常見多重耐藥菌感染的預防與診治

常見多重耐藥菌感染預防與診治2023/10/271藥學部臨床藥學科

內(nèi)容多重耐藥菌的定義常見多重耐藥菌的診治多重耐藥菌預防控制措施2023/10/27藥學部臨床藥學科2什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（MulitidurugResistantOrganismMDRO）：指細菌對常用抗菌藥物主要分類的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥。廣泛耐藥細菌（Extensivelydrugresistantbacteria,XDR）：指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，G-桿菌僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感，G+球菌菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。2023/10/27藥學部臨床藥學科3什么是多重耐藥菌？泛耐藥菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)指細菌對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，G-桿菌對包括多黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，G+球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。2023/10/27藥學部臨床藥學科42023/10/27藥學部臨床藥學科多重耐藥52023/10/27藥學部臨床藥學科泛耐藥6常見多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細菌(ESBLs)耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）（如產(chǎn)I型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科）耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞啊和和腸桿菌科細菌（MDR/PDR-PA）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌2023/10/27藥學部臨床藥學科7細菌的耐藥性發(fā)展起初對某種抗菌藥物敏感的菌株在開始治療后可發(fā)展為中介或耐藥。所有抗菌藥物治療銅綠假單胞菌，喹諾酮類治療葡萄球菌3天內(nèi)最常出現(xiàn)上述情況。金黃色葡萄球菌在長療程期間對萬古霉素敏感菌株可發(fā)展為萬古霉素中介。2023/10/27藥學部臨床藥學科8革蘭氏陽性菌常用實驗藥物及其代表的藥物2023/10/27藥學部臨床藥學科試驗藥物可被推測的藥物苯唑西林所有青霉素、頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥、碳青霉烯類頭孢西丁四環(huán)素多西青環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素林可霉素左氧氟沙星所有喹諾酮類：環(huán)丙沙星、莫西沙星、依諾沙星等慶大霉素氨基糖苷類：阿米卡星、奈替米星等9

由于細菌對同類藥物存在交叉耐藥性，因此，當細菌對某種藥物耐藥時

謹慎經(jīng)驗使用同類藥物2023/10/27藥學部臨床藥學科10常見多重耐藥菌的診治耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐藥藥物：所有的β-內(nèi)酰胺類藥物（所有青霉素類，頭孢類和其它β-內(nèi)酰胺類，如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南等）敏感藥物：萬古霉素、利奈唑胺、達福普丁/奎奴普丁及達托霉素等，其他實際敏感藥物分類：社區(qū)感染的MRSA（CA-MRSA）醫(yī)院感染的MRSA（HA-MRSA）特點：CA-MRSA一般攜帶殺白細胞毒素（PVL)基因，毒性強HA-MRSA多數(shù)不攜帶殺白細胞毒素（PVL)基因2023/10/27藥學部臨床藥學科11常見多重耐藥菌的診治CA-MRSA與HA-MRSA的區(qū)別項目HA-MRSACA-MRSA典型患者年老、體弱（或）和危重或性病年輕健康人、學生、專業(yè)運動員及軍人感染部位無明感染灶的血流感染、外科傷口、開放性潰瘍、靜脈導管及導尿管、呼吸機相關(guān)性肺炎好發(fā)于皮膚和軟組織，表現(xiàn)為蜂窩組織炎及膿腫。亦可引起社區(qū)獲得性壞死性肺炎、膿毒性休克或骨關(guān)節(jié)感染傳播場所有醫(yī)療背景；極少家庭接觸傳播醫(yī)療機構(gòu)，但HA-MRSA所致軟組織和尿路感染在社區(qū)不斷增多社區(qū)獲得；可在家庭及運動隊內(nèi)傳播門診或社區(qū)病史MRSA定植或感染、近期手術(shù)、入住醫(yī)院或護理院、抗生素應用，透析、永久性留置導管既往體健，未接觸醫(yī)療機構(gòu)毒力社區(qū)傳播有限，多數(shù)不攜帶PVL基因易于社區(qū)傳播，常攜帶PVL基因，易引起壞死性軟組織或（和）肺部感染敏感性常呈多重耐藥，可選用藥物有限呈現(xiàn)敏感的抗菌藥較HA-MRSA多2023/10/27藥學部臨床藥學科12MRSA感染治療【流行病學】由金葡菌球菌引起的感染占第二位，僅次于大腸桿菌。上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率83%，所以人畜化膿性感染部位，常成為污染源。而畜牧魚業(yè)大量使用抗菌藥物，是大量產(chǎn)生耐藥菌的一個重要因素。根據(jù)我院細菌耐藥監(jiān)測：MRSA的比例2014-2016年耐苯唑西林及頭孢西丁金葡菌比例2023/10/27藥學部臨床藥學科藥物2014年2015年2016年苯唑西林33.8%32.3%41.4%頭孢西丁篩選40.0%31.6%40.8%132023/10/27藥學部臨床藥學科142023/10/27藥學部臨床藥學科15MRSA感染治療2023/10/27藥學部臨床藥學科皮膚及軟組織感染社區(qū)獲得性皮膚膿皰病及皮膚潰瘍單純皮膚膿腫夫西地酸或莫匹羅星軟膏局部治療切開和引流，不常規(guī)使用抗菌藥16MRSA感染治療2023/10/27藥學部臨床藥學科皮膚及軟組織感染難以引流的膿腫多部位膿腫膿腫周圍出現(xiàn)蜂窩組織炎切開引流效果不好者口服SMZ/TMP、四環(huán)素類（多西環(huán)素或米諾環(huán)素）或利奈唑胺。建議療程5-10天嚴禁局部擠壓和熱敷172023/10/27藥學部臨床藥學科復雜皮膚軟組織感染外科傷口感染較大的膿腫蜂窩組織炎皮膚潰瘍或燒傷部位感染深部軟組織感染外科清創(chuàng)并聯(lián)合抗菌藥物治療萬古霉素替加環(huán)素達托霉素利奈唑胺18MRSA感染治療深部組織或血感染糖肽類±磷霉素（利福平，SMZ/TMP，利奈唑胺）注射用鹽酸萬古霉素（1gq12hivpred）±注射用磷霉素鈉（4gq12hivpred[必要時q8hivpred])注射用鹽酸萬古霉素（1gq12hivpred）±利福平300mgq12h口服注射用鹽酸萬古霉素（1gq12hivpred）±SMZ/TMP(0.96gq12h口服療程2023/10/27藥學部臨床藥學科感染部位療程血感染4～6周感染性心內(nèi)膜炎至少6周肺部感染7～21天19MRSA感染治療萬古霉素治療MRSA肺炎的臨床失敗率在40%以上，治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議其血清谷濃度要在15～20μg/ml以上。萬古霉素使用注意事項藥物濃度:成人5mg/ml給藥速度：不高于10mg/分鐘2023/10/27藥學部臨床藥學科20MRSA感染治療MRSA尿道感染撥除導尿管如不撥除導尿管，抗生素不能清除MRWA。腎功能正常：多西環(huán)素100mgbid口服四環(huán)素250～500mgq6h口服呋喃妥因50～100mgqid口服5～7d眼部感染眼淺部感染夫西地酸、氯霉素或慶大霉素（奈替米星）外用。眼深部感染萬古霉素±磷霉素（利福平）2023/10/27藥學部臨床藥學科21常見多重耐藥菌的診治產(chǎn)ESBLs革蘭性陰性菌易傳遞，醫(yī)院感染的主要細菌產(chǎn)生該酶的主要細菌：大腸埃希菌、克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、沙門屬菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、不動桿菌屬我院監(jiān)測（2016年）：大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs比例：40%克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比例：20%低于全國水平（2015年大腸埃希菌55%、克雷伯菌40%）2023/10/27藥學部臨床藥學科22ESBLs在各國流行情況2023/10/27藥學部臨床藥學科23常見多重耐藥菌的診治產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌的治療既往CLSI建議對所有確證的產(chǎn)ESBLs菌株應報告對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，即使體外敏感也不推薦用于臨床治療。新版CLSI更改了腸桿菌科細菌對頭孢菌素藥敏試驗的判斷標準，降低敏感折點的MIC值。建議高度敏感（MIC≤2μg/ml）的情況下才使用相應頭孢菌素。2023/10/27藥學部臨床藥學科不應使用頭孢菌素類治療產(chǎn)ESBLs細菌引起的嚴重感染。242023/10/27藥學部臨床藥學科252023/10/27藥學部臨床藥學科泌尿道感染262023/10/27藥學部臨床藥學科27常見多重耐藥菌診治目前國內(nèi)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要為CTX-M型對頭孢噻肟和頭孢曲松水解能力強對頭孢他啶和頭孢吡肟也有水解能力，但按照CLSI折點和解釋標準，有相當部分產(chǎn)ESBLs菌株報告對頭孢他啶和頭孢吡肟敏感。但MIC升高，需要加大劑量、增加給藥頻次才可能有效。2023/10/27藥學部臨床藥學科28常見多重耐藥菌診治產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌的抗感染治療原則根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物嚴重感染（血流感染、重癥肺炎等）：宜選用碳青霉烯類±喹諾酮類（氨基糖苷類、磷霉素）輕中度感染：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、頭霉素類2023/10/27藥學部臨床藥學科29ESBLs治療藥物2023/10/27藥學部臨床藥學科碳青霉烯類在體外及體內(nèi)對產(chǎn)ESBLs菌株均具有高度抗菌活性，是治療產(chǎn)ESBLs菌株所致各種感染的最為可靠的藥物β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可用于產(chǎn)ESBLs菌株輕中度感染的治療，需增加給藥劑量和用藥頻度。頭霉素類僅用于產(chǎn)ESBLs菌株所致的輕中度感染治療。頭孢菌素類是否可用于頭孢菌素治療體外藥敏試驗顯示為敏感的產(chǎn)ESBLs細菌感染，目前臨床證據(jù)很少。只有獲得確切藥敏資料，顯示高度敏感（MIC≤2μg/ml）的情況下才使用相應頭孢菌素。不應用于ESBLs菌引起的嚴重感染氟喹諾酮類不適用于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗治療，可用于尿路感染的治療，亦可作為聯(lián)合用藥之一。對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率可達70%以上。30ESBLs治療藥物2023/10/27藥學部臨床藥學科氨基糖苷類可作為重癥感染患者治療的聯(lián)合用藥之一。黏菌素和多黏菌素B具有腎毒性和神經(jīng)系統(tǒng)毒性，一般僅用于碳青霉烯類耐藥所致感染的治療。甘氨酰環(huán)素作為碳青霉烯類的替換藥物，有推薦該藥用于產(chǎn)ESBLs菌株感染的治療，但臨床經(jīng)驗有限，有待更多的臨床試驗證實。磷霉素體外藥敏顯示對產(chǎn)ESBLs菌敏感率達90%，一般作聯(lián)合用藥呋南妥因僅用于輕癥尿路感染的治療，或用于尿路感染的序貫治療或維持治療，也用于反復發(fā)作性尿路感染的預防用藥，但長耐受性并理想。31常見多重耐藥菌診治多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞（MDR/PDR-PA）是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌有結(jié)構(gòu)性肺病變的患者是PA感染的高發(fā)人群（支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化）長期住院，尤其是ICU皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機械通氣等長期使用三代頭孢、碳青霉烯類等抗菌藥物，誘導產(chǎn)生耐藥酶2023/10/27藥學部臨床藥學科322023/10/27藥學部臨床藥學科ICU71歲腦梗后患者：肺部灌洗物分離培養(yǎng)患者死亡耐碳青霉烯類332023/10/27藥學部臨床藥學科泌尿外科腰3椎體爆裂性骨折并雙下肢不全癱，留置尿管2月患者：尿液培養(yǎng)分離，34多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞（MDR/PDR-PA）的診治2015年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告：銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率為22.4%，各省銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率為12.6%～32.7%，其中北京市最高，為32.7%，廣西最低，為12.6%我院細菌耐藥監(jiān)測：2016年3例2017年4例，其中1例為耐碳青霉烯類2023/10/27藥學部臨床藥學科35多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞（MDR/PDR-PA）的診治銅綠假單胞菌感染治療原則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適宜的抗菌藥物，結(jié)合臨床癥狀對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應采用聯(lián)合治療聯(lián)合用藥方案抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星

2023/10/27藥學部臨床藥學科36多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞（MDR/PDR-PA）的診治銅綠假單胞菌感染治療聯(lián)合用藥方案頭孢他啶（頭孢吡肟）q8h/q6d±阿米卡星qd頭孢他啶（頭孢吡肟）±環(huán)丙沙星（左氧氟沙星）左氧氟沙星（左氧氟沙星）±阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦±氨曲南哌拉西林/他唑巴坦±阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦±環(huán)丙沙星（左氧氟沙星）頭孢哌酮/舒巴坦±阿米卡星頭孢哌酮/舒巴坦±環(huán)丙沙星（左氧氟沙星）美羅培南±阿米卡星美羅培南±環(huán)丙沙星（左氧氟沙星）2023/10/27藥學部臨床藥學科37多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞（MDR/PDR-PA）的診治青霉素或頭孢類過敏的磷霉素q8h/q6d±阿米卡星qd磷霉素q8h/q6d±環(huán)丙沙星（左氧氟沙星）qd對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上加多黏菌素療程MDR/PDR-PA或重癥HAP-PA，推薦療程10～14d特殊情況下可適當延長療程治療的目標應是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)

而不應將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征2023/10/27藥學部臨床藥學科38多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞（MDR/PDR-PA）

的播散控制病情允許應遲早撥除氣管插管做好醫(yī)療器具及人員手部的清潔消毒工作縮短抗菌藥物療程采用抗菌藥物輪換使用策略對輕、中度感染盡可能使用窄譜抗菌藥物MDR-PA感染者采用聯(lián)合治療主動監(jiān)測和隔離醫(yī)院內(nèi)MDR-PA感染者2023/10/27藥學部臨床藥學科39常見多重耐藥菌的診治耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）鮑曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行。鮑曼不動桿菌是條件致病菌體外生存能力強，無外不在——廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，可在患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告：2015年鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率為59.0%2023/10/27藥學部臨床藥學科40耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴重基礎(chǔ)疾病2023/10/27藥學部臨床藥學科412023/10/27藥學部臨床藥學科泌尿外患者：26/6入院左腎鑄型結(jié)石留置尿管：3/7~13/83/7~16/7五水頭孢唑2gq12h25/7~10/8頭孢他啶2gq12h10/8~14/8依諾沙星0.2gbid藥敏：鮑曼復合群不動桿菌、大腸埃希菌7月24日標本：尿液8月7日標本：尿液422023/10/27藥學部臨床藥學科7月25日尿標本8月13日尿標本432023/10/27藥學部臨床藥學科9月24日灌洗物標本9月26日灌洗物標本上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院ICU患者:在上級醫(yī)院已檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，入院后1~8天，體溫熱峰在38.5℃~39.8℃之間，經(jīng)過抗感染治療，各項炎癥指標顯著下降，體溫熱峰降致38℃以下。美羅培南1gq8h+頭孢哌酮/舒巴坦3gq12h+氟康唑0.2gqd44耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治感染治療原則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合用藥通常需要用較大劑量療程較長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝、腎功能異常者、老年人、抗菌藥物的劑量應根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調(diào)整混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護理2023/10/27藥學部臨床藥學科45耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治不動桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的復合制劑碳青霉烯類抗菌藥物多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗菌藥物其他2023/10/27藥學部臨床藥學科46常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點2023/10/27藥學部臨床藥學科中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物特點舒巴坦及含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的復合制劑舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮與舒巴坦在體外對不動桿菌存在協(xié)同抗菌活性，敏感性優(yōu)于其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的復合制劑碳青霉烯類對鮑曼不動桿菌敏感菌株的抗菌活性強但近年來鮑曼不協(xié)桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)（包括中國）的耐藥率在50%以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50%多粘菌素類臨床應用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應用。47耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物舒巴坦及含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物復合制劑舒巴坦的常用劑量4.0g/d，分3～4次給藥對多重耐藥（MDRAB、XDRAB、PDRAB）感染，國外推薦可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次給藥頭孢哌酮/舒巴坦在體外對不動桿菌存在協(xié)同抗菌活性，國同將其作為不動桿菌感染重要的治療藥物：常用劑量為3.0g(頭孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g）q8h或q6h±米諾環(huán)素（阿米卡星）氨芐西林/舒巴坦3.0gq6h±米諾環(huán)素（阿米卡星）2023/10/27藥學部臨床藥學科48耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物碳青霉烯類對于敏感性下降的菌株（MIC4～16μg/L），可通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗菌藥物的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時間（T＞MIC）延長“國內(nèi)共識”推薦亞胺培南或美羅培南1.0gq8h或1.0gq6h，靜脈滴注，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時，美羅培南可增至2.0gq8h部分感染病例有效但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究2023/10/27藥學部臨床藥學科49耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物多粘菌素臨床應用的多為多粘菌素E推薦劑量：多粘菌素每天2.5mg/kg～5mg/kg(200萬U～400萬U）分2～4次靜脈滴注該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應用其他抗菌藥物2023/10/27藥學部臨床藥學科50耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物替加環(huán)素對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性據(jù)報道：敏感性差異大、耐藥菌株呈增加趨勢，需根據(jù)藥敏結(jié)果選用血藥濃度、腦脊液濃度低、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應用適應癥為復雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎2023/10/27藥學部臨床藥學科51耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物四環(huán)素類美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療給藥方案為米諾環(huán)素100mgq12h靜脈滴注國內(nèi)可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mgq12h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染2023/10/27藥學部臨床藥學科52耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物氨基糖苷類與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內(nèi)常用0.6gqd靜脈滴注給藥對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8gqd給藥用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。2023/10/27藥學部臨床藥學科53耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CR-AB）的診治CR-AB聯(lián)合治療方案兩種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦+米諾環(huán)素（多粘菌素、利福平、氨基糖苷類、碳青霉烯類）三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類2023/10/27藥學部臨床藥學科54耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加——抗菌藥物選擇性壓力由于抗菌藥物濫用及不規(guī)范使用，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選?；颊呒盎鶎俞t(yī)院抗菌藥物濫用及不規(guī)范使用耐藥菌傳播增加通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播。2023/10/27藥學部臨床藥學科55抗菌藥物選擇性壓力2023/10/27藥學部臨床藥學科56多重耐藥菌的防控管理多重耐藥菌感染治療困難！重在控制！2023/10/27藥學部臨床藥學科57多重耐藥菌的防控管理合理使用抗菌藥物努力實現(xiàn)經(jīng)驗性治療和目標治療的統(tǒng)一合格的微生物培養(yǎng)標本微生室檢測技術(shù)的提升努力做到耐藥背景下經(jīng)驗性抗感染治療的個體化培養(yǎng)和提高“評估病原體”和“評估耐藥性”的能力當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測2023/10/27藥學部臨床藥學科58多重耐藥菌的防控管理嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范對于留置的醫(yī)療器械要嚴格實施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學證據(jù)的“一攬子”策略阻斷多重耐藥菌的傳播途徑強化手衛(wèi)生實施接觸隔離：按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求對多重耐藥分離陽性的患者進行明確標識并采取規(guī)范的接觸隔離措施。加強環(huán)境清潔與消毒，有效的環(huán)境與設(shè)備清潔，消毒有助于減少多重耐藥的傳播風險2023/10/27藥學部臨床藥學科59痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備2023/10/27藥學部臨床藥學科60最普遍耐藥菌傳播方式：通過您的雙手2023/10/27藥學部臨床藥學科61傳播方式接觸傳播——最主要的傳播方式最主要的途徑

直接、間接、患者、物體表面污染的設(shè)備：纖支鏡、床邊監(jiān)護儀、呼吸球囊、氣囊測壓表、手電筒……飛沫傳播：傳播距離1m手使用手消液，減少院內(nèi)交叉感染2023/10/27藥學部臨床藥學科62何時開始隔離？何時解除隔離？得到多重耐藥菌感染和定植報告，要盡快采取有效治療和感染控制措施患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至——連續(xù)3次（每次間隔應大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。2023/10/27藥學部臨床藥學科63減少共用物品聽診器血壓計體溫表微量輸液泵.......2023/10/27藥學部臨床藥學科64環(huán)境清潔ICU中，容易被污染的物表呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！溫度度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話2023/10/27藥學部臨床藥學科652023/10/27藥學部臨床藥學科66多重耐藥菌感染流行三環(huán)節(jié)2023/10/27藥學部臨床藥學科傳(感)染源傳播途徑宿主患者醫(yī)務人員患者醫(yī)務人員空氣、飛沫、接觸×67多重耐藥菌感染的感染源多重耐藥菌感染患者多重耐藥菌定植患者被多重耐藥菌污染的醫(yī)療器械、器具及物品污染的環(huán)境、設(shè)備工作人員的手等等2023/10/27藥學部臨床藥學科68易感人群1、免疫功能低下糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒癥等長期使用免疫抑制劑治療者、接受放射治療或化療的腫瘤患者2、嬰幼兒及老年人3、近期（90d內(nèi)）接受3種以上抗菌藥物治療4、接受各種侵襲性操作的患者5、既往多次或長期住院6、既往有MDRO定植或感染史2023/10/27藥學部臨床藥學科69多重耐藥菌感染人群的特點有危險因素的患者易發(fā)生多重耐藥菌感染行氣管插管、中心靜脈插管、泌尿道插管的患者，手術(shù)時間長。嬰幼兒和老年人易發(fā)生多重耐藥菌感染，與嬰幼兒和老年人抵抗力低有關(guān)多重耐藥菌感染與基礎(chǔ)疾病有關(guān)血液和造血系統(tǒng)疾病患者、惡性腫瘤、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、免疫疾病類患者2023/10/27藥學部臨床藥學科70多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是－MDRO多重耐藥菌感染，導致：—病死率增加—醫(yī)療花費增加—醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題多重耐藥菌感染的預防，有賴于：—感染控