手術(shù)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切。第三條本辦法所稱手術(shù)分級(jí)管理，是指以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員開展的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別手術(shù)采取相應(yīng)管理策略的過程。第四條科室及其醫(yī)務(wù)人員開展手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。第五條醫(yī)院根據(jù)各科室的功能定位和醫(yī)療服務(wù)能力水平制定手術(shù)分級(jí)管理目錄，進(jìn)行分級(jí)管理。第六條醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。院長是醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理的第一責(zé)任人，臨床科室主要負(fù)責(zé)人是本科室手術(shù)分級(jí)管理的第一責(zé)任人。第七條醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院手術(shù)分級(jí)管理，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)手術(shù)分級(jí)管理日常管理工作。醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)在手術(shù)分級(jí)管理工作中的主要職責(zé)：（一）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理的制度和規(guī)范，明確科室手術(shù)分級(jí)管理議事規(guī)則和工作流程，定期檢查執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)措施和要求。（二）審定醫(yī)院和科室手術(shù)分級(jí)管理目錄和手術(shù)授權(quán)與再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行評(píng)估并動(dòng)態(tài)調(diào)整。（三）根據(jù)術(shù)者專業(yè)能力和接受培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別和具體手術(shù)權(quán)限，并根據(jù)定期評(píng)估情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（四）組織開展手術(shù)分級(jí)管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。（五）執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)交辦工作任務(wù)。第八條臨床各科室應(yīng)成立手術(shù)分級(jí)管理工作小組，由科主任（擔(dān)任組長）、科副主任、各診療組長及其他相關(guān)人員組成。臨床科室手術(shù)分級(jí)管理工作小組主要職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度。（二）制訂科室手術(shù)分級(jí)管理目錄和手術(shù)授權(quán)與再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，組織開展科室手術(shù)分級(jí)管理工作。（三）定期對(duì)本科室手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)手術(shù)分級(jí)管理薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。（四）定期對(duì)本科室術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行評(píng)估，制定手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，提升本科室手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力和質(zhì)量。（五）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室手術(shù)分級(jí)管理相關(guān)信息。第九條醫(yī)院根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險(xiǎn)不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大、資源消耗較多的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。第十條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)等。手術(shù)難度包括手術(shù)復(fù)雜程度、患者狀態(tài)、手術(shù)時(shí)長、術(shù)者資質(zhì)要求以及手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等。資源消耗程度指手術(shù)過程中所使用的醫(yī)療資源的種類、數(shù)量與稀缺程度。倫理風(fēng)險(xiǎn)指人的社會(huì)倫理關(guān)系在手術(shù)影響下產(chǎn)生倫理負(fù)效應(yīng)的可能。第十一條實(shí)施胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等有創(chuàng)診療屬于特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施有創(chuàng)診療操作后應(yīng)即刻完成有創(chuàng)診療操作記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第十二條醫(yī)院建立手術(shù)報(bào)告審批管理制度。（一）常規(guī)手術(shù)審批制度1.一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。2.二級(jí)手術(shù)：由診療組長審批，主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。3.三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。4.四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。（二）重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度1.凡屬下列情形之一的可視作重大（特殊）手術(shù)：（1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖?；?）涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的；（4）非計(jì)劃再次手術(shù)；（5）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（6）邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；（7）人體器官移植手術(shù)；（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)；（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)；（10）國家、省衛(wèi)生行政部門有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的；（11）科室、經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為需要報(bào)告審批的手術(shù)（不限于上述10項(xiàng)）。2.重大（特殊）手術(shù)的病例，必須由科主任牽頭組織多學(xué)科術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、可替代性診療方案、制定治療方案及手術(shù)方案等。同時(shí)必須填寫《重大（特殊）手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽署意見后，經(jīng)治醫(yī)師攜帶病歷和患者主要親屬至醫(yī)務(wù)部進(jìn)行再次醫(yī)患溝通和手術(shù)審批。3.醫(yī)務(wù)部對(duì)重大（特殊）手術(shù)的病例批準(zhǔn)簽字前，必須審閱病歷，包括：住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、檢驗(yàn)檢查報(bào)告及術(shù)前小結(jié)等。要對(duì)患者病情、診斷、科室討論結(jié)果全面了解后，方可在《重大（特殊）手術(shù)審批單》相應(yīng)欄簽字，并報(bào)分管院長同意后，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。4.分管院長或醫(yī)務(wù)部難以決斷的重大（特殊）手術(shù)應(yīng)提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)和/或醫(yī)院倫理委員會(huì)討論。5.傳染病患者的手術(shù)，需上報(bào)醫(yī)務(wù)部和醫(yī)院感染管理辦公室，并依據(jù)傳染病管理的法律、法規(guī)施行。6.在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。7.雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)，在未經(jīng)評(píng)估轉(zhuǎn)為常規(guī)項(xiàng)目管理前，每例手術(shù)都應(yīng)報(bào)告和審批。8.重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)和醫(yī)院倫理委員會(huì)論證，報(bào)省衛(wèi)健委備案后在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)。第十三條醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)管理目錄制定制度。（一）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理目錄名稱及編碼采用國家衛(wèi)健委《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》，并根據(jù)國家新的要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（二）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄制定，包括：手術(shù)操作分類代碼、名稱、手術(shù)級(jí)別、授權(quán)與再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)、是否限制類技術(shù)等。（三）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理目錄的調(diào)整，應(yīng)按照科室申報(bào)、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核等程序，任何科室和個(gè)人不得隨意調(diào)整。（四）限制類技術(shù)目錄納入醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理目錄管理。第十四條醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)信息報(bào)告制度。（一）醫(yī)院每年向省衛(wèi)健委報(bào)送醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)管理目錄信息。（二）報(bào)送醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)管理目錄信息，堅(jiān)持及時(shí)、完整、真實(shí)、準(zhǔn)確的原則，如有調(diào)整應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送更新信息。（三）醫(yī)務(wù)部為報(bào)送本院三、四級(jí)手術(shù)管理目錄信息責(zé)任部門。（四）報(bào)告內(nèi)容：三、四級(jí)手術(shù)管理目錄，包括：手術(shù)名稱、手術(shù)編碼、手術(shù)類別、開展科室等。第十五條醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)公示制度。（一）手術(shù)分級(jí)管理目錄納入院務(wù)公開范圍，按照院務(wù)公開相關(guān)要求執(zhí)行。（二）醫(yī)院通過網(wǎng)站、公眾號(hào)等方式進(jìn)行公示。（三）公示內(nèi)容：三、四級(jí)手術(shù)管理目錄，并根據(jù)手術(shù)質(zhì)量安全、并發(fā)癥等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整后的手術(shù)分級(jí)管理目錄。（四）手術(shù)分級(jí)管理目錄廣泛接受群眾監(jiān)督。第十六條醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度。（一）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求的變化和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)數(shù)據(jù)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整不同級(jí)別手術(shù)的授權(quán)要求和標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整遵循就高不就低，保障醫(yī)療安全原則。（三）臨床科室每年度根據(jù)開展手術(shù)的效果和手術(shù)并發(fā)癥等情況，評(píng)估本科室手術(shù)分級(jí)情況，提出調(diào)整手術(shù)級(jí)別申請，經(jīng)科室手術(shù)分級(jí)管理工作小組討論通過后，填寫《手術(shù)分級(jí)調(diào)整申請書》報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，醫(yī)務(wù)部審核后報(bào)送醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審批，審批通過后調(diào)整手術(shù)級(jí)別。（四）醫(yī)院根據(jù)手術(shù)分級(jí)調(diào)整情況，及時(shí)調(diào)整手術(shù)分級(jí)管理目錄，并按要求向省衛(wèi)健委報(bào)送信息。（五）手術(shù)級(jí)別調(diào)整原則上不進(jìn)行跨級(jí)調(diào)整。第十七條醫(yī)院建立手術(shù)授權(quán)制度。（一）所有醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊，工作在可以開展手術(shù)診療項(xiàng)目科室，并具備獨(dú)立手術(shù)的能力。對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我院的醫(yī)務(wù)人員，按照本辦法進(jìn)行授權(quán)。（二）臨床科室及其醫(yī)師開展的手術(shù)，必須經(jīng)醫(yī)院、科室進(jìn)行評(píng)估授權(quán)，未取得相應(yīng)手術(shù)授權(quán)的醫(yī)師，不得開展相應(yīng)手術(shù)。（三）各級(jí)別手術(shù)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)授予術(shù)者手術(shù)權(quán)限。（四）醫(yī)院、科室根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評(píng)估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。（五）手術(shù)授權(quán)原則上不與醫(yī)師職稱、職務(wù)直接掛鉤。第十八條醫(yī)院建立手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估和手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度。（一）術(shù)者達(dá)到相應(yīng)手術(shù)第一助手?jǐn)?shù)量要求的或進(jìn)修相應(yīng)手術(shù)并具備獨(dú)立手術(shù)能力的，可向科室申請手術(shù)權(quán)限。（二）術(shù)者申請手術(shù)權(quán)限應(yīng)當(dāng)由其所在科室手術(shù)分級(jí)管理工作小組進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估合格的報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，由醫(yī)院以文件形式予以確認(rèn)。（三）科室手術(shù)分級(jí)管理工作小組每年評(píng)估術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力，包括手術(shù)技術(shù)能力、手術(shù)質(zhì)量安全、圍手術(shù)期管理能力、醫(yī)患溝通能力等，重點(diǎn)評(píng)估新獲得四級(jí)手術(shù)權(quán)限的術(shù)者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)務(wù)部。（四）醫(yī)院定期組織醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)評(píng)估術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)權(quán)限，并納入個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理，四級(jí)手術(shù)評(píng)估周期原則上不超過一年。第十九條醫(yī)院建立手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。（一）對(duì)已證明安全有效，但屬醫(yī)院首次開展的手術(shù)技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展手術(shù)技術(shù)能力和安全保障能力論證，通過論證的方可開展該手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用。（二）科室開展臨床診療醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范。（三）科室首次開展的手術(shù)技術(shù)前，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部提交書面申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)、醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過后方可開展。（四）科室申請首次開展的手術(shù)技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交臨床診療新技術(shù)可行性報(bào)告，內(nèi)容包括：1.開展該手術(shù)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案。2.該手術(shù)技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等。3.開展該手術(shù)技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)院的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案。4.其他需要說明的問題。（五）開展首次開展的手術(shù)技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。（六）醫(yī)務(wù)人員在首次開展的手術(shù)技術(shù)前要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。要加強(qiáng)臨床診療新技術(shù)開展過程的質(zhì)量管理，并要對(duì)患者進(jìn)行隨訪和記錄。（七）醫(yī)務(wù)人員首次開展的手術(shù)技術(shù)所需試劑、器械、藥品、耗材等均需相應(yīng)的行政管理部門審批，并符合國家使用規(guī)定。各使用、管理部門應(yīng)建立使用登記制度，保證來源可追溯。（八）各科室首次開展的手術(shù)技術(shù)轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)每月向醫(yī)務(wù)部報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。第二十條醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員參加手術(shù)技能規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造條件，提升醫(yī)務(wù)人員手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力。重點(diǎn)關(guān)注首次在本院開展的手術(shù)技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)工作。第二十一條開展國家、省級(jí)限制類醫(yī)療技術(shù)中涉及手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)按照四級(jí)手術(shù)進(jìn)行管理。第二十二條醫(yī)院建立緊急狀態(tài)下超出手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)的管理制度。（一）在搶救生命、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治等緊急情況下，科室超越手術(shù)級(jí)別范圍開展手術(shù)的，應(yīng)第一時(shí)間向醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)醫(yī)院電話報(bào)備省衛(wèi)健委，術(shù)畢一周內(nèi)再補(bǔ)辦書面手續(xù)。（二）遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現(xiàn)場無相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的術(shù)者，其他術(shù)者可超權(quán)限開展手術(shù)，開展手術(shù)前須向科主任、醫(yī)務(wù)部、總值班、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（三）在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)部、總值班、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（四）各級(jí)醫(yī)師不得假借急診或緊急情況濫開手術(shù)，否則責(zé)任自負(fù)。第二十三條醫(yī)院建立術(shù)前病例討論制度。（一）術(shù)前討論以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。非緊急搶救生命的急診手術(shù)也應(yīng)完成術(shù)前討論，討論人員為參與該急診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員，討論內(nèi)容需在查房病程記錄中體現(xiàn)。（三）術(shù)前討論的實(shí)質(zhì)是決定手術(shù)是否實(shí)施并確認(rèn)相關(guān)細(xì)節(jié)，原則上術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書，并開始術(shù)前準(zhǔn)備。（四）住院患者的術(shù)前討論包括日間住院手術(shù)、在醫(yī)學(xué)影像下的介入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等有創(chuàng)操作或手術(shù)。（五）門診手術(shù)患者的術(shù)前討論形式，由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同進(jìn)行討論。原則上采取在門診病歷上清楚記錄適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。（六）術(shù)者必須參加術(shù)前討論，聽取和接受其他醫(yī)師的建議和意見，有助于查漏補(bǔ)缺，消除思維慣性或盲區(qū)，形成合理的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（七）臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級(jí)目錄、科室人員、診療組配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、必要、適宜的原則，并交醫(yī)務(wù)部審批后實(shí)施。（八）根據(jù)手術(shù)規(guī)模及手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、診療組討論、科室/病區(qū)內(nèi)討論和多學(xué)科討論。1.手術(shù)組討論：是指計(jì)劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員參加的術(shù)前討論。一級(jí)手術(shù)、門診手術(shù)可采取手術(shù)組討論方式。2.診療組討論：是指診療組全體成員參加的術(shù)前討論。二級(jí)手術(shù)、日間手術(shù)可采取診療組討論方式。3.科室/病區(qū)內(nèi)討論：是指跨診療組的全科室或全病區(qū)所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參加的討論。三級(jí)手術(shù)、毀損性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入科室討論范圍。4.多學(xué)科討論：是指需要其他專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員共同參與、必要時(shí)醫(yī)院職能部門參與的術(shù)前討論。擇期四級(jí)手術(shù)、新開展手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的等重大（特殊）特殊手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論。（九）全科討論應(yīng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持。新開展手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)、可能存在或已經(jīng)存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用或醫(yī)療糾紛防范等情況時(shí)，應(yīng)納入全科討論范圍，必要時(shí)邀請醫(yī)務(wù)部參加討論。（十）如患者病情復(fù)雜，可能存在重要臟器功能不耐受擬開展的手術(shù)、手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參加討論，或事先邀請相關(guān)科室的進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)邀請醫(yī)務(wù)部參加術(shù)前討論。（十一）日間手術(shù)患者系住院患者，非門診手術(shù)，故應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前討論，基于其特殊的診療模式，建議按照手術(shù)組討論或者醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論形式進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容需在查房病程記錄中體現(xiàn)。（十二）術(shù)前討論前，診療組應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前病情評(píng)估和術(shù)前檢查，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程，上級(jí)醫(yī)師做必要的補(bǔ)充。全科討論時(shí)主持人需提出討論目的及意義，參加討論的人員依次發(fā)表個(gè)人意見和建議。（十三）術(shù)前討論完成后，符合手術(shù)指征的患者，診療組方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。存在手術(shù)禁忌癥的患者，診療組調(diào)整治療方案，做好醫(yī)患溝通與病歷記錄。對(duì)需要進(jìn)一步完善術(shù)前檢查的患者，診療組做好醫(yī)患溝通解釋工作。（十四）術(shù)前討論的內(nèi)容包括：患者簡要病史；術(shù)前診斷；診斷依據(jù)；術(shù)前病情及承受能力評(píng)估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會(huì)因素）；手術(shù)指征與禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備情況；擬行手術(shù)方式；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊評(píng)估；手術(shù)體位；入路；切口；手術(shù)步驟；預(yù)后估計(jì)；替代性治療方案；麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施；是否需要分次完成手術(shù)；植入性醫(yī)用耗材使用必要性、可行性、經(jīng)濟(jì)性；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等。（十五）術(shù)前討論結(jié)論要點(diǎn)記錄：1.術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與利弊及應(yīng)對(duì)措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。2.術(shù)前討論記錄可以在病程記錄的上級(jí)醫(yī)師查記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)等形式體現(xiàn)，并在患者進(jìn)入手術(shù)室前完成。術(shù)前討論時(shí)間和記錄時(shí)間不一致時(shí)，應(yīng)記錄實(shí)際討論時(shí)間。3.術(shù)前討論的結(jié)論由手術(shù)患者的經(jīng)治醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由術(shù)者簽名確認(rèn)，表示術(shù)前討論完成。4.一、二級(jí)手術(shù)、急診手術(shù)術(shù)前討論結(jié)論可在病程記錄中記載。門診手術(shù)討論記錄在門診病歷中。5.三、四級(jí)擇期手術(shù)、重大（特殊）手術(shù)術(shù)前討論需專頁記錄討論過程，在病程記錄中記錄“術(shù)前討論記錄”。第二十四條醫(yī)院建立四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度。（一）四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論是指科室在實(shí)施四級(jí)手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者承受能力、手術(shù)指征與禁忌證、擬行術(shù)式及替代治療方案、預(yù)期效果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處置預(yù)案等組織臨床、麻醉、藥學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理方案，并按規(guī)定記錄。（二）術(shù)前討論應(yīng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，科室應(yīng)根據(jù)患者具體情況，確定術(shù)前討論參加人員的范圍。（三）術(shù)前討論前，診療組應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前病情評(píng)估和術(shù)前檢查，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程，上級(jí)醫(yī)師做必要的補(bǔ)充。主持人需提出討論目的及意義，參加討論的人員依次發(fā)表個(gè)人意見和建議。對(duì)基礎(chǔ)狀況差或診斷不明的患者，術(shù)前多學(xué)科討論可邀請與診斷相關(guān)的醫(yī)技科室、涉及患者重要器官功能不全治療的臨床科室、涉及圍手術(shù)期管理的相關(guān)科室等參加，共同制定圍手術(shù)期管理方案。多學(xué)科討論原則上應(yīng)采取線下方式進(jìn)行。重大（特殊）手術(shù)參照四級(jí)手術(shù)執(zhí)行多學(xué)科術(shù)前討論制度。第二十五條醫(yī)院建立手術(shù)隨訪制度。（一）各科室建立手術(shù)隨訪制度，加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)后安全管理，提供健康指導(dǎo)。（二）各病區(qū)負(fù)責(zé)本病區(qū)患者手術(shù)隨訪，隨訪形式可以根據(jù)情況選擇合適方式，比如現(xiàn)場隨訪、電話隨訪、視頻、微信等網(wǎng)絡(luò)隨訪。（三）隨訪內(nèi)容主要為術(shù)后治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、定期復(fù)查及日常生活中注意事項(xiàng)等，做好隨訪記錄。（四）各科室按病種特點(diǎn)和相關(guān)診療規(guī)范確定隨訪時(shí)間和頻次，對(duì)四級(jí)手術(shù)術(shù)后患者，原則上隨訪不少于每年1次。（五）麻醉醫(yī)師手術(shù)隨訪按圍手術(shù)期管理要求，加強(qiáng)手術(shù)患者的術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪，并做好文書的記錄。第二十六條醫(yī)院建立手術(shù)不良事件個(gè)案報(bào)告制度。（一）手術(shù)不良事件是指對(duì)于四級(jí)手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)、嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件等情形。（二）各科室應(yīng)當(dāng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)手術(shù)不良事件，在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件不具備時(shí)，采用書面報(bào)告的形式，不斷提升手術(shù)不良事件報(bào)告率。（三）發(fā)生手術(shù)不良事件后，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員積極處置同時(shí)，立即向科室主任和護(hù)士長匯報(bào)，科主任立即進(jìn)行干預(yù)、調(diào)查，并上報(bào)給醫(yī)務(wù)部。（四）一般不良事件要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急應(yīng)在處理同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。休息日、節(jié)假日上報(bào)行政總值班。（五）科主任應(yīng)當(dāng)在發(fā)生后3日內(nèi)組織全科討論，并將討論結(jié)果向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告，同時(shí)按照不良事件管理有關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。（六）醫(yī)院定期對(duì)手術(shù)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，針對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改。第二十七條醫(yī)院建立圍手術(shù)期死亡病例討論制度。（一）圍手術(shù)期死亡病例討論是指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。（二）四級(jí)手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期死亡的，原則上應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（指5個(gè)工作日內(nèi)）完成。（三）圍手術(shù)期死亡病例討論在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請醫(yī)務(wù)部參加。如死亡病例病情及死亡原因復(fù)雜，或涉及本專科以外的其他?？?，或該患者住院期間經(jīng)過多學(xué)科診治，則上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部邀請相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師參加。（四）討論前診療組醫(yī)師必須完成相關(guān)醫(yī)療文書的記錄，討論時(shí)診療組醫(yī)師匯報(bào)主要病情、診療、診治和搶救過程、死亡病例診斷，提出死亡原因等，參加討論的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情演變、診療、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等進(jìn)行全面分析、討論，充分發(fā)表意見?？浦魅螝w納總結(jié)，評(píng)價(jià)診斷、治療和搶救經(jīng)過，提出確診意見、死因、可能存在的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進(jìn)展等。對(duì)于意外死亡病例或有醫(yī)療糾紛的死亡病例應(yīng)提前通知醫(yī)務(wù)部備案。（五）科室應(yīng)建有專門的《病例討論記錄本》，用以記錄疑難病例討論和死亡病例討論，討論記錄字跡清晰、內(nèi)容完整。（六）討論結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)整理討論內(nèi)容并及時(shí)書寫，在病歷系統(tǒng)中另立專頁，使用院部制定的通用模板“死亡病例討論記錄模板”，包括死亡日期、死亡診斷、死亡原因、討論日期與時(shí)間、討論地點(diǎn)、主持人姓名與職稱、參加討論人員姓名及技術(shù)職稱、對(duì)診斷、治療、搶救意見、死亡原因分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、討論結(jié)果，主持人總結(jié)發(fā)言，記錄人簽名，主持人審核并簽字，入