第七章 循征生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索 07

第七章循證生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索匯報(bào)人：2013年4月8日7.1循證醫(yī)學(xué)的概述循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。

——DavidL.Sackett

(一)循證醫(yī)學(xué)的概念EvidenceBasedMedicine,

EBM循證醫(yī)學(xué)的核心思想：在醫(yī)療決策中將最好的臨床研究證據(jù)、臨床實(shí)踐與患者的價(jià)值觀三者相結(jié)合。

（二）循證醫(yī)學(xué)的核心思想循證醫(yī)學(xué)患者的參與（關(guān)注、期望、需求）臨床經(jīng)驗(yàn)、技能與決策最佳的研究證據(jù)20世紀(jì)70年代興起一種以治療病人為目的的自我學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)。（三）循證醫(yī)學(xué)起源和發(fā)展20世紀(jì)80年代初McMaster大學(xué)Sackett教授舉辦了首期循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。1992年起Sackett教授相繼在JAMA發(fā)表了一系列關(guān)于對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)措施的總結(jié)性文獻(xiàn)。1992年10月，英國(guó)流行病學(xué)專家ArchieCochrane建立了第一個(gè)Cochrane中心。1993年10月，來(lái)自于11個(gè)國(guó)家的77名EBM倡導(dǎo)者聯(lián)合成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)。

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性的非贏利的民間醫(yī)療保健學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過(guò)制作、保存?zhèn)鞑ズ透孪到y(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)一直在實(shí)踐中發(fā)展，其研究證據(jù)，研究方法，證據(jù)評(píng)價(jià)等一直在不斷補(bǔ)充、創(chuàng)新、豐富、提高……我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)1999年3月31日，經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)，我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)中心（/），注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個(gè)中心。總部設(shè)在四川大學(xué)華西醫(yī)院。2004年4月，建立循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心。當(dāng)時(shí)下設(shè)北京、上海、廣州三個(gè)分中心。上海分中心設(shè)在中山醫(yī)院?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到涉及全國(guó)各范圍的十幾個(gè)分中心。（四）循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)VS循證醫(yī)學(xué)將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐融為一體；簡(jiǎn)單易學(xué)，有助于提高醫(yī)生自學(xué)效果；促進(jìn)各年資醫(yī)生通力合作，為尋找最佳治療方案而廣泛交流，從而提高臨床醫(yī)生在做出臨床處理決策時(shí)的自信心；患者可通過(guò)使用證據(jù)做出選擇以求獲得最佳方案。

循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)要求花費(fèi)一定的時(shí)間去學(xué)習(xí)和實(shí)踐；需要花費(fèi)一定的資金用于購(gòu)置必需的設(shè)備；一些無(wú)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生面對(duì)著檢索到的不同證據(jù)常會(huì)無(wú)所適從。一些高齡醫(yī)生不太熟悉電腦和數(shù)據(jù)庫(kù)的使用。循證醫(yī)學(xué)的局限1.確定臨床問(wèn)題2.檢索相關(guān)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)4.應(yīng)用最佳證據(jù)5.不斷提高改進(jìn)

7.2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟提出問(wèn)題

尋找證據(jù)

評(píng)價(jià)證據(jù)

確定檢索策略研究對(duì)象特征干預(yù)或比較的措施研究結(jié)局類型研究設(shè)計(jì)方案統(tǒng)計(jì)學(xué)處理系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析

臨床實(shí)踐

臨床流行病學(xué)基本理論教科書、雜志、因特網(wǎng)MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)及未發(fā)表資料臨床決策性分析1.確定臨床問(wèn)題根據(jù)提出的臨床問(wèn)題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。原始研究二次研究從檢索結(jié)果中找出與問(wèn)題關(guān)系密切的資料，作為分析評(píng)價(jià)之用。文獻(xiàn)檢索雖是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關(guān)鍵。2.檢索相關(guān)文獻(xiàn)EBM資源PubMed：美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建，收集全球70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)3900余種雜志，Evidence-BasedMedicine是主題詞（MeSHTerm）

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

CochraneLibrary：每年四期，中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所研制

應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及其適用性作出具體的評(píng)價(jià)。如果收集的合格文獻(xiàn)較多的話，可以作系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)和薈萃分析(meta-analysis)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)最好的方法是制作一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)將獲得的真實(shí)可靠的并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策。否定經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)認(rèn)為乏效甚至有害的治療措施。對(duì)于尚難定論并有期望的治療措施，可為進(jìn)一步研究提供信息。4.應(yīng)用最佳證據(jù)通過(guò)對(duì)患者的實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中獲益，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。5.不斷提高改進(jìn)

“證”就是對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的分析和評(píng)價(jià)獲得的新近的最真實(shí)可靠且有重要臨床應(yīng)用價(jià)值的研究成果。7.3循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尋找和評(píng)估證據(jù)是任何實(shí)施循證醫(yī)學(xué)方式的必要環(huán)節(jié)證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心1.證據(jù)分類即原始論著:作者根據(jù)自己的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預(yù)后。包括：

試驗(yàn)性研究：給受試對(duì)象施加一定的干預(yù)措施，如：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)等。觀察性研究：未向受試對(duì)象施加干預(yù)措施，

如：隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究、描述性研究等。原始研究證據(jù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RandomizedControlledTrial，RCT)

是指采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對(duì)象分別分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測(cè)試和評(píng)價(jià)。隊(duì)列研究（Cohortstudy）是將人群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。⑴出生隊(duì)列：是指特定時(shí)期內(nèi)出生的一組人群；⑵暴露隊(duì)列：泛指具有某種共同暴露或特征的一組人群，如某個(gè)時(shí)期進(jìn)入某工廠工作的一組人。即對(duì)原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述如：Meta-分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、評(píng)論、述評(píng)、實(shí)踐指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。二次研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematicreview）:是一種嚴(yán)格的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法，它針對(duì)某一個(gè)具體的臨床問(wèn)題，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。薈萃分析

(meta-analysis)，一種對(duì)不同研究結(jié)果進(jìn)行收集、合并及統(tǒng)計(jì)分析的方法。研究者并不進(jìn)行原始的研究，而是將研究已獲得的結(jié)果進(jìn)行綜合分析。薈萃分析的主要目的是將以往的研究結(jié)果更為客觀的綜合反映出來(lái)。2.證據(jù)分級(jí)3.證據(jù)的評(píng)價(jià)證據(jù)來(lái)源復(fù)雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容研究目的：是否明確、重要、科學(xué)、先進(jìn)、可行？研究設(shè)計(jì)：是否科學(xué)、可行？研究對(duì)象：定義是否明確？代表性如何？有無(wú)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)？觀察測(cè)量：變量的定義是否明確？指標(biāo)選擇是否合理？測(cè)量是否可靠？結(jié)果分析：統(tǒng)計(jì)方法是否恰當(dāng)？偏倚的處理是否考慮？質(zhì)量控制：針對(duì)可能的偏倚采取了那些預(yù)防措施？結(jié)果表達(dá)：效果如何？不良反應(yīng)多大？不足之處？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)：是否進(jìn)行成本-效果，效益，效用分析？研究結(jié)論：是否回答了假說(shuō)？結(jié)論是否可以外推？與他人的結(jié)果是否一致？真實(shí)性研究設(shè)計(jì)；研究對(duì)象；偏倚；機(jī)遇的作用；患者的依從性；內(nèi)部真實(shí)性及外部真實(shí)性重要性研究結(jié)果的臨床意義和價(jià)值？率比或率差的大??？實(shí)用性（患者的直接關(guān)聯(lián)性）研究結(jié)果是否有助于處理病人？文獻(xiàn)報(bào)道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、政府及社會(huì)的心理、經(jīng)濟(jì)的承受能力等等。證據(jù)評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容內(nèi)部真實(shí)性（internalvalidity）

通過(guò)嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、正確收集和分析數(shù)據(jù)、排除各種偏倚和交互作用的影響，使研究結(jié)果獲得可靠的結(jié)論。從研究結(jié)果與實(shí)際研究對(duì)象真實(shí)情況的符合程度判斷一個(gè)研究本身是否真實(shí)或有效。外部真實(shí)性（externalvalidity）

抽樣研究獲得結(jié)論是否和總體一致，即樣本經(jīng)驗(yàn)推廣到總體中其他病例的適用性。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2：臨床意義的評(píng)價(jià)ARR循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)＋恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3：臨床適用性的評(píng)價(jià)（一）、評(píng)價(jià)病因（危險(xiǎn)因素）：

1、真實(shí)性(1).研究方法的論證強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)性研究＞觀察性研究有對(duì)照的研究＞無(wú)對(duì)照以個(gè)體為分析單位＞以群組為分析單位流行病學(xué)是循證決策所需證的研究方法論評(píng)價(jià)