房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室早的鑒別

房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室早的鑒別令狐采學(xué)我國房顫的病因常見于風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓，另首先為冠心病、肺源性心臟病、甲亢等，部分病人的因素不明，屬特發(fā)性。房顫對病人的危害涉及下列3個方面：（1）給病人帶來不適：不管是持續(xù)性或永久性房顫，還是陣發(fā)性房顫，由于房顫發(fā)作時室律絕對不規(guī)則，體現(xiàn)為乏力、心悸、胸悶或頭暈等。（2）誘發(fā)或加重心功效不全：房顫時心房的泵血功效削弱或消失，使心室充盈血量減少約20％，減少心排出量，可出現(xiàn)心功效減退或使原有的心衰癥狀加重。（3）潛在的血栓形成和栓塞危險：特別是腦動脈、腸系膜動脈、腎動脈等栓塞。在動態(tài)心動圖監(jiān)測過程中，快室率房顫常伴有寬QRS波出現(xiàn)，這種寬QRS波最多見的是室內(nèi)差別性傳導(dǎo)（差傳）和室性早搏（室早）。在某些狀況下（如服用洋地黃時），對的鑒別房顫伴差傳與房顫伴室早顯得十分重要。如在洋地黃使用過程中房顫病人出現(xiàn)頻發(fā)室早或室早二聯(lián)律，應(yīng)高度警惕洋地黃過量或中毒，此時應(yīng)監(jiān)測洋地黃血藥濃度，同時停用洋地黃制劑，以免引發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。如快室率房顫伴室內(nèi)差別性傳導(dǎo)，則應(yīng)注意洋地黃用量局限性。1、房顫伴差傳的特點1.1房顫伴差傳的發(fā)生機制室內(nèi)差傳即不完全性室內(nèi)干擾，又稱室內(nèi)迷路傳導(dǎo)。當(dāng)室上性激動達(dá)成心室時，若一束支或分支（常為右束支、左前分支）正處在前次激動的相對不應(yīng)期，則此激動重要循另一束支及（或）分支下傳，造成室內(nèi)傳導(dǎo)異常。室內(nèi)差傳屬于生理性室內(nèi)傳導(dǎo)變化，造成心室除極次序變化，心電圖顯示QRS波異于正常。室內(nèi)差傳多與心率加緊有關(guān)，屬于生理性室內(nèi)3度傳導(dǎo)阻滯，除見于房顫外，尚可見于房早、陣發(fā)性房速、交界性早搏和交界性心動過速中，也可見于不完全房室脫節(jié)的心室奪獲和并行心律中。房顫伴室內(nèi)差傳易發(fā)生于心功效不全、甲亢、貧血、發(fā)熱和體力活動等狀況。房顫的RR間期長短很不規(guī)則，傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期隨之變化。較長的RR間期后，相對不應(yīng)期略有延長，若接著而來的RR間期較短，則QRS波群便會落在相對不應(yīng)期，極易發(fā)生室內(nèi)差傳。因此，長RR間期后較早出現(xiàn)的QRS波應(yīng)考慮是室內(nèi)差傳所致的寬QRS波群，QRS波前半部分的形態(tài)與基本波群相似。房顫的異位激動在前向傳導(dǎo)中碰到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性不應(yīng)期，而只能以較慢的速度下傳至心室，或從已脫離不應(yīng)期的其它部分傳至心室，這樣，心室除極和復(fù)極就和日常不同了。房顫伴差傳以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見（圖1），占室內(nèi)差傳的70％，且常伴有左前分支阻滯圖形，單純右束支阻滯型約占室內(nèi)差傳的30％。圖1房顫伴室內(nèi)差傳（右束支傳導(dǎo)阻滯型）快室率房顫伴持續(xù)的室內(nèi)差傳稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間互差超出40~60ms時，下傳激動可經(jīng)傳導(dǎo)較快的一側(cè)束支穿過室間隔隱匿性逆?zhèn)鞯綄?cè)束支使其除極，由此引發(fā)的對應(yīng)心電圖變化，即為蟬聯(lián)現(xiàn)象。圖2房顫伴室內(nèi)差傳（蟬聯(lián)現(xiàn)象）1.2房顫時室內(nèi)差傳產(chǎn)生的條件涉及：1.2.1激動發(fā)生得越早（聯(lián)律間距越短），室內(nèi)差傳的可能性越大，差傳的程度也越重。房顫的室率越快，室內(nèi)差傳則越容易發(fā)生。激動發(fā)生提早得少或房顫室率不太快時出現(xiàn)的差傳，其形態(tài)僅有輕微變化，不能辯別是哪一分支阻滯；隨著提前途度或室率的增加，可對應(yīng)出現(xiàn)不完全性右束支阻滯型、完全性右束支阻滯或伴左前分支阻滯。普通認(rèn)為，聯(lián)律間距不大于基礎(chǔ)周期的50％時易出現(xiàn)室內(nèi)差傳。1.2.2房顫時一種長周期后出現(xiàn)的激動，將有一種較長的不應(yīng)期，其后的激動易發(fā)生室內(nèi)差傳。1.2.3房顫的聯(lián)律間距縮短到一定程度時，室內(nèi)差傳也會消失，此因房室結(jié)的傳導(dǎo)速度減慢可使室內(nèi)差傳不易發(fā)生。1.3房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點：（1）常體現(xiàn)為房顫長間期后出現(xiàn)的提早（短間期后）的畸形QRS波；（2）70％的室內(nèi)差別傳導(dǎo)在V1中呈3相波的右束支阻滯；（3）右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本（竇性）心搏相似；（4）房顫伴差傳后常無長間歇；（5）室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時，特別在未使用洋地黃前；（6）若房顫的基本QRS波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時QRS波更加寬敞畸形。2、房顫伴室早的特點2.1房顫伴室早的發(fā)生機制無論是緩慢性房顫，還是快速率房顫，均可伴發(fā)室早（圖3）或室速（圖4）。房顫病人在使用洋地黃的過程中，若藥品過量，也可出現(xiàn)室早，特別是室早二聯(lián)律。洋地黃毒性反映所致的室早往往是由于部分心肌自律性增強所致。房顫伴室早除發(fā)生于洋地黃中毒，尚可見于心肌勞損（如高血壓性心臟病等）、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）、心肌炎、心肌病等狀況。上述心肌受損和病變引發(fā)心室肌自律性增高、折返激動和/或觸發(fā)活動時，即可促發(fā)室早。圖3快速率房顫伴發(fā)室早圖4快速率房顫伴發(fā)室速2.2房顫伴室早的心電圖特點（1）聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS波；（2）房顫伴室早的起始向量常與基本（竇性）心搏不同；（3）室早后常有較長的類代償間歇；（4）QRS波間期常不不大于0.14~0.16s；（5）QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相似；（6）常在房顫心室率緩慢時出現(xiàn)；（7）QRS波形態(tài)有下列特性：額面對量位于右上方；V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者R波不不大于R‘；V1與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似；V1V6均以負(fù)向波為主；V1和I導(dǎo)聯(lián)為QS型；QS波在V4導(dǎo)聯(lián)最深；畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。3、房顫時室早與差傳的鑒別診療鑒別房顫時，畸形QRS波是室內(nèi)差傳還是室早有時較為困難，重要理由涉及：（1）少數(shù)含有“二聯(lián)律法則”的室早也總在長間期后發(fā)生；（2）少部分室早聯(lián)律不等，可無規(guī)律地出現(xiàn)；（3）6％的室早在V1導(dǎo)聯(lián)中呈3相波的右束支阻滯；（4）差傳呈左束支阻滯型時難與室早相區(qū)別；（5）室早呈類插入型時與差傳的區(qū)別較難；房顫病人在使用洋地黃的過程出現(xiàn)室早二聯(lián)律，應(yīng)考慮洋地黃過量或中毒；若出現(xiàn)室內(nèi)差傳，闡明房顫的室率過快，洋地黃用量尚局限性，應(yīng)增加劑量以減慢心室率，因此在慢性房顫中擬定寬QRS波的性質(zhì)有重要的意義。房顫時差傳和室早的鑒別（見表1）。動態(tài)心電圖因統(tǒng)計時間長，能觀察發(fā)生畸形QRS波前后的狀況、心率快慢影響以及重復(fù)出現(xiàn)的規(guī)律等，故較常規(guī)心電圖易于鑒別房顫伴室早與室內(nèi)差傳。AF伴差傳AF伴室早基礎(chǔ)病多見于AF伴心功不全、貧血、甲亢多見于高心病、心肌梗死、心肌病出現(xiàn)狀況多在AF室率快時出現(xiàn)多在AF室率慢時出現(xiàn)RR間距多出現(xiàn)在長RR間距后，呈長短RR現(xiàn)象常出現(xiàn)在短RR間期后，但AF伴室早二聯(lián)律時，出現(xiàn)差傳時的長短RR現(xiàn)象畸形QRS波RR聯(lián)律間距QRS波多為典型的右束支傳導(dǎo)阻滯型；起始向量常與竇性相似；多為3向波，如rSr、rSR型；畸形的QRS波形態(tài)可不同；RR聯(lián)律間距不固定QRS波多不典型；起始向量常與竇性不同；多為單、兩向波，如qr、qR、QR、R、RS型；畸形的QRS波形態(tài)多相似；RR聯(lián)律間距固定，常呈二、三聯(lián)律，少數(shù)聯(lián)律不固定；V1V6均以負(fù)向波為主代償間歇差傳后常無長代償間歇室早后常有長代償間歇臨床意義洋地黃局限性洋地黃過量室內(nèi)差傳和室性早搏的診療并不總是互相排斥的，兩者可同時存在。房顫伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象需與連發(fā)的室早或室速相鑒別，這不僅與診療有關(guān)，還影響著治療和對預(yù)后的評定。室早或室速的圖形在V1導(dǎo)聯(lián)94％以上呈單相（R）或雙相（qR、RS或QR），在V6導(dǎo)聯(lián)上85％有深S波。另外，室早或室速后有類代償間期，有室性融合波等特點。房顫伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時，持續(xù)性功效阻滯的束支85％為右束支，這與右束支不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期較長有關(guān)，也與正常狀況下右心室內(nèi)膜開始激動的時間比左心室內(nèi)膜晚5~10ms的生理現(xiàn)象有關(guān)。右束支功效性阻滯時，在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群70％顯示三相波（rsR`、Rsr），僅30％QRS波群為單相或雙相波，初始向量與激動正常下傳時QRS波相似。而連發(fā)的室早、室速的QRS波群的初始向量96％與房室結(jié)正常下傳的QRS波群起始向量不同。室性異位心搏和室內(nèi)差別傳導(dǎo)的常見心電圖見圖5。除心電圖鑒別外，有時還需結(jié)合臨床，房顫伴心衰的病人，洋地黃過量時易出現(xiàn)連發(fā)室早或室速，洋地黃局限性時易發(fā)生室內(nèi)差傳或蟬聯(lián)現(xiàn)象等。圖5室性異位心搏和室內(nèi)差別傳導(dǎo)