泌尿課件：泌尿系腫瘤完整版

1TumorsofUrinarySystemInstructor:Prof.YueminWangM.D.,

ChiefPhysicianDepartmenofUrologyShanghaiEastHospitalTONGJIUNIVERSITY23泌尿系統(tǒng)腫瘤授課綱要教學(xué)目的1.熟悉腎臟腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3.掌握前列腺腫瘤、睪丸的診斷和處理原則。3.熟悉膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn)1.腎癌的臨床分期。2.膀胱腫瘤的病理分級(jí)和分期3.膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)和處理原則。4.前列腺癌的診斷及治療方法。4第五十九章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤TumorsofUrinarySystem第一節(jié)腎腫瘤(TumorsoftheKidney)一、腎細(xì)胞癌(RenalCellCarcinoma,RCC)

起源于腎小管上皮originatedinRTE細(xì)胞。占原發(fā)性腎accountfor85%惡性腫瘤的85％。primarytumors（renaltubularepithelium）5病理

Pathophy-

siology

透明細(xì)胞

Clear-cell

pattern

80%為透明細(xì)胞型Etiology(病因）smoking;familiainheretanceSpindal-cellpattern梭形細(xì)胞Pathophysiology

—classification

Granular-cellpattern顆粒細(xì)胞7臨床表現(xiàn)

早期:無(wú)癥狀；晚期:腎癌三聯(lián)癥。1．血尿<50%2．腰痛<50%3．腫塊<30%1+2+3<10%

(其他：繼發(fā)性精索靜脈曲張；內(nèi)分泌腎外表現(xiàn)；非內(nèi)分泌腎外表現(xiàn)。8臨床表現(xiàn)

ClinicalPresentationearly:asymptom,nonpalpabal；advace:LocalTumorGrowth1Hematuria（<50%）2Flank?pain（<50%）

3Abdominal?mass腎癌三聯(lián)癥（1+2+3<10%）

triplesymptomofRCC(其他：繼發(fā)性精索靜脈曲張；內(nèi)分泌腎外表現(xiàn)；非內(nèi)分泌腎外表現(xiàn)。9診斷臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)血尿、疼痛和腫塊時(shí)已非早期。B超檢查；靜脈尿路造影（KUB+IVU）；CT；MRI；腎動(dòng)脈造影。10

Diagnosis(診斷)Ultrasound:space-occupying(solidmass)CT:mostvaluableinvestigationMRU:patientallergictoioniccontrastmedia.Renalarteriography:showtumorvascularpatternKUB+IVU

:calycealorpelvisdisorders11B超12IVU13CT14MRI15腎動(dòng)脈造影16Staging

(Robsonstagingsystem)

stageITumorwithincapsule

stageIITumorinvasionofperinephricfat(confinedtoGerotafascia)17Staging

(Robsonstagingsystem)

stageIIITumorinvolvementofregionallymphnodesand/orrenalveinandcava

stageIVAdjasentorgansordistantmetastases18T分期示意圖ⅠⅡⅢⅣGerota筋膜腰大肌下腔靜脈19

T1期，局限腎內(nèi)，<7cm；

T2期，局限腎內(nèi)，>7cm；

T3期，侵犯腎靜脈或腎上腺，腎周組織，

未超出腎筋膜；

T4期，超出腎筋膜。

區(qū)域淋巴結(jié)：N1,單個(gè)區(qū)域，N2，多個(gè)區(qū)域；

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（轉(zhuǎn)移途徑：沿腎靜脈,淋巴轉(zhuǎn)移）。腫瘤分期

(2002年AJCCTNM分期)：20

治療根治性腎切除術(shù)（Radicalnehrectomy）；T1T2；T3（擴(kuò)大根治性腎切除術(shù)？）；保留腎組織的腎部分切除術(shù)(Nepron-sparingpartialnephrectomy)；RobsonⅠ，雙側(cè)腎腫瘤，孤立腎腎腫瘤，<3cm,有包膜（剜除）

21

治療介入治療(Interventionaltherapy)；T4期，腫瘤>7cmRobsonT1期T2T3期(新輔助治療)

其他：免疫治療(Immunotherapy)?；煟–hemotherapy）

22病例.女性，26歲；一周前當(dāng)?shù)乩心甓润w檢B超發(fā)現(xiàn)右腎有不明腫塊，未說(shuō)明腫塊的大小，與周?chē)M織臟器的關(guān)系。無(wú)癥狀（疼痛，血尿，排尿不適，外傷病史）。體檢：血壓120/80mmHg。未捫及明顯包塊，雙腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)叩痛。首先應(yīng)采取檢查項(xiàng)目：CTMRIIVU24診斷與治療步驟CT檢查診斷：治療：右側(cè)腎臟實(shí)質(zhì)中部可見(jiàn)一大小31mm×35mm,形態(tài)尚規(guī)則，邊緣欠清楚，內(nèi)部質(zhì)地分布不均勻，與腎實(shí)質(zhì)分界不清。右腎實(shí)性占位，血供豐富。

IVU檢查右側(cè)腎中極占位。

右腎癌（RobsonⅠ期）（腹腔鏡下）右腎癌根治術(shù)25病例二男性，61歲；患者5日前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿一次，尿色淺紅，為全程肉眼血尿；無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)排尿不暢及排尿中斷，無(wú)腰酸腰痛，無(wú)發(fā)熱；體檢：血壓140/80mmHg。左側(cè)腰部，肋下可捫及包塊，輕度叩痛。26診斷與治療步驟B超檢查CT檢查診斷：左側(cè)腎臟實(shí)性異?；芈?，約80×77mm，考慮腎MT可能。左腎癌，左腎血管周?chē)馨徒Y(jié)。左腎癌（RobsonIV期）MRI檢查左腎癌可能性大，左腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腰椎轉(zhuǎn)移、左側(cè)腰大肌受侵犯骨顯象全身骨骼顯象見(jiàn)第二腰椎處異常放射性攝取增高影。

治療選擇：根治性腎切除部分腎切除介入化療結(jié)果左腎動(dòng)脈介入化療治療29MRIvsCT30腎動(dòng)脈選擇性介入化療栓塞術(shù)31小結(jié)

∞80%為透明細(xì)胞癌

∞Robson將腎癌分為4期

∞越來(lái)越多的腎癌的病人在體檢（B超）中偶然發(fā)現(xiàn)。腎癌三聯(lián)癥<10%

∞腎癌的臨床分期主要依據(jù)影像學(xué)檢查。∞治療方法主要有根治性腎切除術(shù)，保留腎組織的腎部分切除術(shù)，介入治療。32第二節(jié)膀胱腫瘤在我國(guó)，膀胱腫瘤居男性腫瘤的第8位，是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤（上海：第七位）33第二節(jié)膀胱腫瘤

病因：吸煙接觸質(zhì)致癌物炎癥、異物刺激其他：如藥物、癌基因/抑癌基因341．組織類型

上皮性腫瘤：移行上皮癌（95％），淺表型80％，浸潤(rùn)型20％病理：35腺癌（2～3％）鱗狀細(xì)胞癌（2～3％）

生物學(xué)行為同浸潤(rùn)型腫瘤

病理：36

2．分級(jí)：1級(jí)（G1）:腫瘤的細(xì)胞分化良好；2級(jí)（G2）:腫瘤的細(xì)胞中等度分化；3級(jí)（G3）:為不分化的腫瘤細(xì)胞。分級(jí)，一般與浸潤(rùn)性呈正比。病理：37原位癌

乳頭狀癌

浸潤(rùn)癌3．分期（TNM分期）：T2aT2bT338CIS(UrothealialCancerHistology)原位癌

CISischaracterizedasnonpapillary,flat,high-gradetumorsinwhichthesurfaceepitheliumcontainscancercells(Sauteretal,2004).Thereisseverenuclearatypia,lossofcellularpolarity,andanoncohesivecellularstructure.Thecellsarelarge,pleomorphic,chromatinclumping,andabnormalmitoticfiguresarecommon.Lossofumbrellacellsisacharacteristic,separatingCISfromdysplasia.39病理原位癌：細(xì)胞分化不良；常與惡性度高、浸潤(rùn)深的膀胱癌同時(shí)存在

404．膀胱腫瘤轉(zhuǎn)移途徑：

淋巴轉(zhuǎn)移，閉孔淋巴結(jié)最常見(jiàn)；

血行轉(zhuǎn)移見(jiàn)于晚期病例；

直接擴(kuò)散與周?chē)K器或盆腔

粘連固定；

細(xì)胞種植腫瘤細(xì)胞直接脫落。

病理：41臨床表現(xiàn)

Hematuria(gross,painless,13%to34.5%)

Mass下腹部腫塊

Odynuria尿痛,Urineurgency/frequency(Thepresenceofirritativevoidingsymptomsmaydoubletherisk,especiallyforCIS)

42診斷癥狀和體格檢查膀胱鏡檢查（組織活檢）影像學(xué)診斷：B超，IVP尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查膀胱雙合診腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定UrineMarkers

MEDIANRANGE(MINIMUMMEDIANRANGE(MINIMUMSENSITIVITY(%)%–MAXIMUM%)SPECIFICITY(%)%–MAXIMUM%)BTAstat7024-897552-93BTAtrak6957-796548-95NMP227347-1008056-95FDP6152-817975-96ImmunoCyt8350-1008069-90Cytometry6045-838036-87Quanticyt5945-697970-93Hb-dipstick5241-958268-93LewisX8380-898580-86FISH8473-929592-10044

治療淺表性癌原位癌浸潤(rùn)性癌腔內(nèi)手術(shù)開(kāi)放手術(shù)隨訪腔內(nèi)手術(shù)部分膀胱切除術(shù)膀胱灌注復(fù)發(fā)、進(jìn)展膀胱全切除尿流改道無(wú)效、進(jìn)展腔內(nèi)手術(shù)膀胱灌注45IntravesicalImmunotherapy/ChemotherapyTa，Cis,T1:BCG

（BacillusCalmette-Guérin,卡介苗）:

120mg+生理鹽水2.MMC(MitomycinC,絲裂霉素C)：細(xì)胞毒性藥物20mg+生理鹽水3.Doxorubicin/epirubicin/Valrubicin:阿霉素類：

50mg+生理鹽水Onceaweek*8,Onceamonth

(

2years)治療：TURBt

/全膀胱切除術(shù)46

治療膀胱內(nèi)灌注藥物的選擇：適用所有淺表腫瘤，包括Ta，Tis：1.卡介苗（BCG）:免疫制劑，120mg+生理鹽水2.絲裂霉素C(MMC)：細(xì)胞毒性藥物20mg+生理鹽水3.表阿霉素：細(xì)胞毒性藥物50mg+生理鹽水每周一次*8次，改每月一次至2年。TURBt

/全膀胱切除術(shù)47小結(jié)

∞膀胱癌最常見(jiàn)的組織類型為移行上皮細(xì)胞癌；

∞膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀為無(wú)痛性全程肉眼血尿；

∞確診依賴于膀胱鏡下腫瘤組織活檢；

∞臨床分期為4期，依生物學(xué)行為分為原位癌，乳頭狀癌和浸潤(rùn)癌，乳頭狀癌最常見(jiàn)；∞治療方法主要有TURBt（術(shù)后需行膀胱灌注治療）和全膀胱切除。48第三節(jié)前列腺癌前列腺癌（carcinomaofprostate）：老年男性，自然病史獨(dú)特。我國(guó)發(fā)病率低（歐美國(guó)家的1/40），但呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)（5年發(fā)病率增加171%）。49前列腺癌的病因1.相關(guān)因素：（1）年齡（2）遺傳學(xué)因素（3）飲食（4）性激素。2.病因?qū)W說(shuō)：（1）激素學(xué)說(shuō)：青春期前切除睪丸者，不發(fā)生前列腺癌；前列腺癌患者切除兩側(cè)睪丸或抗雄激素治療后，可以抑制或延緩其發(fā)展。（2）癌基因?qū)W說(shuō)：正常生物紉胞中存在著原癌基因及抑癌基因。原癌基因的活化和抑癌基因的失活在惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。50前列腺分區(qū)，外周區(qū)、中央?yún)^(qū)、移行區(qū)。

外周區(qū)（75％）前列腺癌的主要發(fā)生區(qū)。病理：1.發(fā)病部位：51A期（Ⅰ期）：前列腺偶發(fā)癌（手術(shù)標(biāo)本中）或潛伏癌

（尸檢中）；

B期（Ⅱ期）：腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺內(nèi)；

C期（Ⅲ期）：腫瘤突破前列腺被膜，侵犯鄰近器宮，

如精囊或盆壁；

D期（Ⅳ期）：腫瘤侵犯盆腔淋巴結(jié)和（或）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

移。病理：2．臨床病理分期：52分化良好：2～4分

分化中等：5～7分

分化不良：8～10分病理：2．Gleason評(píng)分（組織分級(jí)）53

臨床表現(xiàn)

Prostatecancerrarelycausessymptomsatanearlystage.Thesefollowingsymptomssuggestslocallyadvancedormetastaticdisease1．Urinarysymptoms；2．Hematouria；3．Ureteralobstruction;

4.

Bonepain,pathologicfractures,anemia(metastaticsymptoms).54

Diagnosis1．Prostate-specificantigen（PSA）:Organspecificprotein(Scanning)

>50歲男性，有排尿癥狀可以篩查;>45歲男性家族史

。PSA＜4ng/mlNegative（rarely＜0.7%

）PSA4～10ng/ml“Greyzone”(＜10%

)PSA＞10ng/mlPosetive（41%,needbiopsy）PSA(Free/Total,F/T)正常值>0.162．Digitalrectalexamination(DRE)；Earlydettection55診斷3．ultrasound；（1+2+3:90%病人）4．CT；5．MRI；6．IVU；7．Radionuclidebonescan；8.Cystocopy；9.Prostateneedlebiopsy。56診斷—前列腺活檢的指征：PSA>10ng/ml肛指檢查PSA4～10ng/ml，F(xiàn)/TPSA異常PSA4～10ng/ml，B超/MRI發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲腫塊/異常信號(hào)57治療1．嚴(yán)密觀察（WW）；2．根治性性切除術(shù)：局灶癌（Ⅰ、Ⅱ期

）3．內(nèi)分泌治療；標(biāo)準(zhǔn)治療方案：全雄阻斷（MAB）去勢(shì)治療+抗雄激素治療；4．放射治療：外放射，近距離放射；5.化療；磷酸雌二醇氮芥（Estracyt）

280mgBid58小結(jié)

∞前列腺癌已成為老年男性常見(jiàn)腫瘤之一；

∞前列腺癌分為4期，Ⅰ、Ⅱ期

為早期局灶癌；

∞聯(lián)合DRE、PSA、B超可以發(fā)現(xiàn)90%的病人，確診依賴于前列腺活檢穿刺；

∞針對(duì)局灶癌主要為根治性腎切除術(shù)，其他治療方法以全雄阻斷和放射治療為主。59第四節(jié)睪丸腫瘤睪丸腫瘤多發(fā)生于青壯年，占男性惡性腫瘤的1％。60

病因：隱睪，惡變可能性較正常人大20～40倍，手術(shù)復(fù)位后并不能完全預(yù)防其惡變的發(fā)生。睪丸損傷，感染，遺傳，內(nèi)分泌有關(guān)。611．原發(fā)性腫瘤：生殖細(xì)胞瘤①精原細(xì)胞瘤；②非精原細(xì)胞瘤，畸胎瘤畸胎癌，胚胎癌、絨毛膜上皮癌及卵黃囊腫瘤

2）非生殖細(xì)胞瘤；[病理］62

2．繼發(fā)性腫瘤：網(wǎng)狀內(nèi)皮組織腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤。63Usallydiagnosed20～40yd,Hydrocelemayaccompany1.Testicular(Inguinal)Mass：無(wú)痛，下墜或沉重感,堅(jiān)硬，透光試驗(yàn)陰性（epid