頜面外科手術(shù)麻醉教學(xué)

口腔頜面外科手術(shù)的麻醉友情醫(yī)院麻醉科：吾任巴薩爾第一節(jié)麻醉特點(diǎn)一、病情特點(diǎn)（一）小兒1.先天性畸形有關(guān)資料表明，我國(guó)新生兒先天性畸形的發(fā)生率較以前有明顯上升，上世紀(jì)80年代唇腭裂的發(fā)生率約為1.82‰，居各類先天性疾病的第4位.這類畸形大都需要行口腔頜面外科進(jìn)行手術(shù)糾正。先天性畸形小兒往往合并多處畸形，重要臟器也可能存在異常，使其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力大大減少。2.低齡及多期手術(shù)對(duì)許多先天性顱頜面畸形現(xiàn)主張?jiān)?~2歲以內(nèi)的低齡階段實(shí)施早期手術(shù)。這類手術(shù)經(jīng)常十分復(fù)雜，需要分階段施行多期手術(shù)才干獲得滿意效果。麻醉醫(yī)師必須熟悉不同時(shí)期小兒的生理解剖特點(diǎn)，選用適宜的麻醉辦法和檢測(cè)手段，才干確保麻醉和手術(shù)的安全。3.上呼吸道梗阻明顯的顱頜面畸形或比例不協(xié)調(diào)與上呼吸道梗阻的發(fā)生有親密的關(guān)系。對(duì)有顱頜面綜合征的小兒，需要做好解決困難氣道的準(zhǔn)備。（二）老年人1.耐受手術(shù)麻醉的能力減少老年人全身各器官的生理功效發(fā)生退行性變化，常伴有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水電解質(zhì)絮亂和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)科并存癥，體內(nèi)藥品的生物轉(zhuǎn)化和排泄能力也減少，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力明顯減少。2.惡性腫瘤多見隨著人口老齡化的出現(xiàn)，口腔惡性腫瘤的發(fā)病年紀(jì)有明顯老齡化趨勢(shì)。惡性腫瘤往往會(huì)產(chǎn)生困難氣道，需要在麻醉前認(rèn)真評(píng)定。（三）青壯年人口腔頜面外科中，青壯年多因創(chuàng)傷、炎癥以及兩者所造成的獲得性畸形而實(shí)施手術(shù)，其突出問題往往是困難氣道。青壯年人群中因患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征而接受手術(shù)治療的病人數(shù)量也日益增多，并存多個(gè)全身疾病和氣道管理困難使其成為臨床麻醉中受到高度重視的手術(shù)種類之一。二、手術(shù)影響和規(guī)定（一）手術(shù)部位口腔頜面外科手術(shù)由于在頭面部進(jìn)行操作，術(shù)中異物、分泌物和血液有誤入氣道的危險(xiǎn)；患者頭部位置多變，麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)距離操作，氣道管理時(shí)有困難；術(shù)后因手術(shù)區(qū)組織腫脹、血液或分泌物堵塞以及敷料包扎等因素影響，易在拔管后發(fā)憤怒道梗阻。頜面和頸部神經(jīng)豐富，手術(shù)操作容易誘發(fā)不良神經(jīng)反射。涉及顱腦的手術(shù)操作如果腦組織受到牽拉，需注意避免顱內(nèi)壓增高和腦水腫。（二）手術(shù)失血口腔頜面部血運(yùn)豐富，止血困難，加上麻醉藥品的擴(kuò)血管作用，?？稍斐墒中g(shù)部位失血量增多，應(yīng)注意加強(qiáng)循環(huán)檢測(cè)和管理。（三）顯微手術(shù)口腔頜面外科手術(shù)常會(huì)用到顯微技術(shù)，如腫瘤或外傷引發(fā)的大型缺損采用前輩皮瓣、（肋骨）胸大肌皮瓣、（肋骨）背闊肌皮瓣、骨骼肌皮瓣等進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。另外，頜面部神經(jīng)吻合、移植也需應(yīng)用顯微技術(shù)。顯微外科手術(shù)含有一定的特殊性，其技術(shù)條件規(guī)定高、操作精細(xì)復(fù)雜，手術(shù)過程中必須使患者保持適宜體位并嚴(yán)格制動(dòng)以利長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的實(shí)施。為使吻合后小血管暢通，還應(yīng)保持充足的循環(huán)血容量并根據(jù)狀況予以擴(kuò)血管和抗凝解決。術(shù)后應(yīng)盡量局部制動(dòng)，避免血管受壓形成血栓、壓迫靜脈造成回流受阻等。另外，維持正常的體溫對(duì)防止吻合小血管痙攣、提高游離組織的成活率也十分重要。（四）手術(shù)對(duì)麻醉的規(guī)定口腔頜面外科手術(shù)規(guī)定麻醉平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，但對(duì)肌肉松弛的規(guī)定不高。三、綜合序列治療現(xiàn)在，口腔頜面部腫瘤治療趨向于采用綜合治療的辦法，即多學(xué)科或多個(gè)方式的治療。根據(jù)綜合治療的原則，許多腫瘤患者會(huì)術(shù)前接受化療和放療，為手術(shù)根治發(fā)明條件。但無論化療還是放療，都有克制機(jī)體造血功效、減少機(jī)體免疫和影響胃腸、肝臟功效等不良反映，并可削弱機(jī)體調(diào)節(jié)生理功效和藥品代謝的能力。另外，術(shù)前放療還可引發(fā)口咽部組織僵硬、固定，給麻醉誘導(dǎo)后氣管插管帶來很大困難。先天性顱頜面畸形的整復(fù)手術(shù)較為復(fù)雜，僅靠一次手術(shù)不可能達(dá)成完全整復(fù)的規(guī)定?，F(xiàn)大多主張采用序列治療的辦法，即分年紀(jì)段實(shí)施多期手術(shù)，以獲得滿意的效果。這項(xiàng)復(fù)雜的工程需要由多學(xué)科醫(yī)師構(gòu)成的治療小組來完畢。麻醉醫(yī)師的任務(wù)是負(fù)責(zé)小兒各階段整復(fù)手術(shù)的順利進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)樹立整體或全局觀念，熟悉小兒各階段的手術(shù)麻醉病史，這對(duì)于完畢整個(gè)序列治療將有很大協(xié)助。第二節(jié)麻醉前評(píng)定一、基本內(nèi)容（一）病史和體格檢查首先應(yīng)進(jìn)行全方面的病史采集和體格檢查。常規(guī)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查涉及：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化、尿常規(guī)、凝血功效、肝功效、胸部X線、心電圖等。（二）氣道評(píng)定全方面的氣道評(píng)定對(duì)口腔頜面部手術(shù)患者來說必不可少。氣道梗阻的體現(xiàn)多個(gè)多樣，如張口呼吸、頸部前傾呈嗅花位、吸氣性喘鳴、呼吸困難、肋間隙及胸骨上窩吸氣性凹陷、喉頭拖曳、咽痛、聲音變化等。根據(jù)患者聲音變化特點(diǎn)還能夠預(yù)計(jì)病變部位，如聲音似口中含著熱山芋，多提示病變位于聲門上；如聲嘶則提示病變累及聲帶。有時(shí)患者氣道部分梗阻卻無明顯癥狀，可借助CT等影像學(xué)檢查來理解梗阻的具體狀況（三）頭面部其它狀況麻醉前評(píng)定要注意頸部和下頜的活動(dòng)度，有無義齒以及牙齒與否松動(dòng)等。如需經(jīng)鼻插管，還應(yīng)注意鼻孔及鼻腔的狀況。（四）麻醉前用藥麻醉前用藥重要涉及麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥、抗膽堿能藥等，多在麻醉誘導(dǎo)前1~2小時(shí)經(jīng)肌內(nèi)注射予以。普通，1歲以內(nèi)的小兒在麻醉前無需使用鎮(zhèn)靜藥品，1歲以上的小兒則可酌情予以。疑有氣道困難或已有明顯氣道梗阻的患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥品。對(duì)于高齡、氣道受損、伴發(fā)嚴(yán)重疾病、休克或顱內(nèi)壓增高的患者，為安全起見不適宜使用麻醉前用藥。對(duì)于口腔頜面部手術(shù)患者，圍手術(shù)期常使用地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍等皮質(zhì)類固醇藥品以減輕術(shù)后氣道以及周邊軟組織水腫。普通自手術(shù)前晚或手術(shù)當(dāng)天開始給藥，維持到術(shù)后早期。所用劑量尚無擬定原則。二、特殊狀況的麻醉前評(píng)定（一）先天性畸形以口腔頜面部最常見的先天性唇腭裂為例，其先天性心臟病的發(fā)生率高達(dá)3％～7％，并以單純的房間隔和室間隔缺損為常見。唇腭裂畸形還和近150種綜合征有關(guān)，往往在系統(tǒng)回想中有多個(gè)發(fā)現(xiàn)。其中，以顱頜面畸形綜合征較為多見。而伴先天性畸形綜合征的小兒在全身多處均可發(fā)現(xiàn)畸形，例如，Apert綜合征有突眼、眶距增寬、腭裂以及心、腦、腎等畸形；Patau綜合征有腦水腫、唇腭裂，小頜、多指等畸形。對(duì)有顱頜面綜合征的小兒，需警惕其有發(fā)生圍術(shù)期氣道管理困難的潛在危險(xiǎn)。由于明顯的顱面畸形或比例不協(xié)調(diào)常與發(fā)生上呼吸道梗阻有親密關(guān)系。諸如，Pierre-Robin綜合征中小頜和舌塌陷、Crouzon綜合征中上頜骨后縮和鼻后孔閉鎖、Down氏綜合征中大舌畸形、Treacher—tollins綜合征中小頜畸形和軟骨發(fā)育不全致鼻后孔狹窄等均是引發(fā)上呼吸道梗阻的重要病因。（二）惡性腫瘤口腔惡性腫瘤的發(fā)病年紀(jì)都有明顯老齡化的趨勢(shì)。因年紀(jì)增加，老年人全身各器官的生理功效發(fā)生退行性變化，多已存在動(dòng)脈硬化、心臟和外周血管病變以及慢性阻塞性肺病等合并癥，對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力明顯減少。但隨當(dāng)代社會(huì)進(jìn)步和外科治療水平的發(fā)展，老年病人對(duì)術(shù)后生存時(shí)間與生存質(zhì)量的規(guī)定卻較前有明顯提高。許多老年腫瘤病人不僅需要實(shí)施腫瘤根治性手術(shù)，并且有必要使腫瘤徹底根治后大面積組織缺損和功效障礙得到一定程度的修復(fù)。這些都將增大老年病人圍術(shù)期麻醉解決的難度。舌體、舌根、口底、軟腭、會(huì)厭和頜面部等處腫瘤的占位、組織浸潤(rùn)和粘連固定，可造成氣道部分阻塞、通氣面罩漏氣，喉鏡放置困難、聲門暴露不佳、視線被阻擋等。當(dāng)腫瘤侵犯顥下頜關(guān)節(jié)、翼腭窩、咬肌、顳肌時(shí)，可引發(fā)張口困難。當(dāng)腫瘤破壞骨組織時(shí)，可造成牙齒松動(dòng)或病理性頜骨骨折。部分已接受過手術(shù)治療的腫瘤復(fù)發(fā)病人，前次手術(shù)后可遺留口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及疤痕粘連攣縮等畸形變化。多次接受放射照光治療的病人，還會(huì)出現(xiàn)咽喉組織廣泛粘連固定等。在老年口腔頜面腫瘤病人中，對(duì)于氣道困難所帶來的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)師尤須予以高度重視。（三）創(chuàng)傷隨著當(dāng)代交通的飛速發(fā)展，因交通事故造成口腔頜面部損傷的病例正日益增多?？谇活M面部處在消化道和呼吸道的入口端，鄰近顱腦和頸部，解剖位置的特殊性使這一部位損傷的麻醉解決有別于其它部位。頜骨骨折后組織移位致軟腭下垂或舌后墜、口咽腔及頸部軟組織腫脹或血腫形成、咽喉處血液或分泌物阻塞、破碎組織阻擋等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不快速清理氣道，有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。頜骨骨折或軟組織損傷后還可影響病人的張口及提頦功效，給麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣及氣管插管操作帶來困難。頜面損傷較易并發(fā)頸椎和顱腦損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在頜面損傷病人中，10％伴有頸椎損傷；而在頸椎損傷的病人中，18％伴有頜面損傷。額骨和上面部損傷與頸椎過伸性損傷之間有一定的關(guān)聯(lián)。X攝片易漏診的部位多發(fā)生在C1～C2和C7～C8的位置上。頜面損傷特別是上頜骨或面中1／3部損傷時(shí)易并發(fā)顱腦損傷，涉及顱底骨折、顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷等。有明顯顱腦損傷的病人會(huì)出現(xiàn)昏迷，使救治工作和麻醉解決更為復(fù)雜和困難。另外，尚須引發(fā)注意的是，口腔頜面部血運(yùn)豐富，損傷后易有較多失血，若伴大面積、嚴(yán)重?fù)p傷或有復(fù)合外傷時(shí)，可因急性大量失血造成低血容量性休克，甚至危及生命。（四）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapneasyndrome，OSAS)是以睡眠時(shí)出現(xiàn)上呼吸道塌陷、阻塞而引發(fā)嚴(yán)重打鼾甚至呼吸暫停(中斷10秒以上)為特性的征候群。嚴(yán)重打鼾會(huì)影響睡眠、增加呼吸肌作功，并誘發(fā)呼吸暫停，造成慢性缺氧、二氧化碳蓄積，最后造成心肺疾患的發(fā)生。引發(fā)OSAS的病因較為復(fù)雜，其中，上呼吸道狹窄是最重要的病因。有些病人可因口底或舌根腫瘤侵犯、下頜骨退縮、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等而引發(fā)OSAS。尚有些病人可因肥胖造成咽周邊脂肪沉積增加而引發(fā)OSAS，據(jù)統(tǒng)計(jì)，OSAS病人中約有70％是肥胖病人。但臨床發(fā)現(xiàn)，更多的OSAS病人并未見明顯的病理損害，僅體現(xiàn)為正常人群中的顱面比例不協(xié)調(diào)。口腔頜面外科中，常有OSAS病人為解除上呼吸道阻塞而施行手術(shù)。而對(duì)于這類病人的氣道高危性和可能伴有的復(fù)雜病癥，麻醉醫(yī)師應(yīng)有充足的認(rèn)識(shí)。（五）局部和全身疾病全身性疾病可有較突出的口腔頜面部體現(xiàn)。口腔頜面外科病人中，?？赡馨橛袧撛诘娜硇约不嫉牟∫?。例如，愛滋病病人中約有34％～35％患Kaposi肉瘤，而77％的Kaposi肉瘤發(fā)生于上腭部，病人普通并不出現(xiàn)其它的臨床癥狀；Burkitt淋巴瘤在愛滋病病人中發(fā)病率也較高，好發(fā)于上頜或下頜部，常是愛滋病的首發(fā)癥狀之一。又如，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在口腔頜面部常體現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)疾患，部分關(guān)節(jié)強(qiáng)直病人甚至需施行關(guān)節(jié)成形術(shù)，小兒還會(huì)因影響下頜骨發(fā)育而造成下頜畸形：甲狀旁腺功效亢進(jìn)可引發(fā)機(jī)體骨骼廣泛脫鈣，頜骨囊性樣變化是該病的早期癥狀之一，可造成下頜骨骨折的發(fā)生，等等。由此可見，麻醉醫(yī)師必須要建立起一種全身的整體概念，全方面考慮其局部病灶與全身性疾病之間的有關(guān)性，必要時(shí)對(duì)部分病人作進(jìn)一步檢查以排除可疑疾病。第三節(jié)麻醉選擇與管理一、麻醉選擇局部麻醉和部位阻滯麻醉對(duì)生理干擾小，易于管理，在口腔頜面外科和整形外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。局部麻醉合用于部位淺表、范疇小的手術(shù)。部位阻滯麻醉重要涉及神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉。神經(jīng)阻滯麻醉規(guī)定操作者能純熟掌握支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)叢和神經(jīng)干的分布、走向和阻滯辦法，缺點(diǎn)是手術(shù)區(qū)痛覺阻滯不易完善。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉藥品和技術(shù)日益更新，監(jiān)測(cè)手段不停提高，越來越多的病人更樂旨在安全、舒適的全麻下接受手術(shù)。全麻的優(yōu)點(diǎn)在于能完全阻斷機(jī)體對(duì)麻醉和手術(shù)操作刺激的反映，消除疼痛與不良神經(jīng)反射：可實(shí)施氣管插管以確保氣道暢通，便于口腔內(nèi)及頭面部手術(shù)操作的安全進(jìn)行；有助于施行范疇大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多及多個(gè)部位的手術(shù)；可較好地控制麻醉手術(shù)中機(jī)體的生理變化；可根據(jù)手術(shù)需要復(fù)合應(yīng)用特殊技術(shù)如低溫、控制性降壓和機(jī)械通氣等；能完全解除病人的焦慮感，并達(dá)成良好的順行性遺忘效果。二、呼吸和循環(huán)管理在口腔頜面外科和整形外科中，蘇醒插管和經(jīng)鼻插管含有特殊的應(yīng)用價(jià)值。全部預(yù)計(jì)有氣道困難和病情危重者，原則上均應(yīng)考慮采用蘇醒插管。由于手術(shù)操作多在頭面部進(jìn)行，經(jīng)鼻插管較經(jīng)口插管固定性好，故應(yīng)用廣泛。完畢麻醉誘導(dǎo)、氣管插管后，可施行機(jī)械通氣，長(zhǎng)時(shí)間、大手術(shù)還應(yīng)定時(shí)作血?dú)夥治?，以避免缺氧、二氧化碳蓄積和酸堿平衡失調(diào)。術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無導(dǎo)管扭曲、折疊、滑脫及接口脫落等異常狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)解決。術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征，親密注意拔管后有無呼吸道梗阻、嘔吐誤吸、通氣局限性等狀況。對(duì)于有可能影響病人維持術(shù)后氣道暢通的手術(shù)，可在術(shù)前或術(shù)畢時(shí)施行防止性的氣管切開術(shù)，如大范疇聯(lián)合切除術(shù)、雙側(cè)頸部手術(shù)、經(jīng)口、咽、喉部手術(shù)及下頜骨切除術(shù)等。外傷病人在出現(xiàn)下列狀況時(shí)也應(yīng)選擇在術(shù)前做氣管切開術(shù)：口、鼻、咽部有活動(dòng)性出血；咽喉部軟組織腫脹或破碎軟組織、骨片阻擋而妨礙顯露聲門；出現(xiàn)上呼吸道梗阻無法維持通氣；合并嚴(yán)重頸椎損傷出現(xiàn)截癱者需長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持：合并嚴(yán)重顱腦損傷(出現(xiàn)昏迷或強(qiáng)直痙攣)和伴有肺部損傷者作頜間結(jié)扎固定術(shù)后須較長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管：全方面部骨折(上、下頜骨和鼻骨復(fù)合骨折)者在手術(shù)復(fù)位過程中需多次變化氣管導(dǎo)管徑路。對(duì)于歷時(shí)較長(zhǎng)的復(fù)雜手術(shù)，加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)尤為重要。無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有簡(jiǎn)便易行、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，常被應(yīng)用于臨床。但遇有大手術(shù)和危重病人時(shí)，則應(yīng)在無創(chuàng)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，涉及直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和心排出量等。這些指標(biāo)有助于及時(shí)三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制顱頜面腫瘤根治、嚴(yán)重畸形整復(fù)等手術(shù)常涉及顱腦，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓應(yīng)是常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。根據(jù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)成果，可作及時(shí)調(diào)節(jié)，將顱內(nèi)壓控制在一種安全范疇內(nèi)。對(duì)于可能有顱內(nèi)壓增高傾向的病人，應(yīng)注意極力保持麻醉平穩(wěn)、避免術(shù)后躁動(dòng)不安。臨床上，常采用的降顱內(nèi)壓方法有：①施行過分通氣；②輸注