新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本控制與管理的策略

現(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院成本管控意識(shí)淡薄，經(jīng)費(fèi)支出控制不嚴(yán)，成本目標(biāo)的達(dá)成率相對(duì)較低。為適應(yīng)新形勢(shì)，達(dá)成“為群眾提供安全、有效、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo)，公立醫(yī)院應(yīng)樹立“過緊日子”的意識(shí)，完善成本管控機(jī)制，剔除不必要的成本項(xiàng)目，減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的費(fèi)用支出，將成本控制在合理范圍內(nèi)。一、公立醫(yī)院成本構(gòu)成及其管控意義(一)公立醫(yī)院的成本構(gòu)成醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)、保持穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)的過程中，會(huì)產(chǎn)生各式各樣的成本費(fèi)用，從醫(yī)院成本構(gòu)成來看，主要可分為：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類等四大類[1]。而根據(jù)衛(wèi)健委印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，按成本核算的不同對(duì)象，可分為：科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、DRG成本等；按成本項(xiàng)目分為：人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他運(yùn)行費(fèi)用等7大類。(二)公立醫(yī)院成本管控的意義1.醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的需要從我國(guó)醫(yī)療改革形勢(shì)來看，目前政府正在加大對(duì)公共衛(wèi)生、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)與縣級(jí)公立醫(yī)院的投入，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用由自費(fèi)為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榱巳襻t(yī)保，并對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行了控制。這對(duì)于公立醫(yī)院來講，既是發(fā)展機(jī)遇，也是歷史性的挑戰(zhàn)，醫(yī)?？刭M(fèi)必然對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生影響，醫(yī)院大規(guī)模擴(kuò)張的黃金期基本結(jié)束。如此一來，公立醫(yī)院要想穩(wěn)定發(fā)展，實(shí)現(xiàn)收支平衡，不僅要提高就診量，還要加強(qiáng)成本管控，盡可能降低整體運(yùn)營(yíng)成本，避免醫(yī)院面臨入不敷出的局面。2.適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要截至2021年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到1030935個(gè)，其中醫(yī)院36570個(gè)，公立醫(yī)院11804個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院24766個(gè)。通過數(shù)據(jù)對(duì)比，相較上一年醫(yī)院數(shù)量增加1176個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加7754個(gè)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下，醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，要求公立醫(yī)院從事業(yè)單位管理轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)化管理，實(shí)行績(jī)效管理，完善成本管理機(jī)制，從而降低經(jīng)營(yíng)壓力，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供源動(dòng)力。3.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要醫(yī)院屬于技術(shù)密集、設(shè)備密集、人才密集的服務(wù)型組織，需要有充足資金來保持技術(shù)、設(shè)備、人才的先進(jìn)性[2]。實(shí)際上，高端的醫(yī)療設(shè)備價(jià)格十分昂貴，動(dòng)輒百萬甚至千萬，如：數(shù)字減影血管造影機(jī)、核磁共振、同位素單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀等。若醫(yī)院成本管理存在問題，無法保障重點(diǎn)支出，不能保障醫(yī)療物資、設(shè)備的及時(shí)采購(gòu)，勢(shì)必影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，醫(yī)院要減少非必要支出，保障重點(diǎn)支出，將有限資金投入到最需要的地方，確保醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的順利開展。二、公立醫(yī)院成本管理與控制的現(xiàn)狀(一)采購(gòu)成本超標(biāo)頻發(fā)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)離不開對(duì)藥品、設(shè)備、醫(yī)用耗材的采購(gòu)與應(yīng)用，采購(gòu)成本在醫(yī)院總成本中占有著較大比重，是成本管理的重點(diǎn)對(duì)象。然而，一些公立醫(yī)院采購(gòu)成本時(shí)常超標(biāo)，2021年河南全省共有1820家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采購(gòu)的部分藥品價(jià)格高于平均價(jià)3倍以上，因不使用集采中選藥品、采購(gòu)高價(jià)藥、不回款、違規(guī)采購(gòu)等問題，數(shù)千家醫(yī)院被點(diǎn)名。這些醫(yī)院嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法實(shí)施條例》和《政府采購(gòu)貨物和服務(wù)招標(biāo)投標(biāo)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，不僅造成了財(cái)政資金浪費(fèi)，還損害了公立醫(yī)院名譽(yù)。出現(xiàn)此類情況的主要原因是，采購(gòu)控制力度薄弱，采購(gòu)過程規(guī)范性不足，未嚴(yán)格執(zhí)行詢價(jià)、比價(jià)、議價(jià)制度，存在著“暗箱操作”。(二)人工成本的效率效益低在《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》印發(fā)后，公立醫(yī)院薪酬制度改革取得了一定成效，內(nèi)部分配自主權(quán)得到了充分落實(shí)，允許醫(yī)務(wù)人員通過技術(shù)勞動(dòng)取得合理報(bào)酬。但仍有一部分公立醫(yī)院新政策執(zhí)行不到位，現(xiàn)行人事制度不健全，未做到因崗用人，人工成本的效率效益低，可一人完成的工作任務(wù)卻配備了多人。甚至一些醫(yī)院過分強(qiáng)調(diào)“上下對(duì)口、機(jī)構(gòu)健全”，但凡增加工作內(nèi)容，就增加一個(gè)部門，并為其配備人員，導(dǎo)致這些醫(yī)院機(jī)構(gòu)臃腫，人員配備超標(biāo)。(三)成本預(yù)算管理不足根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》，公立醫(yī)院應(yīng)基于績(jī)效性原則，做好預(yù)算管理工作，明確開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，編制收入費(fèi)用總預(yù)算，約束成本的發(fā)生。但實(shí)際工作中，部分公立醫(yī)院并未對(duì)成本預(yù)算管理給予足夠重視，成本預(yù)算編制與執(zhí)行中都存在一定問題，成本超標(biāo)情況較為嚴(yán)重。這些醫(yī)院在成本預(yù)算編制時(shí)未能做到精打細(xì)算，忽視醫(yī)療環(huán)境、政策環(huán)境的變化，多使用“增量預(yù)算法”、“固定預(yù)算法”，預(yù)算方案脫離醫(yī)院的實(shí)際情況，準(zhǔn)確性嚴(yán)重不足，無法真正為成本的控制提供參考。而且在成本預(yù)算執(zhí)行階段，未按預(yù)算優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，預(yù)算指標(biāo)落地不到位，存在無預(yù)算支出的現(xiàn)象。(四)醫(yī)院內(nèi)部成本意識(shí)淡薄只有建立配套的管理制度，對(duì)成本控制事項(xiàng)作出規(guī)定，提高成本管理行為的強(qiáng)制性，才能實(shí)現(xiàn)成本目標(biāo)。但一些公立醫(yī)院內(nèi)部成本意識(shí)淡薄，未針對(duì)成本管理的需要，建立相應(yīng)管理制度，制度不健全、不完整，導(dǎo)致成本管理存在諸多漏洞。另外，成本管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工程，需要得到醫(yī)院全體員工的配合與支持。然而，一部分公立醫(yī)院沒有進(jìn)行成本節(jié)約宣傳，未建立按勞分配、按績(jī)?nèi)〕甑募?lì)機(jī)制，沒有讓員工參與成本管理，導(dǎo)致內(nèi)部員工普遍認(rèn)為成本管控是財(cái)務(wù)部門的工作，與自身并沒有關(guān)聯(lián)，在工作時(shí)不懂開源節(jié)流，不主動(dòng)執(zhí)行成本指標(biāo)。(五)成本績(jī)效評(píng)價(jià)缺位根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，公立醫(yī)院需做好績(jī)效管理，促使收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升。但一些公立醫(yī)院績(jī)效管理范圍狹窄，基本停留在業(yè)務(wù)績(jī)效、人員績(jī)效層面，未對(duì)成本指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，成本管理與績(jī)效管理脫節(jié)嚴(yán)重。雖然也有一些醫(yī)院進(jìn)行了成本績(jī)效評(píng)價(jià)，但績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理，以定性指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)為主，難以得出客觀的成本績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，成本績(jī)效管理基本是在走過場(chǎng)。三、新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本控制管理的策略(一)進(jìn)一步提高采購(gòu)管理水平為貫徹落實(shí)《政府采購(gòu)需求管理辦法》，提高采購(gòu)的性價(jià)比，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步提高采購(gòu)管理水平，對(duì)采購(gòu)成本進(jìn)行有效管控。一方面，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)相關(guān)政策規(guī)定，并做好市場(chǎng)調(diào)研工作，為后期的采購(gòu)價(jià)格談判奠定基礎(chǔ)。而且在采購(gòu)時(shí)要合理選擇供應(yīng)商，做好資質(zhì)審查工作，并對(duì)供應(yīng)商的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，依法簽訂采購(gòu)合同，避免采購(gòu)質(zhì)量不合格，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量造成負(fù)面影響，破壞醫(yī)院品牌形象。同時(shí)為了更好地把控采購(gòu)周期，防控采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，醫(yī)院要與多個(gè)供應(yīng)商建立長(zhǎng)期合作，防范在采購(gòu)時(shí)陷入被動(dòng)，影響供應(yīng)鏈的穩(wěn)定性、可靠性。比如：應(yīng)用信息管理平臺(tái)，打造一個(gè)智能物聯(lián)網(wǎng)供應(yīng)鏈，與供應(yīng)商建立信息共享機(jī)制，建立戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系，從而提高訂貨響應(yīng)速度。另一方面，為控制采購(gòu)數(shù)量、批次，降低采購(gòu)占用的資金，醫(yī)院要加強(qiáng)庫存控制，將庫存量保持在合理范圍內(nèi)。例如，在藥品庫存管理的過程中，為合理減少訂貨采購(gòu)量，實(shí)現(xiàn)“低庫存、高周轉(zhuǎn)”目標(biāo)，可建立“藥品效期管理制度”，在滿足醫(yī)院正常藥品需求的前提下，盡可能加速藥品的周轉(zhuǎn)，縮短存貨儲(chǔ)存周期，使藥品資金價(jià)值得到充分發(fā)揮，以此降低整體采購(gòu)成本。(二)提高人工成本的效率效益要想提高人工成本的效率效益，公立醫(yī)院不僅要簡(jiǎn)化組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、控制人員數(shù)量，還要提高工作效率、挖掘工作深度，以求用同樣的人獲取更大的效益。具體來講，首先，公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)行競(jìng)聘上崗制度，讓適合的人在適合的舞臺(tái)上盡情發(fā)揮自己的才能，使人力資源得到最有效的配置，提高人工成本的效率，助力醫(yī)院的健康發(fā)展。其次，公立醫(yī)院必須要“瘦身”，減少不必要的行政后勤機(jī)構(gòu)，解決管理幅度過高、管理層級(jí)過多，致使其“體態(tài)臃腫、步履蹣跚”的問題，提升人工成本的效益[4]。例如，根據(jù)《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》的指導(dǎo)意見，優(yōu)化組織機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)，明確各部門分工，將存在職能重疊、交叉的行政后勤科室進(jìn)行撤并，全面推進(jìn)“大部制”改革，以此實(shí)現(xiàn)精簡(jiǎn)效能的目的。最后，公立醫(yī)院應(yīng)打破“平均主義”，遵循“多勞多得、按勞分配、兼顧公平”的基本原則，科學(xué)優(yōu)化員工薪酬體系，充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等崗位的差異，避免員工形成“吃大鍋飯”的心態(tài)[5]。例如，獎(jiǎng)金的分配，應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，根據(jù)員工對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)的大小，區(qū)別發(fā)放，讓員工的努力與回報(bào)成正比，以此調(diào)動(dòng)員工的積極性，使其保持更高的工作熱情。(三)加強(qiáng)成本預(yù)算管理與控制“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”，成本預(yù)算是成本控制的主要依據(jù)，公立醫(yī)院要結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的特征，根據(jù)成本發(fā)生與發(fā)展的規(guī)律，編制詳細(xì)的成本預(yù)算，以此提高成本管理的預(yù)見性，正確消除低價(jià)值、無價(jià)值作業(yè)環(huán)節(jié)。在成本預(yù)算編制前，公立醫(yī)院要收集整理歷史成本支出數(shù)據(jù)，做好成本分析工作，找準(zhǔn)成本要素，準(zhǔn)確估算每項(xiàng)業(yè)務(wù)的成本，合理確定成本目標(biāo)。在成本預(yù)算編制階段，要樹立業(yè)財(cái)融合思想，將成本預(yù)算管理上升到全員參與層面，讓醫(yī)院各科室、各部門都參與其中，提出建議和想法，以便于根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的編制方法，從而提升成本預(yù)算方案的準(zhǔn)確性，避免成本預(yù)算與實(shí)際工作脫節(jié)。例如，診次成本、病種成本的變動(dòng)幅度較大，可選用“滾動(dòng)預(yù)算法”和“零基預(yù)算法”；而管理成本、辦公成本的變動(dòng)幅度較小，則使用“固定預(yù)算法”和“定期預(yù)算法”。在成本預(yù)算執(zhí)行階段，則要加強(qiáng)支出控制，從源頭把控成本，盡可能縮小實(shí)際成本與成本預(yù)算間的差距。比如，應(yīng)用信息化監(jiān)管技術(shù)，對(duì)資金的分配與使用進(jìn)行全方位、全流程的監(jiān)督，并定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行及時(shí)通報(bào)，如此便可第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)預(yù)算異常，提前采取預(yù)算控制措施，避免預(yù)算差異的擴(kuò)大、醫(yī)院成本的失控。(四)增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本意識(shí)如果醫(yī)院內(nèi)部對(duì)成本管理不重視，各級(jí)人員不能自覺節(jié)約成本、執(zhí)行成本指標(biāo)，成本就很難得到有效管控。為增強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的成本意識(shí)，一方面，要完善成本管理制度，從醫(yī)院的支出項(xiàng)目、業(yè)務(wù)流程入手，對(duì)成本標(biāo)準(zhǔn)、成本控制作出細(xì)致規(guī)定，以此消除成本管理的規(guī)則漏洞，使成本管理做到有的放矢。另一方面，要加強(qiáng)對(duì)成本理念的內(nèi)部宣導(dǎo)，使醫(yī)院各層級(jí)對(duì)節(jié)約成本形成統(tǒng)一共識(shí)。例如：將節(jié)約融入組織文化，潛移默化地影響員工，使其正確理解成本節(jié)約的重要性，把“崇尚節(jié)約、杜絕浪費(fèi)”當(dāng)做行為標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)配合成本管理的要求。例如，通過醫(yī)院公告欄、微信公眾號(hào)，宣導(dǎo)節(jié)約理念，宣傳成本節(jié)約優(yōu)秀員工。(五)落實(shí)成本績(jī)效評(píng)價(jià)通過成本績(jī)效管理，可找出成本超標(biāo)的原因，找到成本優(yōu)化的方向，全面提升成本控制力，促進(jìn)相關(guān)政策的執(zhí)行與落實(shí)。因此，公立醫(yī)院要擴(kuò)大績(jī)效管理的覆蓋范圍，對(duì)成本管理效果作出客觀評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)成本管理制度是否科學(xué)、成本定額是否合理、成本控制方法是否有效，使成本管理能夠形成閉環(huán)，從而構(gòu)建一種全面成本管理模式。為確保成本績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性、合理性、準(zhǔn)確性，醫(yī)院要準(zhǔn)確計(jì)算成本要素在總成本中的占比，找出盈虧平衡點(diǎn)，建立量化、細(xì)化的成本績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。例如，應(yīng)用“平衡計(jì)分卡”，從財(cái)務(wù)層面、患者層面、內(nèi)部流程層面、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)層面，對(duì)醫(yī)院費(fèi)用支出作出評(píng)價(jià)，每高或低1%進(jìn)行加分減分，最后根據(jù)得分情況，按優(yōu)秀、良好、合格、不合格的方式分級(jí)。如果某個(gè)科室評(píng)價(jià)不合格，則要采取處罰