耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)

咽科學(xué)咽的解剖與生理咽是呼吸道和消化道上端的共同通道，上起顱底,下至第6頸椎,全長12cm.一、咽的分部：鼻咽部：口咽部：喉咽部：

1鼻咽部：顱底至軟腭游離緣平面之間的部位。頂部豐富的淋巴組織,稱腺樣體，又稱咽扁桃體，左右兩側(cè)有咽鼓管咽口、咽隱窩。咽隱窩是鼻咽癌的好發(fā)部位2口咽：

軟腭游離緣至?xí)捝暇壠矫嬷g。咽峽是環(huán)形狹窄部位，兩側(cè)舌腭弓、咽腭弓.兩弓之間有腭扁桃體（扁桃體隱窩、病灶），下方為舌和口底部,舌后1/3即舌根。3喉咽：

會(huì)厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣之間。會(huì)厭、杓會(huì)厭襞和杓狀軟骨圍成喉口。喉口兩側(cè)的隱窩為梨狀窩。兩側(cè)梨狀窩之間,環(huán)狀軟骨后方稱環(huán)后隙，其下方即為食道入口。咽壁從內(nèi)至外有4層粘膜層：大量的淋巴組織，構(gòu)成咽淋巴環(huán)纖維層：咽縫肌層：咽縮肌組、咽提肌組、腭肌組外膜層：又稱筋膜層咽壁的構(gòu)造

咽筋膜間隙：咽筋膜與鄰近筋膜之間的間隙.1、咽后間隙：上至顱底，下至上縱膈。相當(dāng)于第1.2胸椎,分左右兩部分,其中有淋巴組織,扁桃體、鼻、鼻竇及咽的淋巴都匯入其中。感染，形成咽后膿腫。3個(gè)月~3歲嬰幼兒最為多見。2.咽旁間隙：上界為顱底，下達(dá)舌骨大角處。左右各一，分為前隙和后隙兩部分。內(nèi)有大血管、神經(jīng)穿過，頸深淋巴結(jié)上群。

咽的淋巴組織：咽黏膜下淋巴組織豐富,淋巴團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱咽淋巴環(huán)。內(nèi)環(huán)：腺樣體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡、腭、舌扁桃體。外環(huán)：內(nèi)環(huán)淋巴流向頸淋巴結(jié),其又互相聯(lián)系交通。腺樣體：似半個(gè)剝皮橘子，有隱窩、咽囊，6、7歲最顯著，10歲以后逐漸退化。腭扁桃體：最大的咽淋巴組織，6、7歲增生，中年以后逐漸萎縮⑴結(jié)構(gòu)：6~20個(gè)深淺不一的隱窩，淋巴組織構(gòu)成，濾泡中有生發(fā)中心⑵扁桃體血管：十分豐富，動(dòng)脈有5支⑶神經(jīng)咽的淋巴組織呼吸功能言語形成吞咽功能防御保護(hù)功能調(diào)節(jié)中耳氣壓功能扁桃體的免疫功能咽的生理學(xué)本病多見，病程長，癥狀頑固，較難治愈病因：⑴局部因素：急性反復(fù)發(fā)作、鼻病及呼吸道炎癥、煙酒過度、粉塵刺激等⑵全身因素：貧血、消化不良、免疫功能低下等病理：⑴單純性⑵肥厚性⑶萎縮性，干燥性慢性咽炎臨床表現(xiàn)：各種不適感覺，如異物感、干燥感等。粘稠分泌物附著。檢查診斷：特別注意排除鼻、咽、喉食管、頸部及全身的隱匿病變。治療：消除各種致病因素。慢性咽炎常發(fā)生于兒童及青年，春秋兩季最易發(fā)病病因：主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌。通常呈散發(fā)性，偶有暴發(fā)流行。病理：卡他性、化膿性（濾泡性、隱窩性）臨床表現(xiàn)：⑴全身癥狀：畏寒、發(fā)熱等。⑵局部癥狀：劇烈咽痛，扁桃體腫大急性扁桃體炎檢查：急性病容、咽充血、扁桃體腫大、膿點(diǎn)診斷及鑒別診斷并發(fā)癥：1、局部：扁桃體周膿腫、急性中耳炎、鼻竇炎2、全身：急性風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎、心肌炎及腎炎等治療：一般治療抗生素：主要治療方法局部治療和手術(shù)急性扁桃體炎多由急性反復(fù)發(fā)作，隱窩引流不暢病源菌以鏈球菌及葡萄球菌為主。自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)病理：⑴增生型⑵纖維型⑶隱窩型臨床表現(xiàn)：常有咽痛，口臭，小兒呼吸不暢，消化不良檢查：舌腭弓及扁桃體慢性充血、粘連、膿栓、頸淋巴結(jié)腫大慢性扁桃體炎診斷：根據(jù)病史、癥狀、體癥，病史為主要依據(jù)鑒別診斷：⑴生理性腫大⑵角化癥⑶腫瘤并發(fā)癥：容易形成病灶，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，被視為全身感染“病灶”之一。治療：非手術(shù)治療：藥物、局部、鍛煉手術(shù)治療：扁桃體切除慢性扁桃體炎腺樣體增生肥大且引起相應(yīng)癥狀多發(fā)生在3~5歲兒童，成人罕見。臨床表現(xiàn)：⑴局部癥狀：耳部：分泌性中耳炎鼻部：打鼾、OSAHS下呼吸道：并發(fā)氣管炎腺樣體面容腺樣體肥大⑵全身癥狀：慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀，營養(yǎng)發(fā)育不良、反應(yīng)遲鈍等檢查：“腺樣體面容”、鼻咽鏡、CT掃描治療：一般治療手術(shù)治療腺樣體肥大扁桃體周膿腫扁桃體周圍間隙的化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)：高熱，疼痛加劇，張口、吞咽困難檢查：舌腭弓、軟腭充血、腫脹，局部明顯隆起鑒別診斷：⑴咽旁膿腫⑵智齒冠周炎咽部膿腫扁桃體周膿腫并發(fā)癥：擴(kuò)散到咽旁隙；向下發(fā)生喉炎及喉水腫診斷和治療：膿腫形成前：足量抗生素、激素膿腫形成后：穿刺抽膿、切開排膿手術(shù)切除咽部膿腫咽后膿腫病因及病理：⑴急性型多見于兒童⑵慢性型冷膿腫臨床表現(xiàn)：起病急，咽下困難及呼吸不暢檢查：咽后壁膨隆，偏于一側(cè)，波動(dòng)感并發(fā)癥：窒息與肺部感染咽旁膿腫出血診斷治療：一經(jīng)確診，立即切開排膿支持療法，足量抗生素咽部膿腫咽旁膿腫病因：⑴鄰近組織炎癥⑵外傷異物⑶血流淋巴臨床表現(xiàn)：局部癥狀全身癥狀檢查：下頜下區(qū)腫脹，頸部Ｂ超、ＣＴ并發(fā)癥：向周圍擴(kuò)展頸動(dòng)脈鞘感染治療：１、感染初期，消炎為主；⑵膿腫形成期，切開排膿。咽部膿腫運(yùn)動(dòng)性障礙軟腭癱瘓咽縮肌癱瘓咽肌痙攣咽的神經(jīng)性疾病和感覺異常感覺性障礙感覺減退或缺失舌咽神經(jīng)痛咽的神經(jīng)性疾病和感覺異常咽異感癥病因：１咽部疾?。侧徑鞴偌膊。尺h(yuǎn)處器官疾病４全身因素５精神因素和功能性疾病檢查診斷：咽部檢查全身檢查治療：病因治療心理治療對(duì)癥治療咽的神經(jīng)性疾病和感覺異常鼻咽最常見的良性腫瘤，發(fā)生于10~25歲的青年男性病因：原因不明病理：致密結(jié)蒂組織、彈性纖維和血管組成，極易出血、擴(kuò)張生長。臨床表現(xiàn)：出血：反復(fù)大出血、貧血鼻塞：一側(cè)、兩側(cè)其他：臨近器官的功能障礙和相應(yīng)癥狀鼻咽纖維血管瘤檢查：鼻鏡檢查、鼻咽鏡檢查、影像學(xué)檢查（CT、MRI、DSA)、禁忌活檢診斷治療：主要采用手術(shù)治療，不同的手術(shù)進(jìn)路1、鼻內(nèi)鏡2、硬腭進(jìn)路、顱頜聯(lián)合進(jìn)路等術(shù)前行DSA及血管栓塞和術(shù)中進(jìn)行控制性低血壓可減少術(shù)中出血鼻咽纖維血管瘤

口咽良性腫瘤扁桃體體惡性腫瘤喉咽良性腫瘤喉咽惡性腫瘤咽部其他腫瘤定義：睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥西方發(fā)病率約為2%~5%。可發(fā)生在任何年齡段，以中年肥胖男性發(fā)病率最高。OSAHS作為許多疾病的源頭疾病已得到共識(shí)，因此越來越受到重視。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥睡眠呼吸障礙基本概念1、呼吸暫停：睡眠過程中呼吸氣流消失≥10秒2、低通氣3、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI)4、睡眠低氧血癥：動(dòng)脈血氧飽和度低于90%的狀態(tài)5、微覺醒6、呼吸紊亂指數(shù)7、呼吸努力相關(guān)微覺醒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥病因：上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致氣道不同程度的狹窄1、鼻腔及鼻咽狹窄：鼻中隔偏曲、腺樣體肥大等；2、口咽腔狹窄：扁桃體肥大、咽側(cè)壁向中間位置塌陷；3、喉咽腔狹窄：4、上、下頜骨發(fā)育不良、畸形上氣道擴(kuò)張肌張力異常張力降低是OSAHS患者氣道反復(fù)塌陷阻塞的重要原因。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常某些全身因素及疾病，如肥胖、妊娠、糖尿病等阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥病理生理：1、低氧及二氧化碳滯留2、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂3、胸腔壓力改變阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥臨床表現(xiàn)：1、癥狀：（1）睡眠打鼾；（2）白天嗜睡；（3）記憶力減退；（4）晨起后口干、常有異物感，頭疼、血壓升高（5）性功能障礙、性格改變，兒童還有遺尿

2、體征：（1）一般征象：多少比較肥胖、顱面發(fā)育異常（2）上氣道征象：咽腔尤其是口咽腔狹窄、扁桃體肥大、舌根肥厚阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診斷：多導(dǎo)睡眠掃描儀PSG是實(shí)驗(yàn)室金標(biāo)準(zhǔn)1、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：腦電圖、口鼻氣流、血氧飽和度、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、眼電圖和下頜肌電圖、體位、脛前肌電OSAHS診斷依據(jù)癥狀：嗜睡、嚴(yán)重打鼾和反復(fù)呼吸暫?，F(xiàn)象體征：PSG檢查每夜7小時(shí)呼吸暫停及低通氣發(fā)作30次以上，AHI≥5次/h阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診斷影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常鑒別：中樞性、其他如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等2、定位診斷及相關(guān)檢查：（1）纖維鼻咽喉鏡輔以Muller檢查法（2）上氣道持續(xù)壓力測(cè)定（3）X線頭顱定位測(cè)量（4）上氣道CT、MRI阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥治療：個(gè)體化綜合治療方案1、一般治療：減肥、戒煙、戒酒、側(cè)臥睡眠2、內(nèi)科治療：（1）持續(xù)正壓