慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

TheponywasrevisedinJanuaryTheponywasrevisedinJanuary慢性阻塞性肺疾病臨床途徑慢性阻塞性肺疾病臨床途徑一、慢性阻塞性肺疾病臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：或）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史；出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需變化基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者；普通在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的體現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。普通治療：吸氧，休息；對(duì)癥：止咳化痰、平喘；抗生素；呼吸支持。（四）原則住院日為10-22天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ICD10或ICD10）；2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療時(shí)，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）入院1-3天檢查項(xiàng)目：1．必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿、便常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛π?、D-二聚體（D-dimer）、紅細(xì)胞沉降率、c反映蛋白（CRP）；術(shù)前免疫八項(xiàng)；（3）痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團(tuán)菌抗體；（4）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功效（通氣+支氣管舒張實(shí)驗(yàn)）。2．根據(jù)患者病情選擇：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）肺CT；（3）腹部超聲；（4）下肢超聲。（七）治療方案。1.評(píng)定病情嚴(yán)重程度；2.控制性氧療；3.抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療；4.機(jī)械通氣（病情需要時(shí)）；5.其它治療方法。（八）出院原則。1.吸入支氣管舒張劑不超出4h一次；2.患者能進(jìn)食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3.患者能在室內(nèi)活動(dòng)；4.低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定12-24h；5.患者臨床穩(wěn)定12-24h；6.患者能理解吸入藥品的規(guī)范使用。（九）有無變異及因素分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出途徑；2.出現(xiàn)治療不良反映，需要進(jìn)行有關(guān)診療和治療；3.病情加重，達(dá)成需要呼吸支持原則需要退出臨床途徑。4.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊解決，影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出臨床途徑。5．患者達(dá)成出院原則，但由于患者因素回絕出院者退出途徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：或）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：10-22天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要診療工作完畢病史詢問和體格檢查初步評(píng)定病情嚴(yán)重程度，與否有指征行無創(chuàng)輔助通氣有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，退出途徑，轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)途徑□上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分級(jí)□評(píng)定輔助檢查的成果□根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)治療方案□解決可能發(fā)生的并發(fā)癥□指導(dǎo)吸入裝置的對(duì)的應(yīng)用□上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)定□指導(dǎo)吸入裝置的對(duì)的應(yīng)用□根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)治療方案□完畢三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□特級(jí)/—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等(重癥)□吸痰（必要時(shí)）□陪?。ū匾獣r(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、便常規(guī)□血型、血?dú)夥治觥⒏喂π?、腎功效、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、紅細(xì)胞沉降率、CRP、凝血功效、D-dimer、術(shù)前免疫八項(xiàng)、血脂□痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏□支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體□肺功效（病情允許時(shí)）、胸部正側(cè)位X線片、心電圖□超聲心動(dòng)圖、BNP、肺CT、腹部超聲、下肢超聲（必要時(shí)）□胸腔積液超聲、胸腔穿刺、胸腔積液有關(guān)檢查（必要時(shí)）□特殊病原菌檢查（如真菌、結(jié)核菌等，必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)檢查長久醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□特級(jí)/—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等(重癥)□吸痰（必要時(shí)）□陪?。ū匾獣r(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□吸入糖皮質(zhì)激素、長效β受體激動(dòng)劑、長效抗膽堿能藥品（必要時(shí)）□低分子肝素（必要時(shí)）□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□糾正水、電解質(zhì)失衡□血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查□對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行有關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反映根據(jù)需要安排進(jìn)行有關(guān)檢查長久醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□特級(jí)/—/二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等(重癥)□吸痰（必要時(shí)）□陪?。ū匾獣r(shí)）□記出入量（必要時(shí)）□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□抗生素□祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑□糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□吸入糖皮質(zhì)激素、長效β受體激動(dòng)劑、長效抗膽堿能藥品（必要時(shí)）□低分子肝素（必要時(shí)）□其它對(duì)癥治療□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血?dú)夥治觥醺喂π?、腎功效+血電解質(zhì)+血糖□胸部正側(cè)位X線片□痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)（重癥或治療無效時(shí)）□重復(fù)異常的檢查□對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行有關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反映根據(jù)需要安排進(jìn)行有關(guān)檢查重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定□隨時(shí)觀察病人狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□指導(dǎo)氧療、霧化吸入辦法、吸入裝置的使用□觀察患者病情變化□教會(huì)患者有效的咳嗽排痰辦法，教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰辦法□疾病有關(guān)的健康教育□親密觀察藥品療效及不良反映□指導(dǎo)氧療、霧化吸入辦法、吸入裝置的使用□觀察患者病情變化□親密觀察藥品療效及不良反映□指導(dǎo)吸入裝置的使用□指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體力訓(xùn)練）□恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．與否退出途徑□是□否，因素：1．2．□是□否，因素：1．2．□是□否，因素：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-9天住院第10-22天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)定；擬定患者近期與否能夠出院向患者及其家眷交代家庭氧療裝置的配備規(guī)定及長久家庭氧療辦法如果患者能夠出院：□教導(dǎo)患者識(shí)別長久控制吸入用藥及緩和癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用吸入裝置的對(duì)的性；交代患者長久家庭氧療的重要性□完畢出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)诓〕探y(tǒng)計(jì)中闡明因素和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□AECOPD護(hù)理常規(guī)□二/三級(jí)護(hù)理□控制性氧療□抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張劑；糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）□吸入糖皮質(zhì)激素、長效β受體激動(dòng)劑□無創(chuàng)正壓通氣（重癥）□低分子肝素（必要時(shí)）□其它對(duì)癥治療，基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□重復(fù)異常的檢查□對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行有關(guān)檢查□如果出現(xiàn)治療不良反映根據(jù)需要安排進(jìn)行有關(guān)檢查長久醫(yī)囑：維持所開的長久醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查□血常規(guī)、血?dú)夥治觥醺喂πА⒛I功效+血電解質(zhì)+血糖□胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑：□出院帶藥□祛痰劑、止咳劑、支氣管擴(kuò)張劑□吸入糖皮質(zhì)激素/長效β受體激動(dòng)劑□長效抗膽堿能藥品（必要時(shí)）□短效β2受體激動(dòng)劑/抗膽堿能藥品□抗生素□其它內(nèi)科疾病用藥重要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□親密觀察藥品療效及不良反映□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□