硬膜外血腫護理查房

神經外科硬膜外血腫

分類臨床表現(xiàn)24概念治療病因予發(fā)病機制135護理6目錄7個案分析硬膜外血腫是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關硬膜外血腫概念慢性硬膜外血腫較少見，系指傷后3周以上形成血腫者，一般認為血腫開始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據。急性硬膜外血腫外傷后3小時至3日內形成。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。ABC特急性血腫傷后3小時內即出現(xiàn)的顱內血腫。D分類硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，多因頭部受過外力直接打擊，產生著力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點及其附近。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。

血腫的大小與病情的輕重關系密切，愈大愈重。不過不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關系。數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內壓增高。為時較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內貯褐色血性液體。病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)

典型的急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：

臨床表現(xiàn)意識障礙

由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：Part

1臨床表現(xiàn)BCA⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，至顱內血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。臨床表現(xiàn)顱內壓增高

隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。如顱內壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。Part2臨床表現(xiàn)神經系統(tǒng)體征

單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才有相應的陽性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時，應歸咎于原發(fā)性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體征紊亂，同時將相繼出現(xiàn)患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型征象。偶爾，因為血腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或對側瞳孔散大、同側偏癱。Part3臨床表現(xiàn)非手術AB手術治療手術治療手術指征包括：⑴意識障礙程度逐漸加深；⑵顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術治療過程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術；⑹尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀。手術禁忌癥包括：除手術常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應該考慮非手術治療，因為無論是否手術，預后都很差。治療非手術治療對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內壓增高癥狀，但一般無神經系統(tǒng)體征，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經CT掃描確診后，應用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動態(tài)CT監(jiān)護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術治療。治療⑴臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。（3）保持呼吸道通暢（2）密切觀察生命體征ABC護理⑷引流管護理：保持頭部引流管的通暢，觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。⑹皮膚護理：做好患者的皮膚護理，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身1次。⑸營養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。DEF（7）康復鍛煉：康復治療，保持肢體功能位。G護理18床：馬縱天、男、66歲，于2015-11-16急診由“頭暈伴惡心嘔吐半天”擬“硬膜外血腫”收治入院，入院時血壓162/82mmHg，其余生命體征平穩(wěn)，神志嗜睡。飲食尚可，大小便正常，四肢肌力正常。骶尾部帶入5*5cm壓紅，1、入院診斷：（1）、右枕硬膜外血腫，血腫量小。（2）、電解質紊亂。2、遵醫(yī)囑予神經外科護理常規(guī)，加強陪護，防摔傷，氧氣吸入Qh。3、與補充電解質，抗感染、營養(yǎng)腦細胞、醒腦，改善腦功能補液對癥處理，保守治療。4、其余陽性體征無。個案分析嗜睡有墜床的危險有皮膚完整受損的危險ABC知識缺乏E聽力障礙D自理能力缺陷F護理診斷嗜睡自理能力缺陷聽力障礙ABC知識缺乏D密切觀察意識瞳孔及生命體征協(xié)助其生活護理，尿壺放在床邊便于患者拿取的位置采用寫字的方式進行溝通ABC疾病相關知識宣教D密切觀察意識瞳孔及生命體征告知家屬24小時陪護，拉床欄勤翻身扣背，保持床單位干凈整潔ABC疾病相關知識宣教E采用寫字的方式進行溝通D協(xié)助其生活護理，尿壺放在床