臨床醫(yī)學(xué)概要(肺炎)

肺炎山東醫(yī)專內(nèi)科學(xué)教研室柴永宏肺炎概述

定義：肺炎是指肺實(shí)質(zhì)（終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)）的炎癥?？捎刹≡⑸铩⒗砘蛩?、免疫損傷、過敏及藥物所致。

細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。約占成人各類病原體感染性肺炎的80%。肺炎的分類解剖病因感染來源解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎（肺泡和支氣管壁周圍組織）

病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分或整個(gè)肺段發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。肺泡性肺炎支氣管性肺炎

病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥簦瑹o實(shí)變體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片壯陰影，邊緣密度淺而模糊。無實(shí)變征象。肺下葉常受累。間質(zhì)性肺炎

以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征少，X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。細(xì)菌性肺炎

需氧革蘭氏陽性球菌：肺炎球菌、金葡菌、甲型鏈球菌需氧革蘭氏陰性桿菌：克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、大腸桿菌等厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌

非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等

病因分類病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等真菌性肺炎：如念球菌、曲霉、放線菌等其他病原體所致肺炎：如立克次體、弓形蟲、原蟲、寄生蟲等理化因素所致的肺炎：

放射性損傷引起放射性肺炎—纖維化化學(xué)性肺炎—吸入胃酸、刺激性氣體類脂性肺炎—吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)

感染來源分類醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，NP）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。以G+球菌為主，肺炎球菌占40～50%。

是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。細(xì)菌感染約占90%，常見病原菌：G-桿菌50%~80%，1/3為混合感染。

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，NP）

國際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0.5%~1.0%，在西方國家居醫(yī)院感染的第2~4位；ICU內(nèi)發(fā)病率15%~20%，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%~60%，病死率超過50%。我國HAP發(fā)病率1.3%~3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染（占29.5%）。

①意識(shí)障礙；②呼吸頻率﹥30次/分；③PaO2﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，需行機(jī)械通氣治療；④血壓﹤90/60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院46小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿：尿量﹤20ml/h，或﹤80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：治療抗感染治療：最重要

對(duì)癥支持治療并發(fā)癥的處理抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。感染性休克的治療1.控制感染：有效、足量或聯(lián)合使用抗生素。

2.補(bǔ)充血容量：原則為“量出為入”，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或尿比重并密觀心臟情況以控制輸液量及速度，可用低右或糖鹽水，先鹽后糖，先晶體后膠體液。血容量糾正的指標(biāo)：唇紅、肢暖；尿量＞30ml/小時(shí)；SBP＞90mmHg，脈壓差＞30mmHg，脈搏＜100次/分；Hb及RBC壓積恢復(fù)至正常。

3.血管活性藥物應(yīng)用：維持在90~100mmHg后漸減量，或在補(bǔ)足血容量后用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明、多巴胺等。

4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松100~200mg，地塞米松10~30mg。

5.并發(fā)癥的處理：糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡；其他如防止呼衰、腎衰、心衰，排痰、保持呼吸道通暢等。肺炎球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的急性細(xì)菌性肺炎。約占社區(qū)獲得性肺炎的50%，但在醫(yī)院獲得性肺炎僅占3～10%。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變。概述流行病學(xué)

國外報(bào)道在普通人群中肺炎鏈球菌肺炎的年發(fā)病率為20/10萬，而老年人群中則高達(dá)280/10萬，我國缺少確切的流行病學(xué)資料。

肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，多成雙或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，可分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬l～9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)．兒童中以6、14、19及23型為多。病因干燥痰中可存活數(shù)月，對(duì)陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感只有當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)方可致病。肺炎鏈球菌感染后可獲得特異性免疫，同型菌的二次感染少見。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。發(fā)病機(jī)制多糖莢膜肺泡炎變肺泡間孔（Cohn孔）擴(kuò)延到其它肺泡肺段、肺葉炎變

含菌滲出物充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞實(shí)際上四個(gè)病理階段很難絕對(duì)分開，往往相互重疊，而且在使用抗生素的情況下，這種典型的病理分期已不多見。病理臨床表現(xiàn)本病以冬季和初春為多，與呼吸道病毒感染流行有一定關(guān)系。男性多見，好發(fā)于健康的青壯年。自然病程1~2周。（一）前驅(qū)癥狀或誘因：多有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史（70%）。（二）全身感染中毒癥狀：起病多急驟，高熱，寒戰(zhàn)；全身肌肉酸痛，無力；重者可有意識(shí)障礙。（三）呼吸系統(tǒng)癥狀：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色（75%），患側(cè)胸部疼痛，呼吸困難（病變范圍廣泛導(dǎo)致通氣/血流比例下降）。（四）其它癥狀：胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時(shí)誤診為急腹癥。

一、主要癥狀（一）急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，口周有單純皰疹，病變廣泛時(shí)可有紫紺。（二）肺部體征：早期可無明顯異常，僅有呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，輕度叩濁，呼吸音減低；肺實(shí)變期出現(xiàn)叩診呈濁音或?qū)嵰?、語顫增強(qiáng)以及病理性支氣管呼吸音等；消散期可聞及濕啰音；胸膜受累可聞及胸膜摩擦音。

二、主要體征

本病自然病程大致1～2周。發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退。使用有效的抗菌藥物后則可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常，患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，典型病例已不多見，部分病人尤其是老年人常缺乏呼吸道癥狀而僅有消化道或神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)注意鑒別。并發(fā)癥一、感染性休克常稱之為中毒型或休克型肺炎。二、滲出性胸膜炎有時(shí)須穿刺放液，個(gè)別可發(fā)生膿胸。三、中毒性心肌炎出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心衰。四、中毒性腦病出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。一、血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)：可達(dá)10～30×109/L，中性粒細(xì)胞增至80％以上，核左移，胞漿有中毒顆粒。年老體弱、酗酒，免疫功能低下者白細(xì)胞總數(shù)常不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。二、痰：直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)觀典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌和鏈球菌，可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)24～48小時(shí)可以確定病原體。三、血液檢查：約10～20%患者合并菌血癥，血培養(yǎng)可分離出致病菌。四、血?dú)夥治黾把瘷z查：可有低氧血癥和酸堿平衡失調(diào)。實(shí)驗(yàn)室檢查五、X線檢查（一）早期：肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊（均勻、淡薄片影）。（二）實(shí)變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。累及胸膜者見肋膈角可有少量胸腔積液。（三）消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影或斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞征”。多數(shù)病例在起病3～4周后才完全消散。一、診斷（一）有受涼、上感等誘因。（二）癥狀：急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳鐵銹色痰或粘液膿性痰伴氣急、胸痛。（三）體征：有肺實(shí)變體征或水泡音。（四）輔助檢查：1.X線可見葉、段性均勻的大片密度增高陰影；2.感染血象；3.血或痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌。（五）注意：年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。診斷和鑒別診斷二、鑒別診斷（一）其他感染性肺炎：金葡菌肺炎病情重，多膿性痰常伴敗血癥，X線表現(xiàn)常有單個(gè)或多個(gè)膿腫；革蘭陰性桿菌肺炎常發(fā)于老年、慢性疾病的病人，多為院內(nèi)感染；病毒或支原體肺炎病情通常較輕，血象常無明顯變化。（二）急性肺膿腫：早期與肺炎球菌肺炎相似，但隨著病情進(jìn)展，咳出大量膿臭痰，X線示膿腔及液平面，致病菌多為金葡菌、克雷伯桿菌或其他革蘭陰性菌、厭氧菌，病程長(zhǎng)，完全吸收需8周以上。（三）肺結(jié)核：浸潤(rùn)型起病慢，全身癥狀較輕，X線表現(xiàn)多在肺尖；干酪性肺結(jié)核全身癥狀較重，但病程長(zhǎng)，X線示高密度影中可見不規(guī)則的空洞或?qū)?cè)播散病灶，痰中可找到抗酸桿菌。（四）支氣管肺癌：周圍型肺癌的臨床和影像表現(xiàn)均可與肺炎相似，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診；中心型肺癌則易發(fā)生阻塞性炎癥，纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。（五）其他疾病：以胸痛為主要表現(xiàn)的不典型肺炎要與心梗、肺栓塞等鑒別。前者有心電圖和心肌酶譜的異常表現(xiàn)，后者有呼吸困難、咯血較多等。一、抗菌藥物治療

一經(jīng)疑似診斷即應(yīng)開始抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。治療（一）對(duì)于敏感菌株首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。成年240萬u~480萬u/d，ivdrip，q6h或q8h。重癥及并發(fā)腦膜炎1000~3000萬u/d，ivdrip，q6h。每次在一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。（二）對(duì)青霉素過敏、中度耐藥菌株感染者，可用喹諾酮類、頭孢噻吩鈉或頭孢曲松等藥物。（三）萬古霉素對(duì)所有肺炎鏈球菌均有抗菌活性，可作為高度耐藥菌株感染者的首選藥物。（四）抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程為14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服。

（一）臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。（二）密切監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。（三）劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。（四）鼓勵(lì)飲水~2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。（五）中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。（六）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。（七）有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。（八）煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1~1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。二、對(duì)癥支持治療

（一）體溫降而復(fù)升或3天后不降，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎、或關(guān)節(jié)炎等，其他原因還有耐青霉素的肺炎鏈球菌或混合細(xì)菌感染、藥物熱、或并存其他疾病。（二）腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，肺炎可反復(fù)出現(xiàn)。（三）10~20%伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)予以定性。（四）5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。三、并發(fā)癥處理四、休克型肺炎的治療（一）控制感染（二）抗休克治療1.擴(kuò)容使病人神志轉(zhuǎn)清、循環(huán)改善、血壓恢復(fù)正常、尿量增加。2.血管活性藥物恢復(fù)血壓、保證重要臟器供血。3.糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。5.保護(hù)重要臟器。

男性，24歲。因淋雨后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫40℃，咳嗽、胸痛、咳鐵銹色血痰，并逐漸加重，就診前1小時(shí)出現(xiàn)煩燥、四肢厥冷、出汗，急診入院。體格檢查：急性熱面容，體溫39.5℃

，脈搏112次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸26次/分，血壓75/50mmHg。神志模糊，煩燥不安，對(duì)提出的問題不能正確回答，口唇紫紺，四肢厥冷。右下肺叩診呈濁音，語顫增強(qiáng)，可聞及管音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心率112次/分，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，指端發(fā)紺。輔助檢查：X線胸片顯示右下肺大片致密陰影。血常規(guī)：WBC13×109/L，L0.08，N0.92。問題1：根據(jù)病史、體征和輔助檢查，診斷是什么？請(qǐng)寫出診斷依據(jù)？問題2：治療原則是什么？病案分析肺炎支原體肺炎一、肺炎支原體約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％。病毒＜肺炎支原體＜立克次體，具有細(xì)菌的某些特征。無細(xì)胞壁，在瓊脂培養(yǎng)基（含血清蛋白+甾醇）生長(zhǎng)，2～3周煎蛋狀菌落。

二、口鼻→急性呼吸道感染→咽炎、支氣管炎、肺炎，不侵入肺實(shí)質(zhì)，粘附于氣道上皮，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞，可能與過敏反應(yīng)有關(guān)。

病因和發(fā)病機(jī)制1/3無癥狀

起病緩慢、兒童和青壯年是主要易感人群

癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀

刺激性咳嗽為本病突出癥狀

肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn)（如皮炎、兒童可并發(fā)鼓膜炎和中耳炎，伴有血液（急性溶血、血小板減少性紫癜）或神經(jīng)（周圍性神經(jīng)炎、胸膜炎等）等并發(fā)癥或雷諾現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)

一、血WBC正常（少數(shù)↑），N↑，ESR↑。

二、痰培養(yǎng)基可培養(yǎng)支原體（10天）。

三、血清冷凝集試驗(yàn)滴度＞1：32（+），逐漸上升更有意義。

輔助檢查刺激性干咳肺部體征不明顯血清學(xué)檢查診斷一、休息二、對(duì)癥：止咳（甘草片）、抗過敏（酮替芬）三、紅霉素（首選）或羅紅霉素、阿齊霉素→治療2～3周。

治療葡萄球菌肺炎（StaphylococcusPneumonia）

病因及發(fā)病機(jī)制多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血病菌可來源于呼吸道或血液分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類致病物質(zhì)主要是毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來測(cè)定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)

病理多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫氣囊腫

臨床表現(xiàn)一般起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、進(jìn)行性氣急、發(fā)紺、咳嗽痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀肺部體征出現(xiàn)較早，可聞及中細(xì)濕羅音嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克診斷全身中毒癥狀，咳嗽、咳膿血痰血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低提示感染嚴(yán)重，預(yù)后惡劣X線檢查：肺段或肺葉實(shí)變或小葉樣浸潤(rùn)，可見肺大泡、膿氣胸等；而X線陰影的易變性（數(shù)小時(shí)~數(shù)日內(nèi)病灶發(fā)生顯著變化）是金葡菌肺炎的重要特征痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)治療多見于健康人，一般預(yù)后良好繼發(fā)于慢性病、免疫低下又有并發(fā)癥者預(yù)后差伴膿氣胸者可考慮早期手術(shù)清灶引流抗生素治療常須持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（4~6周）葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對(duì)較輕但容易耐藥克雷白桿菌肺炎（KlebsiellaPneumonia）

病因及發(fā)病機(jī)制存在于人體上呼吸道當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶細(xì)菌具有莢膜

病理大葉或小葉融合性病變，以上葉多見滲出液粘稠組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫

臨床表現(xiàn)起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克預(yù)后差右上肺膿腫

診斷老年體衰患急性肺炎者；中毒癥狀嚴(yán)重，有血性膠凍狀態(tài)粘稠膿性痰和典型肺實(shí)變體征；胸片：大片致密陰影，內(nèi)有不規(guī)則多發(fā)空洞或不規(guī)則透亮區(qū)；病原學(xué)檢查：痰涂片、痰培養(yǎng)。治療克雷白桿菌對(duì)氨基糖甙類抗生素、頭孢類抗生素、氯霉素、復(fù)方磺胺基異惡唑以及喹諾酮類抗生素敏感。一般原則為第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素非典型性肺炎

非典型性肺炎（Atypicalpneumonias）是指由支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。而典型肺炎是指由肺炎鏈球菌等常見細(xì)菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。

嚴(yán)重急性呼吸道癥候群（英文SevereAcuteRespiratorySyndrome，SARS），是非典型肺炎的一種。在病癥的病原體被確定后，世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)病癥的特點(diǎn)而定名為“嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥”。在未查明病因前，被叫做“非典型性肺炎”。

其實(shí)在醫(yī)學(xué)界，人們對(duì)2003年發(fā)生的這場(chǎng)傳染病的名稱存在爭(zhēng)議，因?yàn)橐呀?jīng)查明，這種病其實(shí)并不是醫(yī)學(xué)上通常所說的“非典型肺炎”，而是“傳染性冠狀病毒肺炎”。

對(duì)于這種型傳染病，人們的認(rèn)識(shí)有一個(gè)逐步深入的過程，概念也漸趨正確。起初人們認(rèn)為，致病原因是衣原體病毒，直到2003年3月份才弄清其病原體是“冠狀病毒”。我國廣東醫(yī)生在與病魔的搏斗中，根據(jù)其臨床上有發(fā)燒、咳嗽、肺部有陰影等肺炎共性癥狀，但與由肺炎鏈球菌等細(xì)菌引起的肺炎相比，癥狀不夠典型，病原體尚未完全明確，而且有傳染性強(qiáng)、使用抗菌藥物治療無效等特征，于1月22日首次使用“非典型肺炎”來命名它，世界衛(wèi)生組織也確認(rèn)了其醫(yī)學(xué)名稱Atypicalpneumonia，簡(jiǎn)稱ATP。

同年2月底，世界衛(wèi)生組織的意大利籍傳染病專家卡洛·厄巴尼（CarloUrbani）大夫根據(jù)當(dāng)時(shí)已經(jīng)掌握的情況將其命名為severeacuterespiratorysyndrome（簡(jiǎn)稱SARS），3月15日世界衛(wèi)生組織正式以此取代了ATP。

1.流行病學(xué)史

1.1發(fā)病前2周曾密切接觸過同類病人或者有明確的傳染給他人的證據(jù)

1.2生活在流行區(qū)或發(fā)病前2周到過SARS正在流行的地區(qū)

2.癥狀與體征

發(fā)熱（＞38℃）和咳嗽、呼吸加速，氣促，或呼吸窘迫綜合征，肺部羅音或有肺實(shí)變體征之一以上。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

早期血WBC計(jì)數(shù)不升高，或降低。

4.肺部影像學(xué)檢查肺部不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變

5.抗菌藥物治療無明顯效果。

根據(jù)病例的流行病學(xué)資料、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，一旦病原確定，檢測(cè)方法特異，即建立確診病例的定義。

疑似病例：1.1＋2＋3或1.2＋2＋3＋4

臨床診斷病例：1.1＋2＋3＋4或1.2＋2＋3＋4＋5

SARS病例符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中1條可診斷為SARS的重癥病例：

1.多葉病變或X線胸片48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%

2.呼吸困難，呼吸頻率>30次/分；

3.低氧血癥，吸氧3-5升/分條件下，SaO2<93%，或氧合指數(shù)<300mmHg

4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。

非典型性肺炎的治療（一）一般性治療：休息，適當(dāng)補(bǔ)充液體及維生素，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。定期復(fù)查胸片（早期復(fù)查間隔時(shí)間不超過3天）、心、肝、腎功能等。每天檢測(cè)體表血氧飽和度。

（二）對(duì)癥治療：

1.有發(fā)熱超過38．5℃者，全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。

2.咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。

3.有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理。

4.氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。

5.兒童忌用阿司匹林。

阿司匹林可導(dǎo)致Reye綜合征

Reye綜合征是一種急性腦病和肝臟脂肪浸潤(rùn)綜合征，常常發(fā)生于某些急性病毒性傳染病以后.

病因尚不明確,但普遍認(rèn)為下列因素與Reye綜合征的發(fā)病有關(guān)：病毒（如流感病毒A、B和水痘病毒），外源性病毒（如黃曲霉素），水楊酸鹽，內(nèi)在代謝缺陷等。各因素可相伴存在或各因素間相互影響而造成.

（三）治療上早期選用大環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類、β－內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類等，如果痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐藥球菌感染，可選用（去甲）萬古霉素等。