神經(jīng)病學(xué)課件：癡呆完整版

癡呆

Dementia目的要求1.掌握阿爾茨海默病的病理改變和臨床表現(xiàn)2.熟悉阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法

概述癡呆是一種綜合征,其定義為后天的智力功能的持續(xù)性障礙,在臨床上必須具備以下精神活動(dòng)中的任意3個(gè)項(xiàng)目的障礙:言語、記憶力、視空間功能、情緒或人格、認(rèn)知(抽象思維、計(jì)算、判斷和執(zhí)行能力)等。根據(jù)癡呆的定義,可歸納為兩個(gè)要點(diǎn):1)是后天的智力功能障礙,而不是先天性精神發(fā)育遲滯;(2)強(qiáng)調(diào)持續(xù)性智力障礙,這樣可以除外如急性腦外傷和腦卒中等引起的急性意識(shí)模糊狀態(tài),且智力障礙持續(xù)在幾星期或幾個(gè)月以上則可考慮為癡呆。

癡呆的主要癥狀群日常生活（ADL）行為（Behaviour）認(rèn)知（Cognition）變性病性癡呆Alzheimer病Pick病額顳癡呆

路易體癡呆 帕金森病合并癡呆皮層基底節(jié)變性

蒼白球黑質(zhì)色素變性亨廷頓病肝豆?fàn)詈俗冃苑亲冃圆⌒园V呆血管性癡呆感染性疾病所致癡呆腦腫瘤或占位病變所致癡呆 代謝性或中毒性腦病腦外傷性癡呆

正常顱壓腦積水 抑郁和其它精神疾病所致的癡呆綜合征臨床常見的引起癡呆的疾病阿爾茨海默病

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）是老年人常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是最常見的老年期癡呆。其三大病理特征為老年斑，神經(jīng)元纖維纏結(jié)，海馬錐體細(xì)胞顆?？张葑冃院推べ|(zhì)神經(jīng)元減少。隱襲起病，進(jìn)行性智能減退，多伴人格改變。病程通常為5-10年。阿爾茨海默病:危險(xiǎn)因素年齡女性ApoE-4基因型高膽固醇血癥高同型半胱氨酸血癥糖尿病頭部外傷心理應(yīng)激高血壓吸煙無法改變可以改變

阿爾茨海默病病理生理機(jī)制（一）1.腦回變薄2.腦溝變寬3.腦室擴(kuò)大4.大腦特定區(qū)域萎縮（皮層、海馬）阿爾茨海默病病理生理機(jī)制（二）病理特征包括：老年斑神經(jīng)元纖維纏結(jié)神經(jīng)元丟失及軸索和突觸異常顆粒空泡變性星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)血管淀粉樣改變病理老年斑(senileplaques):含

β

淀粉樣蛋白、PS1、PS2、1抗糜蛋白酶，ApoE4

，2巨球蛋白和泛素等的細(xì)胞外球形沉積物，可銀染。銀染色顯示Alzheimer病形成的老年斑。在大腦皮質(zhì)和海馬回處這樣的斑塊最多

病理神經(jīng)元纖維纏結(jié)

(neurofibrillarytanglesNFTs)：

異常細(xì)胞骨架組成，含過磷酸化Tau蛋白（一種微管相關(guān)蛋白）和β淀粉樣蛋白的細(xì)胞內(nèi)沉積物，HE染色、銀染技術(shù)、剛果紅染色均可見；Alzheimer病引起的神經(jīng)纖維纏結(jié)。細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)粉紅色的細(xì)長絲。由細(xì)胞骨架中間絲組成銀染色，顯示Alzheimer病神經(jīng)纖維纏結(jié)

神經(jīng)元的丟失膽堿能神經(jīng)元突觸減少36%~46%，病理。

病理顆粒空泡變性(granulovacuolardegeneration)胞漿內(nèi)空泡結(jié)構(gòu)，直徑約3.5μ

m，中心有一致密顆粒。阿爾茨海默病病理生理機(jī)制（三）腦內(nèi)廣泛的神經(jīng)遞質(zhì)水平下降，如乙酰膽堿、氨基酸類（谷氨酸）、單胺系統(tǒng)、神經(jīng)肽類等膽堿能神經(jīng)元的缺失日常生活下降（A）行為癥狀（B）認(rèn)知能力損害（C）Ach的減少阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)

起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加重記憶力障礙（memoryimpairment）日常生活能力下降（ActivityofDailyLivingScale，ADL），精神行為異常（Behavioralandpsychologicalsymptoms）認(rèn)知障礙（cognitiveimpairment）阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)

典型首發(fā)癥狀，以近事記憶障礙為主記憶力障礙（memoryimpairment）阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)

隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)記憶定向障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）語言障礙視空間能力受損計(jì)算能力下降判斷和解決問題能力下降認(rèn)知障礙（cognitiveimpairment）阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)

早期有抑郁傾向，隨后出現(xiàn)人格障礙和精神癥狀幻覺妄想多疑激越/攻擊情感/心境惡劣，淡漠/退縮言語增多日夜倒錯(cuò)精神行為異常（psychiatricsymptoms）阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)

基本生活能力穿衣吃飯，吃藥大小便，個(gè)人衛(wèi)生，洗澡應(yīng)用工具能力打電話，購物，管理錢財(cái)，烹

調(diào)，整理家務(wù)，洗衣，吃藥，坐車日常生活能力下降（ADL）AD的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)

老年性癡呆的診斷需要有病理證據(jù)，目前尚無確定診斷的生物標(biāo)識(shí)，只能在病人活著時(shí)依賴于臨床神經(jīng)心理檢測(cè)的結(jié)果及腦電生理和影像學(xué)的輔助檢查。其局限性是受檢測(cè)醫(yī)師的主觀干擾，在癡呆癥狀出現(xiàn)前不能預(yù)測(cè)其發(fā)病，易忽視早期癡呆病人。目前應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

1.世界衛(wèi)生組織國際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)2.美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-ADRDA）

3.精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)工作手冊(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSMlll-R，DSM-IV-R）4.中國精神疾病分類方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD－3

)阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3）【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

(2)全面性智能損害；

(3)無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征；

(4)無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致；

(5)下列特征可支持診斷，但不是必備條件：①高級(jí)皮層功能受損，可有失語、失認(rèn)或失用；②淡漠、缺乏主動(dòng)性活動(dòng)，或易激惹和社交行為失控；③晚期重癥病例可能出現(xiàn)巴金森癥狀和癲癇發(fā)作；④軀體、神經(jīng)系統(tǒng)，或?qū)嶒?yàn)室檢查證明有腦萎縮；

(6)尸解或神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活和社會(huì)功能明顯受損。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】起病緩慢，病情發(fā)展雖可暫停，但難以逆轉(zhuǎn)。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除腦血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發(fā)育遲滯，或老年人良性健忘癥。神經(jīng)心理量表檢測(cè)MMSE：為癡呆的篩查量表?？偡址秶?～30分。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：MCI篩查量表，<26分ADAS-Cog：癡呆認(rèn)知檢測(cè)量表。ADL：癡呆日常生活能力檢測(cè)量表。共10項(xiàng)，每項(xiàng)分4級(jí)，有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)3級(jí)(需要幫助)或4級(jí)(能力喪失)者，或總分≥26分時(shí)，可認(rèn)為有日常生活能力缺損。NPI：檢測(cè)AD的精神行為量表。CDR：癡呆分級(jí)量表。0分為正常，0.5分為MCI，1分為輕度癡呆，2分為中度癡呆，3分為重度癡呆。MMSE判定標(biāo)準(zhǔn)1.認(rèn)知功能障礙：最高得分為30分，分?jǐn)?shù)在27-30分為正常，分?jǐn)?shù)<27分為認(rèn)知功能障礙。2.癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤17分，小學(xué)程度≤20分，中學(xué)程度（包括中專）≤22分，大學(xué)程度（包括大專）≤23分。3.癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度≥21分，中度10-20分，重度≤9分。Luria’sAlternatingPatternsFigureCopyingBenton’sFacialRecognitionClockDrawing臨床檢查血常規(guī)惡性貧血血沉免疫異常性疾病電解質(zhì),血糖,肝腎功能,鈣代謝性疾病,肝病,腎病尿液檢查腎臟病維生素B1,B12,葉酸,煙酸維生素缺乏病,惡性貧血甲狀腺及腎上腺功能檢查甲減或甲亢,柯興氏綜合征等腦脊液梅毒,隱球菌,其他腦部感染毒物或重金屬檢查中毒,環(huán)境毒物等4.排除性檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):葉酸、VitB12，T3T4，基因、腦脊液中的總tau蛋白(T-tau)水平↑、磷酸化的tau蛋白(P-tau)水平↑、β-淀粉1-42(AB42)水平↓腦電圖雙側(cè)半球?qū)ΨQ的廣泛的慢波泛化影像學(xué)檢查:CT和磁共振（MRI）-早期可正常,隨病情發(fā)展可示腦萎縮等單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（SPECT）和PET-腦血流量減少

Alzheimer影像學(xué)表現(xiàn)MRI正常ADMRI051015202530MMSE年數(shù)認(rèn)知缺損進(jìn)一步加重失語執(zhí)行功能障礙綜合征BADL受損照料形式改變中度AD1234567890AD癥狀的進(jìn)展

ModifiedfromFeldmanHH&WoodwardM.Neurology.2005;65:S10-17

輕度主觀記憶癥狀客觀記憶

ADLs正常其它認(rèn)知功能正常輕度AD健忘短期記憶喪失重復(fù)興趣愛好喪失IADL受損命名不能診斷輕度向中度轉(zhuǎn)化MCI激越睡眠改變大部分生活需要協(xié)助穿衣、喂食、沐浴重度AD臥床無言語失禁基本的精神 運(yùn)動(dòng)技能喪失極重度

AD鑒別診斷

血管性癡呆Pick病Parkinson病老年人良性健忘癥假性癡呆正常顱壓腦積水Creutzfeldt-Jacob病

血管性癡呆

通常有多次腦梗死的發(fā)作史，男性較多發(fā)病較快，病程表現(xiàn)為伴隨腦梗死的發(fā)作呈階梯式進(jìn)展既往有高血壓和腦動(dòng)脈硬化史；有血管病變相關(guān)的認(rèn)知主區(qū)損害查體發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征影像學(xué)上有梗死的證據(jù)

Creutzfeldt-Jacob病

為朊病毒(Prion)慢性感染所致的亞急性海綿狀腦病臨床早期表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的癡呆和言語障礙，合并有精神、行為異常，手足徐動(dòng)和肌陣攣，晚期出現(xiàn)吞咽困難、四肢癱瘓和意識(shí)障礙，平均病程6～12個(gè)月。80%的患者在疾病晚期出現(xiàn)EEG的特征性改變，慢波背景上周期性發(fā)放的高波幅棘-慢綜合波，間隔為0.5～2s頭顱CT或MRI檢查除輕度腦萎縮外，無特征性改變。生前確定診斷亦需要腦活檢和神經(jīng)病理檢查。正常顱壓腦積水

1.其腦脊液分泌或回吸收平衡障礙，以及循環(huán)通路受阻所致的一組臨床癥狀，2.表現(xiàn)為緩慢起病，步態(tài)異常、尿失禁和癡呆三聯(lián)癥3.發(fā)病前可有顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦膜炎病史

4.腰穿檢查CSF壓力正常，常規(guī)及生化檢查結(jié)果正常5.頭顱CT檢查可見雙側(cè)側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，第二、四腦室及中腦導(dǎo)水管均明顯擴(kuò)張。

阿爾茨海默病的防治原則

1.無特效藥物，采取綜合治療策略

2.對(duì)癥支持治療

3.藥物治療

4.心理社會(huì)治療

5.積極預(yù)防

膽堿脂酶抑制劑

艾斯能（exelon）多奈哌齊（donepezil）加蘭他敏（GalanthaminHydrobrmide）

石衫堿甲（HuperzineA

）

乙酰膽堿酯酶抑制劑作用機(jī)理AChAChEBuChEAChEINMDA受體拮抗劑